Frequente transmissie van Gonorroe bij mannen die seks hebben met mannen | Grain of sound
Het aantal seksueel overdraagbare infecties neemt snel toe bij mannen die seks hebben met mannen (MSM) (1). Gonorroe is met name een punt van zorg omdat de stijgende percentages de kans op resistentie tegen antimicrobiële geneesmiddelen zullen vergroten (2). In reactie hierop hebben de Centers for Disease Control and Prevention aanbevolen de prevalentie van gonorroe te verminderen als een belangrijke strategie om resistentie tegen antimicrobiële middelen tegen te gaan (2). Om de prevalentie terug te dringen moet echter worden begrepen waarom gonorroe zo vaak voorkomt bij MSM. Wij suggereren dat specifieke seksuele praktijken van MSM ertoe leiden dat zij een hoge prevalentie van asymptomatische infectie hebben op bepaalde anatomische plaatsen en dat deze infecties de primaire drivers van transmissie zijn (3).
In heteroseksuelen zijn de primaire plaatsen van gonorroe-infectie de urethra bij mannen en de baarmoederhals bij vrouwen (4). De meeste heteroseksuele mannen met een urethrale infectie worden symptomatisch en zoeken snel gezondheidszorg (na een paar dagen) (5). Ongeveer de helft van de vrouwen is asymptomatisch, en het duurt dus langer voordat zij gezondheidszorg zoeken dan mannen (5,6).
In MSM zijn 3 plaatsen vaak geïnfecteerd: farynx, rectum en urethra (7). In een kliniek in Seattle was het aandeel MSM met faryngeale gonorroe 6,5%, rectale gonorroe 9,7%, en urethrale gonorroe 5,5% (7). Bijna alle urethrale infecties waren symptomatisch (96%), maar de meeste faryngeale en rectale infecties waren asymptomatisch. De meeste faryngeale of rectale infecties (58%) waren niet geassocieerd met urethrale infectie (7).
Een bijkomende factor die de persistentie van gonorroe-geïnfecteerde sites bij MSM bevordert, is hun lagere tarief van partnermelding in vergelijking met heteroseksuelen (8). Dit gedrag creëert een scenario waarin mannen met faryngeale of rectale gonorroe vaak onbehandeld blijven, zelfs als ze een infectie overdragen op de urethra van een sekspartner. Deze langere duur van de besmettelijkheid vertaalt zich in een hoger reproductief percentage voor gonorroe bij MSM in vergelijking met heteroseksuelen, onafhankelijk van het aantal seksuele partners. Om de belangrijkste factoren voor de voortplantingsgraad van gonorroe bij MSM te bepalen, moet de transmissie tussen anatomische locaties worden gekarakteriseerd, waarvoor de locatiespecifieke seksuele praktijken van MSM moeten worden gekwantificeerd. Studies naar de meest recente seksuele handelingen bij MSM laten zien dat de meesten hebben gezoend (75%), wederzijdse masturbatie hebben bedreven (64%), of orale seks hebben gehad (77%) (9); oro-anale seks (25%) en penis-anale seks (35%) komen minder vaak voor (9). Bij heteroseksuelen daarentegen komt penile-vaginale seks voor in 95% van de meest recente seksuele handelingen; daarom zullen de meeste seksuele handelingen tussen heteroseksuelen waarbij overdracht van gonorroe optreedt, leiden tot symptomatische infecties die hen ertoe aanzetten behandeling te zoeken (9,10).
Een gedrag dat belangrijk kan zijn voor het overdragen van gonorroe dat niet goed is onderzocht, is zoenen (11). Over zoenen is in geen enkele nationale seksenquête gevraagd en slechts af en toe in klinische studies naar seksueel overdraagbare aandoeningen (9). We konden geen gepubliceerde studies vinden over zoenpartners waarbij geen seks voorkwam (de zogenaamde kissing-only partners), noch bij heteroseksuelen, noch bij MSM, naast de gegevens die we onlangs presenteerden (3). We ondervroegen 1.151 MSM die onze kliniek in 2016 bezochten en vonden een gemiddelde van 3,7 partners met alleen zoenen en een gemiddelde van 4,5 zoen- en sekspartners in de voorgaande 3 maanden (3) (Technische bijlage figuur 1). Partners die alleen zoenen kwamen veel vaker voor bij jongere MSM, die een aanzienlijk hoger risico lopen op gonorroe dan oudere MSM (3,12). De reden voor deze predominantie van gonorroe bij jonge MSM is momenteel onbekend, maar is consistent met en zou kunnen worden verklaard door zoenen als een belangrijke transmissieroute.
We bepaalden wat wij beschouwen als de geaccepteerde transmissieroutes voor gonorroe per anatomische locatie bij MSM (figuur, paneel A), hoewel men moet erkennen dat geen studies locatiespecifieke gonorroetransmissie tussen MSM-partners hebben gerapporteerd. Belangrijke leerboeken en gepubliceerde studies geven aan dat de penis de sleutel is tot gonorroe-overdracht tussen mannen (figuur, paneel A) (4). Studies suggereren dat urethrale infectie grotendeels wordt verworven door onbeschermde anale seks, met misschien een derde van de gevallen die worden verworven door het ontvangen van orale seks (tabel in technische bijlage).
