Inzoomen op gonioscopie

In optometriekringen woedt een grote discussie over de uitspraak van gonioscopie. Of je “go-knee-ah-scopy” of “gah-knee-ah-scopy” zegt, hangt grotendeels af van je geografische locatie of je alma mater van de optometrie-school. Ongeacht aan welke kant van dit grote schisma u zich bevindt, de onderzoekstechniek zelf blijft een van de meest verhelderende waarover optometristen beschikken.

Het is van essentieel belang bij het onderscheiden van glaucoom-subtypen en het bepalen van de juiste medische of chirurgische behandelingsinterventies. Naast het gebruik ervan bij de classificatie van glaucoom, helpt gonioscopie bij de evaluatie van iriscysten en tumoren, bij het onderzoek van neovascularisatie van de voorste kamerhoek, en bij het zoeken naar intraoculaire vreemde lichamen.

Hoewel de waarde van gonioscopie evident is, tonen twee afzonderlijke studies die patiëntendossiers beoordelen aan dat minder dan de helft van de primaire openhoekglaucoompatiënten (POAG) een enkele gonioscopieprocedure onderging tijdens hun initiële glaucoomworkup.1,2 Misschien vinden artsen het moeilijk om adequate beelden te verkrijgen als gevolg van een onjuiste techniek, slechte medewerking van de patiënt of gebrek aan oefening. Dit zou gedeeltelijk te wijten kunnen zijn aan het toegenomen gebruik van nieuwere technologieën zoals anterior chamber OCT, echo-biomicroscopie of een te groot vertrouwen in de Van Herick-hoekschatting. Nieuwe technologieën stellen ons in staat patiënten op nieuwe manieren te evalueren, en stellen optometrische artsen zelfs in staat meer te delegeren aan technici. Hoe nuttig nieuwe technieken ook zijn, alleen de gonioscopie stelt ons in staat de gehele voorste kamerhoek in beeld te brengen. Gonioscopie is de enige techniek die de arts in staat stelt de hoek in ware kleuren te zien, in tegenstelling tot geïnterpoleerde dwarsdoorsnedebeelden die op een scherm worden gepresenteerd.

Om een goed beeld te krijgen, moet u ervoor zorgen dat uw patiënt zijn kin op de kinsteun heeft en zijn voorhoofd tegen de voorhoofdssteun.	Leg de patiënt goed uit dat u het oog gaat raken. Wees niet bang om een beetje zachte druk uit te oefenen om de lens op het oog te zuigen. Zorg ervoor dat de lens die u gebruikt de juiste is voor de hoek die u probeert te bekijken.

Omdat de lichtstralen van de voorste oogkamerhoek een totale interne reflectie ondergaan op het grensvlak tussen hoornvlies en lucht, is het onmogelijk om de hoek zonder hulpmiddelen te bekijken. Dit is waarom we een gonioscopie lens nodig hebben. Lichtstralen kunnen direct in de lens vallen vanwege de hogere brekingsindex, en vervolgens door de lens gaan om door de clinicus te worden bekeken. Deze mogelijkheid om de hoek in vivo te zien helpt bij het evalueren van hoekpigmentatie, het herkennen van bloed in het kanaal van Schlemm en snel onderscheid te maken tussen apositionele en synechiale hoeksluiting.

Dit artikel geeft een overzicht van de juiste gonioscopie technieken en strategieën om succesvol te zijn, zelfs bij uw meest ongeruste patiënten. Dus leun achterover, ontspan en geniet van uw favoriete koolzuurhoudende drankje, of het nu een frisdrank, cola of pop is. Het maakt niet uit waar u woont, naar welke school u ging of hoe u het noemt, de technieken en vaardigheden die nodig zijn voor een succesvolle gonioscopie zijn hetzelfde.

De lenzen

Direct of indirect? Goldmann of Sussman? Drie-, vier- of zesspiegeltjes? Flens of geen flens? Er zijn vele soorten gonioscopie-lenzen om de hoek te bekijken, en welke u moet gebruiken, hangt af van wat u probeert te bekijken.

Met behulp van een gonioscopie kunnen artsen van achter naar voren de iris, de band van het ciliaire lichaam, de uitloper van de sclerus, het achterste gepigmenteerde trabeculaire meswerk, het voorste minder gepigmenteerde trabeculaire meswerk en de lijn van Schwalbe zien. Klik op de afbeelding om te vergroten.

