Hulpmiddelen en technieken om teamwerk te verbeteren en schade aan patiënten te voorkomen

Inleiding

Gezondheidswerkers gaan er vaak van uit dat ze vaardig zijn in het communiceren met collega’s, patiënten en families. Veel incidenten met patiëntveiligheid, klachten en nalatigheidclaims hebben echter te maken met slechte communicatie tussen zorgverleners onderling of tussen zorgverleners en patiënten of hun familieleden, wat suggereert dat zorgverleners overschatten hoe effectief ze communiceren. Teams die goed samenwerken en effectief communiceren, presteren beter en leveren veiligere zorg. Er zijn ook steeds meer aanwijzingen dat teamtraining voor zorgpersoneel levens kan redden (Hughes et al, 2016). In dit artikel wordt onderzocht waarom teamwerk en communicatie soms falen, wat mogelijk leidt tot fouten en patiënten die schade ondervinden. Het beschrijft hulpmiddelen en technieken die, indien ingebed in de praktijk, de teamprestaties en de patiëntveiligheid kunnen verbeteren.

Teamwerk en patiëntveiligheid

De zorg voor patiënten is een teamactiviteit. Effectieve patiëntenzorg is afhankelijk van de effectieve samenwerking van de individuele medewerkers op een afdeling of afdeling. Het team kan bestaan uit uitstekende individuele verpleegkundigen of artsen die in klinisch opzicht deskundig en bekwaam zijn, maar om de patiënten ten goede te komen moet er ook goed met elkaar worden samengewerkt.

Wanneer er fouten worden gemaakt, is dat meestal niet te wijten aan een gebrek aan technische kennis over een ziekte of geneesmiddel, maar aan slechte communicatie of teamwork (Yule et al, 2006; Gawande et al, 2003). Een technisch onderlegde verpleegster kan bijvoorbeeld de diagnose sepsis bij een patiënt stellen, maar om ervoor te zorgen dat de zaak tijdig geëscaleerd wordt, zijn ook de niet-technische vaardigheden communicatie en teamwerk nodig. Veel personeel dat in de NHS werkt, werd opgeleid in de veronderstelling dat individueel uitmuntend zijn voldoende is om patiënten veilig te houden. Dit begint te veranderen, aangezien veel undergraduate verpleegkunde curricula nu enige interprofessionele en menselijke factoren training bevatten.

De belangrijkste elementen van teamwork zijn:

• Communicatie;
• Situational awareness;
• Leadership;
• Mutual support.

Deze vormen de basis van TeamSTEPPS (Team Strategies and Tools to Enhance Performance and Patient Safety), een trainingsprogramma uit de VS waarvan is aangetoond dat het de teameffectiviteit en de patiëntveiligheid verbetert (Neily et al, 2010). Veel Amerikaanse ziekenhuizen gebruiken het programma om hun personeel te trainen en sommige ziekenhuizen in het Verenigd Koninkrijk beginnen dit voorbeeld te volgen. In dit artikel wordt onderzocht hoe communicatie en teamwerk soms misgaan en worden enkele van de TeamSTEPPS-instrumenten en -technieken beschreven.

Communicatie

Een waarschijnlijke oorzaak van fouten is wanneer een zorgverlener met een collega communiceert, maar niet controleert of die collega de boodschap goed heeft ontvangen, en/of wanneer de collega niet controleert of hij de boodschap heeft begrepen. Hoe vaak hebt u niet meegemaakt dat de communicatie niet goed verliep en dat een collega zei: “O, ik dacht dat je X bedoelde, niet Y”. In andere sectoren van het leven is het een standaardpraktijk te controleren of de boodschap is ontvangen om misverstanden te voorkomen. Als ik bijvoorbeeld een afhaalmaaltijd bestel via de telefoon, leest de persoon die mijn bestelling opneemt deze aan mij terug; hij controleert ook mijn adres zodat er minder kans is op fouten of vertragingen bij de bezorging.

Ironiek is dat in de gezondheidszorg berichten die veel belangrijker zijn, zonder controle worden doorgegeven tussen teamleden of tussen personeel en patiënten of hun familieleden. De ontvanger kan knikken of “OK” zeggen, en de afzender kan aannemen dat de boodschap effectief is overgebracht, maar dit kan niet het geval zijn, wat kan leiden tot fouten en schade aan de patiënt. Controleren of de berichten die we verzenden of ontvangen begrepen worden, is van vitaal belang, vooral wanneer we werken met personeel dat we niet kennen, zoals uitzendverpleegkundigen.

