Neusbloeding bij het paard – van waar en waarom? (Proceedings)

Paarden met tekenen van epistaxis kunnen een uitdaging vormen bij de diagnose en behandeling. De hoeveelheid zichtbaar bloed kan variëren van een spoor van serosanguinachtige afscheiding die wijst op een bloeding in het verleden, tot een grote hoeveelheid vers bloed dat uit beide neusgaten stroomt. Het optreden kan sporadisch en intermitterend zijn of plotseling, continu en fataal in een korte tijdspanne. Epistaxis kan het gevolg zijn van een bloeding die overal langs de luchtwegen optreedt. Unilaterale epistaxis ontstaat meestal ergens rostraal van de caudale omvang van het neustussenschot, d.w.z. vanuit de ipsilaterale neusgang/paranasale sinusregio. Bilaterale nasale epistaxis is meestal het gevolg van een laesie caudaal van het uiteinde van het neustussenschot, maar soms bevindt de laesie zich aan één kant in de caudale nasale doorgang en loopt het bloed door beide neustussenschotten. Een succesvolle behandeling van de oorzaak van epistaxis hangt af van een nauwkeurige en tijdige diagnose. Endoscopie van de luchtwegen en radiografie blijven de belangrijkste beeldvormingsmodaliteiten om de meeste diagnoses te vergemakkelijken. In veel gevallen is ook een biopsie van de massa nodig voor een definitieve diagnose. Kennis van de oorzaken van nasale epistaxis en van de klassieke voorgeschiedenis en klinische symptomen zijn nuttig om een differentiële diagnose te stellen en te bepalen of een geval een spoedgeval is. Dit artikel zal de oorzaken beschrijven van neusbloedingen die van de bovenste naar de onderste luchtwegen gaan. Iatrogene oorzaken van neusbloeding worden niet besproken (bijvoorbeeld nasogastrische intubatie trauma, en chirurgisch trauma).

Oorzaak van een bloeding in de bovenste luchtwegen

Idiopathische Slijmvliesbloeding

Zelden, of misschien vaker dan gedacht, zal een gestage of intermitterende neusbloeding ontstaan uit een lekkend slijmvliesvat in de neus-, paranasale of nasofaryngeale wand. Historisch wordt bij deze paarden spontane epistaxis van zeer klein volume gerapporteerd, die soms verband houdt met inspanning. De bloeding stopt vaak en komt dan met tussenpozen van dagen, weken of maanden terug. De dierenarts wordt geraadpleegd wanneer de bloeding aanhoudt of vaker optreedt. De diagnose is volledig afhankelijk van endoscopische visualisatie van de bron van de bloeding vanaf een mucosaal oppervlak. Het gebruik van een pediatrische endoscoop maakt een grondig onderzoek van de neusslijmvliesoppervlakken mogelijk, waar de toegang tot de uitsparingen van de neusvleugel te nauw is voor een standaard endoscoop met een diameter van 9-10 mm om te passeren zonder de weefsels te traumatiseren. Er moet een actieve bloeding aanwezig zijn om de bron van deze bloeding te vinden. Een enkele vaatruptuur, soms met een lage pulserende stroom als een kleine arteriële tak beschadigd is, of een diffuus uitvloeien van bloed van een klein oppervlak van het slijmvlies is waargenomen. Deze gevallen zijn met succes behandeld door cauterisatie van elk toegankelijk bloedend vat/mucosa met zilvernitraatstaafjes of laserablatie.

Progressief Ethmoïd Hematoom (PEH)