Directe lenzen worden gewoonlijk alleen gebruikt door glaucoomchirurgen. Dit zijn dikke convexe lenzen die in de operatiekamer worden gebruikt op verdoofde, liggende patiënten. Directe lenzen zijn onpraktisch in de optometrische klinische omgeving. Indirecte gonioscopie-lenzen daarentegen hebben een concaaf contactoppervlak en gebruiken een spiegel om het licht vanuit de hoek naar de waarnemer te weerkaatsen. Deze methode van gonioscopie is praktisch en gemakkelijk uit te voeren met een rechtopstaande patiënt die bij een spleetlamp zit.

Indirecte lenzen gebruiken een spiegel om lichtstralen die uit de hoek komen naar de onderzoeker te weerkaatsen en geven een spiegelbeeld van de hoek tegenover de spiegel. Er bestaan vele soorten indirecte lenzen, met verschillende aantallen spiegels en krommingsstralen van het gedeelte dat in contact komt met het hoornvlies. Ze kunnen in het algemeen worden ingedeeld in lenzen met een grote diameter, die het hoornvlies niet samendrukken, en lenzen met een kleine diameter die gonioscopie kunnen samendrukken.

When Good Angles Go Bad

Het onderzoeken van patiënten met behulp van gonioscopie kan deze potentiële problemen aan het licht brengen.

Hyperpigmentatie. Patiënten met hyperpigmentatie moeten worden gecontroleerd op de ontwikkeling van pigmentdispersiesyndroom of glaucoom, pseudoexfoliatiesyndroom of glaucoom, of hoekrecessie omdat dit waarschijnlijk het gevolg is van trauma waardoor pigment in de hoek kan vrijkomen.

Posterior embryotoxon. Dit is een anterior verplaatste Schwalbe’s lijn. Onder spleetlamp onderzoek ziet u een dunne, witte lijn meestal bij de temporale limbus. Deze verbinding tussen het trabeculaire netwerk en het hoornvlies kan een richel vormen die de kromming van de limbus volgt. Een posterieur embryotoxon kan aanwezig zijn in 24% van de bevolking en is op zichzelf een goedaardige bevinding, maar het kan geassocieerd worden met aandoeningen met een hoge prevalentie van glaucoom.9,10 Soms vindt men kleine irisstrengen, of irisuitsteeksels, die naar voren reiken en zich vasthechten aan het posterieure embryotoxon. Ook dit is in milde gevallen geen probleem, maar in ernstige gevallen kunnen irisuitsteeksels de uitstroom van water belemmeren.

Sampaolesi’s lijn. Wanneer pigment wordt gevonden anterior aan of langs de lijn van Schwalbe, wordt dit een lijn van Sampaolesi genoemd. Hoewel dit idiopathisch kan zijn, kan de aanwezigheid van een Sampaolesi’s lijn geassocieerd worden met zowel pigmentair syndroom en glaucoom als pseudoexfoliatie syndroom en glaucoom. Als u een Sampaolesi’s lijn ziet, zult u typisch hyperpigmentatie hebben in de hele hoek, vooral in het trabeculaire meshwork.

Ziet u rood? Er komt een moment dat u bloed ziet in het kanaal van Schlemm. Dit is een teken van verhoogde druk in het oog of verhoogde episclerale veneuze druk, die zelfs van uw gonio lens kan komen. Andere etiologieën van verhoogde episclerale veneuze druk kunnen komen van het Sturge-Weber syndroom, een dural of carotis caverneuze sinus fistel, superieure vena cava obstructie of schildklier ophthalmopathie.11 Natuurlijk, andere rode uitzichten kunnen een hyphema zijn van een recent oculair letsel of de gevreesde neovascularisatie. U bent zich waarschijnlijk bewust van de mogelijkheid van neovascularisatie omdat netvliespathologie vooraf kan gaan aan de nieuwe vaatgroei binnen de ooghoek als gevolg van relatieve ischemie, maar dit is nog steeds een alarmerende bevinding omdat het kan leiden tot het zichtbedreigende neovasculaire glaucoom.