Situationeel bewustzijn en gedeelde mentale modellen

Situationeel bewustzijn wordt gedefinieerd als een “accuraat bewustzijn of begrip van de situatie waarin het team functioneert” (Alonso en Dunleavy, 2013). Eenvoudig gezegd is het weten wat er om ons heen gebeurt. Je zou veronderstellen dat zorgverleners dit de hele tijd doen, maar de waarheid is dat ze soms hun situationeel bewustzijn verliezen. Als je op de snelweg rijdt, houd je voortdurend in de gaten wat er om je heen gebeurt en gebruik je die informatie om te voorspellen wat er daarna kan gebeuren, waarbij je indien nodig actie onderneemt. Als je op zoek gaat naar een ander radiostation, verlies je je concentratie en kun je een fout maken. Dit kan ook op het werk gebeuren.

We houden ons situationeel bewustzijn op peil door onze omgeving af te tasten op aanwijzingen over wat er gebeurt. Bijvoorbeeld, zijn er patiënten die achteruit gaan? Neemt de werkdruk te snel toe in verhouding tot het beschikbare personeel? Hoe gaat het personeel met de situatie om? Dit is van essentieel belang om onvoorziene gebeurtenissen te voorkomen, dus alle leden van het team moeten zich voortdurend bewust blijven van de situatie. Niemand kan echter in de hoofden van anderen kijken, dus is het ook van essentieel belang dat wij onze waarnemingen met de teamleden delen. Nogmaals, dit lijkt voor de hand liggend, maar een frequente bron van fouten is wanneer medewerkers verschillende percepties van de situatie hebben; dat wil zeggen, verschillende gedeelde mentale modellen.

Gedeelde mentale modellen zijn “gedeelde cognitieve representaties van taken, situatie/omgevingen, teams of andere factoren die teamleden in staat stellen op elkaars acties te anticiperen” (Weaver et al, 2013). Een sleutel tot goed teamwerk is het regelmatig delen van iemands percepties (mentale modellen) met collega’s tijdens een dienst. Dit is vergelijkbaar met hardop denken, het maken van eenvoudige observaties over patiënten, werkbelasting, middelen, bedreigingen voor het plan van de dag en meer.

Leiderschap

Soms gebeuren er fouten omdat medewerkers zich niet op hun gemak voelen bij het uiten van zorgen of het verduidelijken van dubbelzinnige boodschappen of situaties. Als teamleider kunt u een positieve cultuur creëren door uw team te vertellen dat u wilt dat zij zonder angst hun zorgen uiten en vragen stellen, hoe triviaal die ook zijn.

Fouten kunnen ook ontstaan doordat de teamleider de rollen en verantwoordelijkheden niet voor iedereen duidelijk heeft gemaakt. Dit kan ertoe leiden dat taken niet worden uitgevoerd omdat niemand weet wiens taak het is (bijvoorbeeld dat de urinekatheter van een patiënt niet wordt verwijderd, terwijl dat wel had gemoeten) of dat taken twee keer worden gedaan omdat twee teamleden denken dat het hun verantwoordelijkheid is (bijvoorbeeld dat een patiënt twee verschillende afspraken krijgt voor een polikliniek). Het verduidelijken van ieders rol en verantwoordelijkheden helpt het team effectiever en veiliger te werken. Bij de overdracht is het de taak van de teamleider om ervoor te zorgen dat alle medewerkers begrijpen wie verantwoordelijk is voor wat te doen tijdens de dienst.

Het helpt ook om het personeel te vragen zich voor te stellen. Medewerkers in de gezondheidszorg werken steeds vaker in teams die uit tijdelijke verpleegkundigen, locum-artsen of personeel van andere afdelingen kunnen bestaan om tekorten op te vangen. Als alle teamleden zich bij de overdracht voorstellen, is het makkelijker om collega’s tijdens de dienst te benaderen als er problemen zijn. Dit geeft het team ook een idee van ieders ervaringsniveau – anders kunnen ze ten onrechte aannemen dat een teamlid een ervaren verpleegkundige of een consulent is, alleen vanwege zijn leeftijd.

Wederzijdse ondersteuning

Stelt u zich een drukke acute-opnameafdeling voor, met vier boxen en een verpleegkundige toegewezen aan elk van hen. De hoofdverpleegkundige is band 6 en de andere drie zijn relatief nieuw gekwalificeerd. Ze hebben het allemaal druk maar vragen niet graag om hulp. De drie stafverpleegkundigen zijn bang dat het lijkt alsof ze de werklast niet aankunnen. De hoofdverpleegkundige wil laten zien dat zij de touwtjes in handen heeft en biedt aan de anderen te helpen; zij weigeren echter uit angst dat dit verkeerd kan worden opgevat. Het gevolg is dat ze allemaal achterop raken met belangrijke taken: observaties zijn te laat voor sommige patiënten en de twee-uurs beurten worden niet volgehouden.