Dit is een zich langzaam uitbreidende, plaatselijk destructieve massa, die als niet-neoplastisch wordt beschouwd, en die ontstaat uit de submucosa van het ethmoïdaal labyrint of minder vaak uit de paranasale sinus mucosa. De oorzaak is onbekend. Het weefsel is een conglomeraat van geklonterd bloed, collageen, met hemosiderine gevulde macrofagen, en multinucleaire reuscellen, omsloten door een slijmvlieslaag van de luchtwegen. De ruimte-innemende massa kan uitgroeien tot in de neusgang, de bijholten en de nasofarynx. De klassieke voorgeschiedenis is een intermitterende serosanguinueuze en soms verse bloeduitstorting uit één of beide neusgaten, niet geassocieerd met inspanning. Overvloedige bloedingen komen uiterst zelden voor en vaak wordt het diergeneeskundig onderzoek uitgesteld omdat de bloeding als zeer mild wordt beschouwd en spontaan verdwijnt en wekenlang niet meer optreedt totdat de massa zich verder ontwikkelt en de bloeding of de bloeding regelmatiger wordt. De bloeding ontstaat doordat de massa uitzet en de slijmvlieslaag scheurt. De plek stolt dan, sluit af en blijft weer subklinisch tot een nieuwe breuk en bloeding. Bilaterale ziekte komt zelden voor. Veel paarden met bilaterale neusbloedingen hebben een ethmoïd hematoom dat aan één kant is ontstaan en zich heeft uitgebreid rond het caudale aspect van het neustussenschot om ook de contralaterale neusgang binnen te gaan. De mediane leeftijd van de getroffen paarden is 10 jaar, met een voorkeur voor Arabieren en Volbloeden, en de geslachten worden in gelijke mate getroffen. Andere klinische verschijnselen zijn halitosis, abnormaal ademhalingsgeluid, dyspneu, hoesten, hoofdschudden en gezichtsvervorming. Kleine PEH’s kunnen geen klinische symptomen veroorzaken, terwijl uitgebreide massa’s aan de neusvleugel kunnen worden gezien. Rhinoscopie is cruciaal voor de diagnose, desgewenst aangevuld met röntgenfoto’s en CT-beeldvorming. Endoscopisch zien PEH’s er glinsterend uit, rood-groen-geel-paars, afhankelijk van recente bloeding, met een glad oppervlak, misschien multilobuleus. Witte kolonies van Aspergillus kunnen het oppervlak gedeeltelijk bedekken. Zorgvuldig onderzoek van het gebied rond het ethmoïd-turbinaat bevestigt de typische oorsprong voor PEH’s; grotere massa’s verhinderen echter een nauwkeurige visualisatie van dit gebied. Histopathologie geeft de definitieve diagnose. Neuspoliepen, schimmelmassa’s en tumoren kunnen endoscopisch op PEH lijken. Behandelingen omvatten transendoscopische laserablatie, transendoscopische intralesionale injectie van 10% formaline, en chirurgische verwijdering via een sinusbotflap. Een succesvolle oplossing op lange termijn van PEH is twijfelachtig – een recidief kan tot 50% bedragen en persistentie met regelmatige hercontroles en vervolgbehandelingen is noodzakelijk. Zelfs nadat een laesie lijkt te zijn opgelost, wordt langdurige endoscopische controle een- tot tweemaal per jaar aanbevolen, samen met sinus radiografieën zoals aangegeven.

Guttural Pouch Mycosis (GPM)