Traditionele en voorgestelde transmissiemodellen voor gonorroe bij mannen die seks hebben met mannen (MSM). A) Algemeen aanvaarde transmissieroutes (pijlen) voor gonorroe tussen plaatsen bij MSM van een geïnfecteerde indexpatiënt naar een niet-geïnfecteerde seksuele partner. B) Aanvullende voorgestelde transmissieroutes (donkere pijlen) vergeleken met aanvaarde transmissieroutes (lichte pijlen). MSM, mannen die seks hebben met mannen.
Relatatief weinig onderzoek is gedaan naar de transmissie van gonorroe waarbij niet de penis betrokken is. Sommige observationele studies ondersteunen de mogelijke transmissie van gonorroe tussen de keelholte en het rectum, hoewel dit niet consequent als transmissieroute wordt beschreven in de belangrijkste leerboeken (4). Studies hebben aangetoond dat receptieve oro-anale seks is geassocieerd met rectale infectie, en oro-anale seks is geassocieerd met faryngeale gonorroe (Technische Bijlage Tabel).
We stellen nieuwe modellen van gonorroe-transmissie voor: keel-naar-de-keel-transmissie door zoenen en keel-naar-anus-transmissie (en vice versa) door oro-anale seks (Figuur, paneel B). Wij stellen voor dat transmissie naar de penis voorkomt, maar weinig bijdraagt aan de voortplantingsgraad omdat het daar maar kort aanwezig is in verhouding tot de andere anatomische plaatsen.
Helaas zijn er weinig studies over gonorroe-transmissie tussen de kelen van sekspartners om onze suggestie te ondersteunen of te weerleggen. We hebben echter case reports gevonden van transmissie door zoenen van >40 jaar geleden, en zoenen is een goed erkende transmissieroute voor andere Neisseria species (11,13). In een gematchte case-control studie van 15- tot 19-jarigen, was intiem zoenen met meerdere partners geassocieerd met een odds ratio van 3,7 voor meningokokkenziekte (13). Een van de weinige cohortstudies bij MSM waarin naar zoenen werd gevraagd, toonde aan dat het significant geassocieerd is met faryngeale gonorroe (Technische Bijlage Tabel), maar weinig studies hebben het zoengedrag onderzocht.
De frequente detectie van gonorroe in het speeksel van mannen met faryngeale infectie suggereert dat speeksel waarschijnlijk een rol speelt in de overdracht van gonorroe (14). Speeksel speelt een centrale rol bij orale seks, oro-anale seks, en zelfs penis-anale seks; speeksel wordt vaak gebruikt als glijmiddel (14).
Transmissiemodellen voor gonorroe bij MSM moeten consistent zijn met de huidige plaatsspecifieke prevalentie en incidentie. We schatten de prevalentie en incidentie van faryngeale en anale gonorroe van 3.034 MSM die een kliniek in Seattle bezochten op basis van locatiespecifieke duurgegevens (technische bijlage figuur 2) (7,15). De incidentie van urethrale gonorroe was ≈5,5/100 persoonsjaren, en we schatten de prevalentie onder MSM laag (0,24%) omdat de infecties vaak van korte duur zijn vanwege hun behandelbare en symptomatische aard. Het is moeilijk in te zien hoe, zelfs bij frequente wisselingen van sekspartners, de geschatte incidentie van faryngeale infectie (26/100 persoonsjaren) zou kunnen voortvloeien uit urethrale infectie, gezien de lage prevalentie.
Er zijn verschillende implicaties als ons transmissiemodel juist is. Ten eerste zal een preventieve aanpak met condooms niet werken omdat, in tegenstelling tot heteroseksuelen, de penis niet verantwoordelijk is voor de meeste gonorroe-overdracht bij MSM. Ten tweede zou de screening die jaarlijks voor MSM wordt bepleit veel frequenter moeten plaatsvinden om de voortplantingsgraad van de ziekte te verlagen. MSM die pre-exposure prophylaxis voor HIV nemen worden elke 3 maanden gescreend; deze screeningsfrequentie zou voldoende kunnen zijn om de gonorroe-prevalentie te verminderen. Ten derde suggereert ons model dat vermindering van de faryngeale duur en overdraagbaarheid nodig is om gonorroe onder controle te krijgen, en wij vragen om suggesties van interventies die dit zouden kunnen bereiken. Eén benadering die we onderzoeken is een antibacterieel mondwater (klinische studie nr. ACTRN12616000247471), als vervolg op een aantal van onze eerdere gegevens.
Ten slotte is het mogelijk dat de snel stijgende percentages syfilis bij MSM overeenkomsten vertonen met de overdracht van gonorroe. Syfilis komt ook weinig voor bij heteroseksuelen en is waarschijnlijker asymptomatisch bij MSM met anale infectie. Wanneer interventies worden getest op hun effect op gonorroe transmissie, kunnen onderzoekers overwegen syfilis op te nemen als uitkomst.
Evidence suggesting that kissing contributes to gonorrhea transmission among men who have sex with men.
Leave a Reply