Nalaten hulp aan te bieden, te vragen of te accepteren leidt tot stress en overbelasting van het werk, waardoor het risico op fouten en schade toeneemt. We moeten deze dingen beter worden, want de veiligheid van de patiënt kan ervan afhangen. Het personeel moet het gevoel hebben dat het aanvaardbaar is om hulp te vragen als het zich overweldigd voelt, dat het niet als ondoeltreffend zal worden beschouwd of dat het niet in staat is om met zijn tijd om te gaan. Wederzijdse steun is essentieel: in effectieve teams steunen mensen elkaar. Iedereen in het team moet voor elkaar zorgen en op tekenen van stress en overbelasting bij zijn collega’s letten.

Tools and techniques

Closed-loop communication

Closed-loop communication is een techniek die het risico op fouten als gevolg van misverstanden en verkeerde aannames vermindert. Zoals te zien is in Fig. 1 (bijgevoegd), bevestigen zowel de zender als de ontvanger dat de informatie correct is doorgegeven en begrepen. Het is een goed idee voor teamleiders om in hun communicatie met het team gebruik te maken van gesloten-lus-communicatie. Deze voorbeeldfunctie zal het personeel aanmoedigen om dezelfde goede praktijken toe te passen.

Readback

Readback is vergelijkbaar met gesloten-lus-communicatie. Het houdt in dat de informatie die de afzender aan u heeft gegeven, wordt teruggelezen om te controleren of u het goed hebt begrepen. Dit kan bijvoorbeeld het geval zijn bij het overnemen van de zorg voor een pas opgenomen patiënt, of bij het overdragen van belangrijke dienstcoördinatie-informatie. De verpleegkundige die de leiding overneemt kan bijvoorbeeld tegen de overdragende verpleegkundige zeggen: “Mag ik even controleren of ik alles goed heb? Dit is meneer Jones, 47 jaar, geen medische voorgeschiedenis, opgenomen via de spoedeisende hulp met pijn op de borst, en je wilt dat ik de dokter vraag zijn troponine te controleren en vanavond een U&E te herhalen.” Readback kan ook helpen duidelijk te maken wie waarvoor verantwoordelijk is, omdat dit bij de overdracht onduidelijk kan zijn en belangrijke interventies daardoor kunnen worden gemist of uitgesteld.

SBAR-tool

Het SBAR-communicatie-instrument, dat in veel NHS-trusts wordt gebruikt, structureert de communicatie in vier fasen:

• S: situatie; Hallo, dit is Peter Jones. Ik ben een stafverpleegkundige op afdeling 25. Ik bel over meneer Smith.
• B: achtergrond; meneer Smith is 92. Hij werd gisteren opgenomen met pijn op de borst. Hij heeft in het verleden twee hartinfarcten gehad en heeft hartfalen.
• A: beoordeling; ik heb hem vandaag beoordeeld en ik maak me zorgen – hij ziet er erg onwel uit. Zijn ademhalingsfrequentie is 34 en zijn zuurstofsaturatie is 86% op 15L. Zijn NEWS is acht.
• R: aanbeveling; ik zou graag willen dat u nu naar hem toe komt.

De SBAR fasen kunnen worden aangevuld met een readback (R) fase – het wordt dan SBARR (Haig KM et al, 2006).

Checklists

Naast het handhaven van ons situationeel bewustzijn en het delen van observaties met collega’s, moeten we ons bewust zijn van onze eigen kwetsbaarheid en de mogelijkheid om fouten te maken. Dit kan worden gedaan door middel van een eenvoudige zelfcontrole met behulp van de I’M SAFE-checklist of het ’three bucket’-model.

De I’M SAFE-checklist, een instrument van TeamSTEPPS, staat voor:

• I: ziekte;
• M: medicatie;
• S: stress;
• A: alcohol en drugs;
• F: vermoeidheid;
• E: eten en eliminatie.

Door de lijst heen gaat, vraagt u zich af of een van deze factoren op u van invloed kan zijn. Als u bijvoorbeeld de avond tevoren te veel alcohol hebt gedronken, kan uw vermogen om bepaalde taken uit te voeren de volgende ochtend worden belemmerd. Hoe meer positieve antwoorden u krijgt, hoe groter de kans dat u een fout maakt.

Het “three bucket”-model, weergegeven in fig. 2 (NPSA, 2008) (bijgevoegd), werkt als volgt:

• De ‘zelf’-emmer vult zich als u te laat, hongerig, gestrest, onwel, enzovoort bent;
• De ‘context’-emmer vult zich als uw afdeling of afdeling onderbezet is, slecht wordt geleid of geen apparatuur heeft;
• De ’taak’-emmer vult zich als de aan u toegewezen taken onbekend of technisch veeleisend zijn.

Hoe voller elke emmer is, hoe groter de kans dat u een fout maakt.

Als team kan al het personeel bijvoorbeeld aan het begin van een dienst een van deze twee checklists doorlopen. Als u zich kwetsbaar voelt en daardoor vatbaar voor fouten, moet u dit met uw collega’s delen, zodat zij u in de gaten kunnen houden.