De Goldmann lens met drie spiegels is een veelgebruikte indirecte lens met een grote diameter en waarschijnlijk de eerste lens die u als student optometrie tegenkwam. De kleinste en steilste spiegel wordt gebruikt voor gonioscopie, terwijl de andere twee spiegels en de centrale lens worden gebruikt voor de beoordeling van het netvlies. Dit maakt de lens met drie spiegels tot een bijzonder waardevol multifunctioneel instrument. Wegens de grotere diameter en de steilere kromming dan het menselijk hoornvlies, is een koppelstof nodig om de opening tussen de lens en het hoornvlies op te vullen. De Goldmann-lens biedt een uitstekend zicht op de hoek en veroorzaakt gewoonlijk een zekere mate van zuigkracht op het hoornvlies, waardoor de lens op het oog van de patiënt wordt gehouden. Vanwege de uitstekende optiek en het gebruiksgemak is deze lens bijzonder nuttig voor beginners.3

Lenzen met een kleinere diameter, zoals de Sussman of Posner lenzen met vier spiegels, zijn ondiep en hebben een kromming die overeenkomt met die van het menselijk hoornvlies, zodat ze geen koppelmiddel nodig hebben. Deze lenzen zijn waardevol bij gonioscopie door indrukking – ook bekend als compressie-gonioscopie – wat zeer nuttig is bij het onderscheiden van de pathologieën van hoeksluiting.4 Veel glaucoomspecialisten geven de voorkeur aan de Posner-lens omdat het handvat een gemakkelijke en soepele “draai” van de lens op het hoornvlies mogelijk maakt.

Bij het interpreteren van het beeld, let op hoe open de hoek is, de meest posterieure structuur die u kunt zien (in dit geval is het de band van het ciliaire lichaam) en hoeveel pigment er in het trabeculaire meshwork zit. Klik op de afbeelding om te vergroten.

Beide soorten lenzen hebben een plaats in de eerstelijnszorg voor uw glaucoompatiënten, en we raden u aan van elk een in uw gereedschapskist te hebben.

Het verkrijgen van uw gonioscopie-beeld

Voordat we beginnen met een stapsgewijze benadering van een succesvolle gonioscopie, willen we benadrukken dat wat u ziet in de spleetlamp geen statisch beeld is. Onderzoekers moeten zich ervan bewust blijven dat ze te maken hebben met levende, responsieve en vervormbare weefsels. De normale pupilreacties (en de daaruit voortvloeiende effecten op de vorm van de iris) en de dynamica van het oogweefsel en de oogvloeistof zijn tijdens de procedure volledig in het spel. Verlichting van de kamer, spleetlamplicht dat de pupil binnendringt, te grote druk die op de onderzoeklens wordt uitgeoefend of, in het geval van een lens waarvoor een koppelvloeistof nodig is, zuigkracht op het hoornvlies die gepaard gaat met druk weg van het hoornvlies, kunnen allemaal het uitzicht van de hoek veranderen.

Indicaties voor perifere iridotomie

De klassieke indicatie voor laserperifere iridotomie (LPI) is een primair acuut hoekafsluitingsincident, waarbij de verschijnselen duidelijk kunnen zijn. Minder ernstige gevallen kunnen zich in de praktijk presenteren met symptomen van intermitterende hoeksluiting, zoals pijn, roodheid en wazig zien na pupilverwijding of wanneer zij zich in een slecht verlichte kamer bevinden. Echter, veel occluderende ogen, en dus risicogenen, presenteren zich asymptomatisch, maar met tekenen die waarneembaar zijn bij een gonioscopie, die, indien gezien, een hoekafsluitingsaanval in de eerste plaats kan voorkomen. Dit is waar gonioscopie bijzonder nuttig is. Wij menen dat LPI nuttig is voor ogen waarin TM niet zichtbaar is in ten minste twee kwadranten, in het bijzonder wanneer er tekenen aanwezig zijn, zoals vlekkerige pigmentatie, die waarschijnlijk wijst op voorafgaande intermitterende sluiting. Andere factoren zoals leeftijd boven 60 jaar, vrouwelijk geslacht, hypermetropie en een familiale voorgeschiedenis kunnen ook de beslissing voor profylactische behandeling ondersteunen.

Stap 1: Leg de procedure uit aan de patiënt. Patiënten zijn altijd enigszins ongerust als ze iets in de buurt van hun ogen hebben. Patiënten zullen veel eerder meewerken als zij begrijpen welke procedures worden uitgevoerd en waarom. Laat de patiënt weten dat de lens het oog zal raken, maar geen groot ongemak zal veroorzaken. Voor degenen onder u die moeite hebben met het bespreken van deze procedure met uw patiënten, hebben we een video gemaakt waarin onze techniek wordt gedemonstreerd, evenals ons typische gesprek met patiënten.