Van alle oorzaken en bronnen van bloedingen in de bovenste luchtwegen is dit de meest kritieke en onmiddellijk levensbedreigende. Elke bevestiging of verdenking van een bloeding uit de guttural pouch zou moeten leiden tot de aanbeveling voor een dringende verwijzing naar een chirurgische faciliteit. Paarden vertonen epistaxis variërend van kleine intermitterende bloedingen tot catastrofale, massale bloedingen die resulteren in hypovolemische shock en de dood van het paard voordat enige medische hulp mogelijk is. Bloeding wordt niet geassocieerd met inspanning of een duidelijke traumatische gebeurtenis. Bloed komt uit beide neusgaten door de ligging van de guttural pouch openingen caudaal van het neustussenschot. Voorafgaand aan de bloeding kan er een mucopurulente neusuitvloeiing zijn. De bloeding is het gevolg van het binnendringen van het veroorzakende schimmelorganisme (meestal Aspergillus spp) in de vaatwanden van de vaten van de gutturale buidels en deze aantasten. De laesie ontwikkelt zich vaak in de dorsocaudale regio van de gutturale buidel, meer mediaal dan lateraal, en daardoor is de interne halsslagader het meest verstoord. De externe carotis- en maxillaire slagaders kunnen ook zijn aangetast. De aandoening is meestal unilateraal. Sommige laesies breiden zich echter zo ver uit dat het mediane septum van de gutturale pouches wordt vernietigd en overgaat in de contralaterale zijde. In deze gevallen is bij endoscopie een bloeding uit beide gutturale buidelopeningen zichtbaar en is zorgvuldig onderzoek nodig om de primaire laesiezijde te bepalen. De diagnose wordt gesteld door endoscopisch onderzoek. De hersenzenuwen en hun vertakkingen kunnen ook beschadigd zijn door de schimmelinfectie en er kunnen endoscopische tekenen van laryngeale hemiplegie en dysfagie worden waargenomen. In sommige gevallen zal de bloeding gering zijn en vóór het onderzoek spontaan zijn gestopt en als de bloedklonters zijn verdwenen, kan een crèmegele, onregelmatige massa van variabele grootte op de wand van de gutturale pouch worden gezien. Wanneer de bloeding actief is, is gebrek aan visualisatie een groot probleem en wanneer een paard onstabiel en angstig is als gevolg van een hemorragische shock, kan endoscopisch onderzoek zeer lastig zijn. Het is in het beste geval moeilijk om in de darmzakken te komen waarvan de ingangen verstopt zijn met bloedklonters, en als beide zakken gevuld zijn met bloedklonters, kan het zonder angiografie onmogelijk zijn om te bepalen aan welke kant de primaire aandoening zit. Omdat de endoscoop bloedstolsels kan losmaken en opnieuw een bloeding kan activeren, wordt sterk aangeraden voorbereid te zijn op een spoedoperatie alvorens een endoscopie van de gutturale pouch uit te voeren. Het belangrijkste endoscopische differentieel voor bloedingen uit de gutturale pouch is ruptuur van de rectus capitis/longus capitis spieren (later besproken). De behandeling van GPM is gericht op het stoppen en voorkomen van verdere bloeding uit aangetaste slagaders en het reanimeren van paarden in hemorragische shock. Er bestaan verschillende chirurgische technieken om het bloeden te stoppen (slagaderligatie, trombectomiekatheters met ballonuiteinden, transarteriële spiraal- of plugembolisatie) en wanneer deze met succes worden uitgevoerd, verdwijnt de schimmelziekte steevast binnen enkele maanden met de zeldzame noodzaak van aanvullende antischimmeltherapie. De uiteindelijke prognose na behandeling van GPM is afhankelijk van de mate van hersenzenuw disfunctie.

Andere schimmelinfecties van de bovenste luchtwegen

Mycotische infecties van de bovenste luchtwegen kunnen zich vestigen in de neusholten of nasofarynx. Paarden in een vochtige omgeving lopen meer kans deze infecties op te lopen. Belangrijke organismen zijn Rhinosporidium seeberi, Conidiobolus coronatus, Cryptococcus neoformans, en Coccidioides immitis. Over het algemeen wordt een chronische, onwelriekende, een- of tweezijdige neusuitvloeiing van sanguinolente mucopurulente aard vastgesteld. Hoofdschudden, een trage ademhaling, niezen, epistaxis en dysfagie kunnen veel voorkomende verschijnselen zijn. Submandibulaire lymfadenopathie is vaak aanwezig. Ziekte kan aanwezig zijn aan de neusgaten. Endoscopisch onderzoek toont ulcererende, rode, onregelmatige plaques of granulomen met gelokaliseerde weefselvernietiging. Pedunculaire of sessiele nodulaire laesies zijn een kenmerk van rhinosporidosis. De diagnose is afhankelijk van cytologie, histopathologie en het kweken van organismen. Bij de interpretatie van de pathogeniteit van een organisme moet rekening worden gehouden met het feit dat schimmelsporen en -hyfae vaak worden aangetroffen in de luchtwegen van normale paarden. De behandeling bestaat uit chirurgische verwijdering of excisie van toegankelijke laesies en uit lokale en systemische antischimmelmiddelen.