Veiligheidshuddles

Een veiligheidshuddle is een kort samenkomen van het personeel, een of meer keer in een dienst, gericht op het handhaven van situationeel bewustzijn, het delen van observaties en het doornemen van risico’s: welke patiënten baren zorgen? Loopt iemand risico op achteruitgang? Hoe is de personeelsbezetting? Hoe is de werkdruk? Iedereen kan aan de veiligheidsbespreking deelnemen of deze leiden, of het nu gaat om verpleegkundigen, artsen, fysiotherapeuten, huishoudsters of afdelingshulpen.

Een veiligheidsbespreking kan ook een gelegenheid zijn om na te gaan hoe goed de afdeling of afdeling presteert op specifieke gebieden, zoals valincidenten of decubitus. Als het doel van de veiligheidsbespreking bijvoorbeeld valincidenten is, stelt het team zichzelf vragen als:

• Over wie maken we ons vandaag de meeste zorgen als het gaat om vallen?
• Hebben we voor elk van deze patiënten maatregelen genomen om vallen te voorkomen?
• Heeft iemand informatie, suggesties of zorgen die hij/zij met het team wil delen?

Debriefs

Debriefs zijn korte bijeenkomsten aan het eind van een dienst om te bespreken hoe het team heeft gepresteerd. Kader 1 bevat de TeamSTEPPS-checklist voor debriefing als voorbeeld van wat moet worden besproken. Personeel kan terughoudend zijn om aan het einde van een dienst een debriefing te houden, omdat dit een toch al lange dag – of nacht – nog langer kan maken, maar de debriefing kan tegen het einde van de dienst worden gehouden, in plaats van aan het einde ervan. Iedereen kan een debriefing leiden, maar het is logisch dat dit wordt gedaan door de verpleegkundige die de leiding had over de dienst.

Menselijke factoren

Menselijke factoren omvatten alles wat ons beïnvloedt wanneer we aan het werk zijn. De Clinical Human Factors Group definieert menselijke factoren in de werkcontext als “de omgevings-, organisatie- en baanfactoren, en individuele kenmerken die het gedrag op het werk beïnvloeden”. Ze omvatten hoe ons werk is georganiseerd, hoe ons team is opgezet, het ontwerp van de afdeling of afdeling, het ontwerp van de medische apparatuur, en natuurlijk onze fysiologische beperkingen – met de effecten van factoren zoals vermoeidheid, honger of uitdroging op de prestaties van verpleegkundigen.

Er is groeiende belangstelling voor menselijke factoren in de gezondheidszorg, evenals voor de potentiële voordelen voor de NHS van het gebruik van hun principes (Commission on Education and Training for Patient Safety, 2016). Sommige ziekenhuizen geven onderwijs in menselijke factoren om de communicatie en het teamwerk te verbeteren. De online bronnen in Kader 2 bevatten er twee over menselijke factoren.

De Code van de Raad voor Verpleging en Verzorging (2015) benadrukt de noodzaak om te zorgen voor effectief teamwerk en communicatie, het beperken van het potentieel voor schade, en het overwegen van de impact van menselijke factoren. In het hoofdstuk over het waarborgen van de veiligheid worden verpleegkundigen en verloskundigen aangemoedigd om “rekening te houden met het huidige bewijs, de huidige kennis en de huidige ontwikkelingen op het gebied van het verminderen van fouten en het effect daarvan, en de impact van menselijke factoren en systeemfouten”.

Samenvatting

Slecht teamwerk en slechte communicatie komen vaak voor bij fouten, klachten en nalatigheidsclaims. Goed teamwerk en effectieve communicatie verkleinen het risico op schade voor patiënten, maar vergroten ook de betrokkenheid van het personeel. Er ontstaat een opwaartse spiraal: als je in een goed team werkt dat duidelijk communiceert en je steunt om je stem te laten horen, zul je waarschijnlijk gelukkiger zijn op je werk. Het is bewezen dat een grotere tevredenheid van het personeel leidt tot een betere kwaliteit van de zorg (West en Dawson, 2012).

De hulpmiddelen en technieken die in dit artikel worden besproken, kunnen het teamwerk verbeteren, wat op zijn beurt de patiëntveiligheid kan vergroten. Kader 3 bevat een lijst met vragen die u aanzetten tot nadenken over teamwerk in uw omgeving en over hoe u deze hulpmiddelen en technieken in uw praktijk zou kunnen gebruiken.

• De hulpmiddelen en technieken van TeamSTEPPS worden hier geciteerd en overgenomen met toestemming van het Agency for Healthcare Research and Quality van het Amerikaanse ministerie van Volksgezondheid en Human Services en het Amerikaanse ministerie van Defensie.