Stap 2: Breng in beide ogen een of twee druppels topische oftalmologische verdoving aan, zoals 0,5% proparacaine. Zelfs als u van plan bent de procedure slechts aan één oog uit te voeren, helpt het om het knipperen te vertragen, wat het verloop van de procedure kan vergemakkelijken.

Stap 3: Wanneer u de Goldmann lens met drie spiegels gebruikt, vult u de lens tot de helft met een koppelvloeistof, zoals 2,5% methylcellulose of 1% carboxymethylcellulose. Aan elk type medium zijn voordelen verbonden. Methylcellulose geeft een veel scherper beeld met een hoge definitie in vergelijking met carboxymethylcellulose. Methylcellulose is echter veel giftiger voor het hoornvlies en moet uit het oog van de patiënt worden geïrrigeerd. De Sussman lens heeft geen koppelvloeistof nodig.

Als het moeilijk is om onderscheid te maken tussen de band van het ciliaire lichaam en het gepigmenteerde trabeculaire meshwork, of in een bijzonder hardnekkige hoek waar alle structuren moeilijk te identificeren zijn, kunt u de corneale wigtechniek gebruiken om u te helpen uw herkenningspunten te vinden. Wanneer u de wig gebruikt, maak uw straal dan zo helder en smal mogelijk. De plaats waar de twee stralen samenkomen om de wig te vormen, zal altijd de lijn van Schwalbe zijn. De aanwijzer legt de wig bloot op deze foto. Klik op de afbeelding om te vergroten.

Stap 4: Plaats de patiënt comfortabel in de spleetlamp en zorg ervoor dat hij zich op de juiste hoogte bevindt met de laterale canthus-markering op de lamp. Hierdoor kan de patiënt gemakkelijk tussen de spiegels bewegen zonder dat hij zich opnieuw moet aanpassen nadat de lens op het oog is geplaatst. In het ideale geval is de rug van de patiënt recht en spant hij zich niet in om zijn voorhoofd tegen de hoofdsteun te houden. Adviseer uw patiënt om zijn voorhoofd tegen de band te houden, zijn kin in de kinsteun en beide ogen open, maar houd altijd zijn tanden op elkaar.

Stap 5: Dim het omgevingslicht zodat de kamer bijna donker is. Zorg ervoor dat de spleetstraal in klik is. Een goed uitgangspunt voor uw spleetlampinstellingen is een vergroting van 10x en een smalle en korte lichtbundel die niet in de pupil komt en de iridocorneale hoek kunstmatig opent.

Stap 6: Breng de lens aan. Voor de Goldmann drie-spiegel, zijn er een paar verschillende manieren om dit te doen. Voor minder ervaren clinici is een tweehandige aanpak op zijn plaats. Vertel de patiënt om omhoog te kijken. Trek met uw linkerduim het onderste ooglid van de patiënt voorzichtig naar beneden, terwijl u met uw wijsvinger het bovenste ooglid tegen de wenkbrauw drukt. Plaats met uw rechterhand de gonioscopie lens lichtjes gekanteld om te vermijden dat de koppelvloeistof in de inferieure fornix terechtkomt en kantel dan snel de lens op de cornea. Laat de patiënt recht vooruit kijken, laat het bovenste ooglid los, en wissel van hand. Als alternatief – en iets efficiënter, hoewel moeilijk voor beginners – gebruik uw linkerhand alleen om de gonioscopie lens vast te houden terwijl uw derde vinger het onderste ooglid naar beneden trekt en uw tweede vinger het bovenste ooglid vasthoudt terwijl de patiënt omhoog kijkt. Kantel de lens in de onderste ooghoek en draai dan op de cornea. Vraag de patiënt recht voor zich uit te kijken en laat de oogleden los. Om de hand in evenwicht te houden, laat u de vingers tegen de voorhoofdsteun rusten en de hiel van de hand tegen de wang van de patiënt.

Stap 7: Het verwijderen van de lens vereist meestal dat de patiënt zijn ogen dichtknijpt. Soms is zachte druk van de wijsvinger van de onderzoeker tegen de oogbol nodig om de zuiging te breken.5,6 Zoals met alle dingen, oefening baart kunst.