Neoplasie van de bovenste luchtwegen

Squameus celcarcinoom is het meest voorkomende neoplasma van de bovenste luchtwegen, gevolgd door adenocarcinoom en ongedifferentieerde carcinomen. Definitieve diagnose vereist biopsie van de massa, en cytologie en histopathologie. Klinische verschijnselen zijn onder meer de langzame, trage ontwikkeling van mucopurulente, sanguinachtige of serosanguinachtige neusuitvloeiing, unilateraal of bilateraal, afhankelijk van de plaats van de tumor. Soms kan er bloed worden waargenomen, dat meestal een klein volume heeft en binnen een dag of twee afneemt tot serosanguinachtige afscheiding. Hemangiosarcoom van de paranasale sinussen veroorzaakt aanhoudende donkere bloederige afscheiding. Andere klinische verschijnselen zijn een steeds tragere ademhaling, verminderde of afwezige luchtstroom uit de aangetaste neusholte, onwelriekende adem, misvorming van het gezicht, vergrote submandibulaire lymfeklieren, en epiphora. Oudere paarden lopen meer risico op tumoren in de bovenste luchtwegen. Vaak is de ziekte al ver gevorderd op het moment dat de diagnose wordt gesteld en zijn de behandelingsmogelijkheden beperkt met een slechte prognose. Radicale chirurgische excisie is over het algemeen niet haalbaar in de neusholte of bijholten. Bestralingstherapie is nuttig geweest in geïsoleerde gevallen.

Schedelfracturen, Rectus Capitis/Longus Capitis Spiertrauma

Traumatische fracturen van het rotsbeen van de slaapbeenderen die zich uitstrekken tot de cribriformplaat kunnen leiden tot nasale epistaxis. Deze paarden hebben waarschijnlijk ook een auditieve bloeding. Geassocieerde neurologische disfunctie is vaak onmiddellijk duidelijk, met inbegrip van vestibulaire ziekte, gezichtszenuw verlamming, recumbenie en coma. Een trauma van de spieren Rectus capitis en Longus capitis treedt gewoonlijk op wanneer een paard achterover valt en met zijn nek op de grond slaat. De plotselinge strekking van het hoofd die optreedt wanneer de nek de grond raakt, resulteert in avulsie van de aanhechtingen van de capitisspieren en begeleidende breuk van de basioccipitale botten en/of het basisfenoid. De gescheurde spieren kunnen hevig bloeden in de slokdarmzakken en neusepistaxis kan bij dit letsel dramatisch zijn. Tekenen van hersenschudding, en vestibulaire en aangezichtszenuwbeschadiging kunnen duidelijk zijn. De endoscopische bevindingen van de gutturale buidel en de klassieke geschiedenis van achterover vallen helpen de diagnose van een capitisspiertrauma te stellen. De behandeling bestaat uit ondersteunende medische zorg. Breuken aan de aangezichtsbeenderen die de paranasale sinussen en de neusholte bedekken, resulteren gewoonlijk in een zekere mate van neusbloeding.

Vreemd voorwerp

In zeldzame gevallen kunnen vreemde voorwerpen (kleine takjes, bramen, houtsplinters van een afrastering) in de bovenste of onderste luchtwegen terechtkomen en het weefseltrauma dat tijdens het vastzitten wordt opgelopen, veroorzaakt epistaxis. Als het vreemde voorwerp vervolgens niet door hoesten of niezen wordt verwijderd, leiden plaatselijke weefselnecrose en -ontsteking tot verdere serosanguin- en slijmopurulente afscheiding en mogelijk tot sporen van vers bloed. Andere klinische verschijnselen zijn chronisch hoesten of niezen, schudden van het hoofd, onwelriekende adem en abnormaal ademhalingsgeluid. De diagnose wordt gesteld door endoscopisch onderzoek en de behandeling bestaat uit extractie van het vreemde voorwerp. Sommige vreemde lichamen kunnen in een bronchus migreren en zorgvuldig onderzoek met een 3 m endoscoop, bij voorkeur met een diameter van minder dan 10 mm, is nodig om het bewijs van afscheiding naar de plaats te volgen. Om vreemde lichamen veilig vast te pakken en uit de onderste luchtwegen te halen, kan een tijdelijke tracheotomie nodig zijn om instrumenten dichter bij de locatie te krijgen.