Met de Sussman vier-spiegel, is de procedure minder ingewikkeld. Om het rechteroog van de patiënt te onderzoeken, houdt u de Sussman lens vast met uw duim en wijsvinger. Instrueer de patiënt om naar beneden te kijken. Prik het bovenste ooglid vast met uw tweede vinger. Instrueer de patiënt vervolgens om recht vooruit te kijken. Gebruik uw derde vinger om het onderste ooglid van de patiënt zachtjes naar beneden te drukken. Plaats vervolgens de lens voorzichtig tegen het hoornvlies. Afhankelijk van de medewerking van de patiënt kunt u de oogleden op dit punt loslaten. Om de hand in evenwicht te houden, laat u uw vingers tegen het voorhoofd van de patiënt rusten en de hiel van uw hand tegen de wang van de patiënt.

Gonioscopie kan moeilijk zijn voor clinici met korte armen. Het gebruik van de goniolens koffer of een tissue box om de elleboog op te laten rusten kan nuttig zijn. Daarnaast kunnen in de handel verkrijgbare elleboogsteunen worden gebruikt.

Interpretatie van uw gonioscopie

De sleutel tot het correct interpreteren en vastleggen van uw beeld is om de procedure altijd op dezelfde manier uit te voeren, zodat u consistente resultaten hebt. Wij raden u aan uw gonioscopie altijd te beginnen met het bekijken van de inferieure hoek. Dit is meestal de breedste hoek en de gemakkelijkste om structuren te identificeren als gevolg van de verhoogde pigmentatie. Vergeet niet dat, bij indirecte gonioscopie, uw spiegel 180° verwijderd is van de hoek die u bekijkt.

Onder deze hoek zijn de iris, de band van het ciliaire lichaam, de uitloper van de sclera, het achterste gepigmenteerde trabeculaire gaaswerk, het voorste niet-gepigmenteerde trabeculaire gaaswerk en de lijn van Schwalbe allemaal zichtbaar. Het zichtbaar maken van deze structuren kan onschatbare informatie verschaffen bij open hoek glaucoom, nauwe hoek glaucoom en andere voorste segment pathologieën. Klik op de afbeelding om te vergroten.

Om de inferieure hoek te bekijken, begint u met de spiegel op 12 uur. Door met de klok mee te draaien, onthoudt u de plaats van eventuele abnormale bevindingen. Begin met een lage vergroting en vergroot deze indien nodig om meer detail te verkrijgen. Soms, vooral bij licht gepigmenteerde patiënten, zijn details moeilijk vast te stellen. In deze gevallen gebruiken we een speciale techniek die “corneal wedge” wordt genoemd. De corneawigge is een zeer heldere, flinterdunne spleetbundel, waarbij de lichtbron ongeveer 10 tot 20 graden buiten de as wordt geplaatst. De corneale wig zal Schwalbe’s lijn onthullen als het punt waar twee prominente corneale reflecties samenkomen.

Structuren

De voorste grens van het trabeculum, waar het de achterste beëindiging van Descemet’s membraan ontmoet, creëert een onregelmatige, ondoorzichtige lijn die Schwalbe’s lijn wordt genoemd. Deze lijn kan moeilijk te zien zijn bij jonge mensen die over het algemeen minder pigmentatie in de hoek hebben. De corneale wig techniek is nuttig bij het identificeren van een onopvallende Schwalbe’s lijn.

Het trabeculum ligt posterieur aan de Schwalbe’s lijn en eindigt bij de sclerale uitloper. Het bestaat uit twee delen, een anterieur, niet-functioneel deel en een posterieur, functioneel aspect. Naarmate een persoon ouder wordt, wordt het posterieure gedeelte steeds meer gepigmenteerd als gevolg van de trabeculaire uitstroom en de daarmee gepaard gaande pigmentresten. Pigmentatie is ongebruikelijk vóór de puberteit, en een fragmentarische pigmentverdeling zou verdenking moeten wekken van intermitterend iriscontact. Diep in het trabeculaire meshwork ligt het kanaal van Schlemm, dat er als een donkere lijn uit zou moeten zien. Bloed in het kanaal wijst op een hoger dan normale episclerale veneuze druk.

Het ciliair lichaam presenteert zich als de meest posterieure hoekstructuur, en pigmentatie varieert van geen pigment (roze) tot donkerbruin tot leigrijs.6-8

Tips voor moeilijke hoeken

Soms, de hoek structuren zijn moeilijk te bekijken, hetzij als gevolg van weinig-aan-geen pigmentatie, of omdat het zicht van de hoek wordt verduisterd door een voorwaarts buigende iris, zoals gezien met iris bombe.

In het geval van een licht gepigmenteerde hoek, het helpt om te beginnen met de inferieure hoek, zoals het zal de breedste en meest gepigmenteerde. Zodra u de structuren hier hebt geïdentificeerd, zult u vertrouwd zijn met de anatomie van de specifieke patiënt en comfortabel zijn met het identificeren van structuren in de andere kwadranten. Bovendien komt de corneale wig techniek in deze situaties van pas. Merk op dat deze techniek alleen succesvol kan worden uitgevoerd in de superieure en inferieure kwadranten, omdat het vereist dat de lichtbron off-axis.

Wanneer de hoek wordt verduisterd door een steile midperifere iris, kantelt u de lens in de richting van de hoek die u wilt bekijken of laat u de patiënt enigszins in de richting van de observatiespiegel kijken, zodat de lichtstralen over de belemmerende iris en in de hoek kunnen passeren, waardoor een beeld mogelijk wordt.

Om onderscheid te maken tussen synechiale en appositionele hoeksluiting, gebruikt u de kleine diameter goniolens om zachte druk uit te oefenen tegen de cornea van de patiënt. Er moet voldoende druk zijn om rimpeling van de cornea te veroorzaken. Deze druk moet het voorste kamerwater tegen het iris/lens diafragma duwen, en een appositionele hoeksluiting verbreden. In het geval van een synechiale sluiting of een plateau iris, zal de hoek niet groter worden door de druk. Deze compressie gonioscopie techniek is nuttig bij de overweging of een patiënt baat zou hebben bij een laser perifere iridotomie (LPI). Als er geen significante verbetering/verwijding van de hoek is met compressie, dan zou een LPI waarschijnlijk niet helpen bij een nauwe hoek patiënt.

Met de vergrijzing van de bevolking zal de incidentie van glaucoom waarschijnlijk toenemen. Als eerstelijns oogzorgverleners willen we er zeker van zijn dat we alle beschikbare instrumenten gebruiken om de hoogst mogelijke kwaliteit van zorg te bieden.

Gonioscopie is een gemakkelijk uit te voeren – en onschatbare – procedure. Laat de hoek je niet overheersen.

1. Fremont, AM. Patronen in de zorg voor open-hoekglaucoom in de gezondheidszorg. Archives of Oogheelkunde. 2003 June;121(6):777-83.

2. Hertzog, LH, Albrecht KG, LaBree L, Lee PP. Glaucoom care and conformance with preferred practice patterns. Onderzoek van de particuliere, in de gemeenschap gevestigde oogarts. Ophthalmology. 1996 July;103(7):1009-13.

3. Casser L, Murray F, Woodcome HT. Gonioscopie: Three-mirror Lens. In: Atlas of Primary Eyecare Procedures. 2nd Ed. Norwalk, Connecticut: Appleton & Lange;1997:74-87.

4. Casser L, Murray F, Woodcome HT. Gonioscopie: Lens met vier spiegels. In: Atlas of Primary Eyecare Procedures. 2nd Ed. Norwalk, Connecticut: Appleton & Lange;1997:88-92.

5. Faschinger C, Hommer A. How to Perform Gonioscopie. In: Gonioscopie. 1st ed. Springer;2012:5-10.

6. Kanski JJ, Bowling B. Glaucoom. In: Klinische oogheelkunde: A systematic approach. 7e ed. Elsevier-Saunders;2011:316-23.

7. Faschinger C, Hommer A. Anatomical structures of the chamber angle. In: Gonioscopy. 1st ed. Springer;2012:11-23.

8. Remington LA. Anterieure kamerhoek. In: Klinische anatomie van het visuele systeem. 2nd ed. Elsevier;2005:103-8.

9. Ozeki H, Shirai S, Majima A, et al. Clinical evaluation of posterior embryotoxon in one institution. Japanse J Ophthalmol. 1997;41(6)422-25.

10. Rennie CA, Chowdhury S, Khan J, et al. The prevalence and associated features of posterior embryotoxon in the general ofhthalmic clinic. Eye (Londen). 2005 April;19(4)396-9.

11. Greenfield DS. Glaucoom geassocieerd met verhoogde episclerale veneuze druk. Journal of Glaucoma. 2000;9(2)190-94.