Tracheale laesies

De trachea is een zeer zeldzame plaats voor de primaire oorsprong van epistaxis. Uitwendig trauma met tracheale scheuringen tot gevolg kan voorbijgaande bloedingen aan de neus veroorzaken. Neoplastische aandoeningen zijn zeldzaam, maar invasie van weefsels en irritatie door chronisch hoesten kunnen een sanguinolente mucopurulente afscheiding veroorzaken. Een vreemd voorwerp in de luchtpijp kan ook een bloeding veroorzaken.

Achterste luchtwegen

Uitgeoefende Pulmonale Bloeding (EIPH)

Bij de meeste paardenrassen is bloed in de onderste luchtwegen aangetroffen na zware inspanning. De caudodorsale longvelden zijn de meest voorkomende bron van bloeding. Minder dan 10% vertoont open bloed aan de neusgaten. Wanneer andere oorzaken van nasale epistaxis zijn uitgesloten en bloeding na inspanning optreedt, moet EIPH hoog op de differentiële diagnoselijst staan, zelfs als de bloeding niet consistent is na inspanning of een endoscopie geen duidelijk bloed in de trachea ziet. Aanvullende diagnostiek zoals röntgenfoto’s, transtracheale spoelingen en bronchoalveolaire lavage kunnen noodzakelijk zijn om de diagnose te ondersteunen.

Pneumonie, longabces of neoplasie

Bacteriële longontsteking volgt op virale infecties en stressvolle gebeurtenissen (competitieve show en races, lange trailerritten met fysieke verhindering om het hoofd te laten zakken, algemene anesthesie, overbevolking en ontoereikende voeding, en voortdurende blootstelling aan slecht weer). Aspiratiepneumonie kan optreden als gevolg van operaties aan het strottenhoofd (laryngoplastie of arytenoidectomie) en obstructie van de slokdarm (choke). Vroege klinische symptomen zijn verhoogde luchtweggeluiden, koorts en depressie. Ademhalingsmoeilijkheden, tachypneu, neusuitvloeiing, hoesten, niets meer kunnen verdragen, gewichtsverlies en onverdraagzaamheid voor lichaamsbeweging volgen. De neusuitvloeiing is meestal mucopurulent maar kan in sommige gevallen sanguinolent of openlijk bloed zijn, vooral na een hoestepisode. Endoscopie zal helpen om te bevestigen dat de bron van de afscheiding en het bloed de lagere luchtwegen zijn. Pulmonale abcessen kunnen ontstaan als gevolg van een focale pneumonie of als onderdeel van een pleuropneumoniecomplex. Bloed dat zich na EIPH in de luchtwegen en alveoli verzamelt, vormt een gunstige omgeving voor bacteriële proliferatie en abcesontwikkeling. Als de abcessen zich ontwikkelen en uitbreiden, kan erosie van de bloedvaten leiden tot epistaxis. Primaire longtumoren zijn zeldzaam bij paarden en bloedingen zijn waarschijnlijker het gevolg van metastatische aandoeningen (adenocarcinoom, hemangiosarcoom en lymfoom) die door de longvasculatuur eroderen. Klinische verschijnselen zijn vergelijkbaar met die van longontsteking en de prognose is slecht na een diagnose van pulmonale neoplasie.

Hardy J, Leveille R. Disease of the guttural pouches. Vet Clin North Am: Equine Pract, 2003;19:123-158.

Freeman DE. Sinus disease. Vet Clin North Am: Equine Pract, 2003;19:209-243.

Saulez MN. Exercise-induced pulmonary hemorrhage (Door inspanning veroorzaakte longbloeding). In, Current Therapy in Equine Medicine, 6th Edition, Robinson NE, Sprayberry KA, editors, Saunders Elsevier, St Louis, Missouri, 2009, pp 320-323.