Hepatisch Subcapsulair Biloom: A Rare Complication of Laparoscopic Cholecystectomy
Abstract
Het ontstaan van een intra-abdominale galverzameling (biloma) is een niet vaak voorkomende complicatie van laparoscopische cholecystectomie (LC). Deze biloma’s ontwikkelen zich in de subhepatische ruimte, meestal als gevolg van iatrogene beschadiging van de extrahepatische ducten. Wij presenteren een geval van lever subcapsulair biloma na LC en bespreken de etiologie en de behandeling. Vroege diagnose is cruciaal en percutane drainage onder CT begeleiding zou moeten worden toegepast om deze complicatie te verhelpen.
1. Inleiding
Laparoscopische cholecystectomie (LC) is de behandeling bij uitstek voor de behandeling van symptomatische galstenen. De eerste procedure werd in 1987 uitgevoerd door Mouret. Sindsdien zijn er verschillende complicaties gerapporteerd. Een literatuuronderzoek in PubMed/Medline met de zoekterm “hepatic subcapsular biloma” leverde slechts 14 artikelen op. Dergelijke bilomen zijn dus zeldzame complicaties van LC. Wij beschrijven het geval van een 65-jarige man die een hepatisch subcapsulair biloma ontwikkelde na LC.
2. Case Report
Een 65-jarige man werd opgenomen voor electieve LC. Hij had een voorgeschiedenis van pijn in het rechterbovenkwadrant en intolerantie voor vette voeding. Een echografisch onderzoek van de buik toonde een enkele galsteen in de galblaas met een diameter van 0,6 cm, geen leverafwijkingen, en een normaal gemeenschappelijk galkanaal met een diameter van 0,4 cm. Lichamelijk onderzoek en preoperatieve bloedtesten waren binnen de normale grenzen.
Een LC werd uitgevoerd onder algehele anesthesie. De procedure was moeilijk vanwege verklevingen tussen de cystic duct, het omentum en de twaalfvingerige darm, terwijl de galblaas zelf sclerotisch was en moeilijk te manipuleren. Toen het knooppunt tussen de cysteuze en de gewone galbuis laparoscopisch was geïdentificeerd, besloten wij geen intraoperatief cholangiogram uit te voeren en de LC zonder incidenten voort te zetten. Na het beëindigen van de LC was er geen met gal bevlekte vloeistof aanwezig na een zorgvuldige spoeling van de peritoneale holte met 0,9% normale zoutoplossing.
Een Penrose-drain werd in de subhepatische ruimte achtergelaten na de procedure. In totaal werd 70 cc galvloeistof afgetapt gedurende de eerste 24 uur postoperatief. In de volgende 6 dagen werd in totaal respectievelijk 440, 400, 350, 210, 100 en 50 cc gal afgetapt. De patiënt werd in goede toestand ontslagen, met de drain op zijn plaats gelaten. Tijdens zijn ziekenhuisopname had de patiënt geen koorts en geen verhoogd aantal witte bloedcellen of leverenzymen, en de postoperatieve U/S van het abdomen toonde geen intra-abdominale vochtophoping. Op de 16e postoperatieve dag werd hij opnieuw in het ziekenhuis opgenomen met hevige pijn in het rechter bovenkwadrant en het rechter subcostaal en rillingen. De patiënt had een aantal witte bloedcellen van 16.000 cellen/μL maar geen koorts bij de heropname. Een subhepatische vochtverzameling werd vermoed. Een echografisch onderzoek van het abdomen toonde geen significante collectie in de subhepatische ruimte, maar een grote hypoechoïsche subcapsulaire collectie in de rechterkwab van de lever (figuur 1). De patiënt had metalen prothesen en metalen onderdelen in zijn lichaam als gevolg van een orthopedische operatie 20 jaar geleden, zodat we geen MRI of MRCP konden uitvoeren en er vervolgens een CT-scan werd uitgevoerd. De dichtheid van de subcapsulaire collectie (figuur 2) suggereerde niet de aanwezigheid van bloed, dus werd besloten om een percutane drainage van de collectie onder CT-geleiding uit te voeren (figuur 3). Een 8-Fr pigtail locking loop katheter (Boston Scientific, USA) werd onder plaatselijke verdoving en onder CT-begeleiding in de holte ingebracht met behulp van de Seldinger-techniek. Deze varkensstaart voerde bij het inbrengen 1300 cc met gal bevlekte vloeistof af (Figuren 4 en 5). De volgende 2 dagen werd slechts 50 cc en 10 cc afgetapt. De patiënt bleef nog 7 dagen in het ziekenhuis totdat zijn aantal witte bloedcellen normaal werd en er geen galvloeistof meer werd afgevoerd met de varkensstaartkatheter. De katheter werd vervolgens verwijderd. Een abdominale echografie 1 week later was normaal.
Ultrasoon onderzoek van het abdomen toont een hypoechoïsche subcapsulaire verzameling van de lever (pijl).
CT van het abdomen waarop de subcapsulaire verzameling (pijl) te zien is.
Percutane drainage van de verzameling onder CT-geleiding (pijl).
Geïnduceerde vloeistof percutaan afgetapt.
Met gal bevlekte vloeistof die bij het inbrengen door de katheter is opgezogen.
3. Literatuurbespreking en discussie
De term biloma werd voor het eerst geïntroduceerd door Gould en Patel in 1979 om een goed gedifferentieerde galverzameling buiten de galboom te beschrijven. Kuligowska et al. breidden de term uit om ook intrahepatische verzameling van gal te omvatten. Hoewel galverzameling in de peritoneale holte een goed beschreven complicatie is na open of LC, is het hepatisch subcapsulair biloma een zeldzame complicatie.
In ons geval werd de diagnose vastgesteld door echografie gevolgd door een abdominale CT-scan, en de complicatie werd opgelost met een percutane evacuatie van het biloma onder CT-geleiding. De draineerkatheter werd onder CT-begeleiding geplaatst om verdere complicaties, zoals biloma van de subpleurale holte, te vermijden. Anderzijds werden de grootte en het type van de katheter bepaald zodra het eerste monster van de verzameling was verkregen. Wij besloten een 8-Fr pigtail locking loop katheter (Boston Scientific, USA) te gebruiken en niet een 10-Fr katheter, die iets traumatischer is. Wij kozen ook voor een locking loop-katheter omdat die moeilijker per ongeluk kan worden verwijderd. De Seldinger-techniek is een beproefde procedure die in de klinische praktijk wordt gebruikt om katheters in te brengen, met daarnaast predilatatie van het initiële spoor vóór het plaatsen van de definitieve drainage. Deze techniek is minder traumatisch en meer gedetailleerd dan de eenstaps Trocar methode.
Sommige auteurs schrijven de ontwikkeling van een biloma toe aan een kleine biliaire tak als gevolg van de tegendruk geassocieerd met de hoge druk irrigatie gebruikt tijdens intraoperatieve cholangiogram . Bij onze patiënt werd echter geen cholangiogram uitgevoerd. Wij denken dat de mogelijke etiologie voor het subcapsulaire biloma bij deze patiënt een onderbreking was van een kleine biliaire tak nabij het galblaasbed tijdens de dissectie omdat de procedure technisch moeilijk was. Het feit dat de Penrose drain van de subhepatische ruimte met gal bevlekte vloeistof opleverde, versterkt de hypothese van een iatrogene beschadiging van een kleine perifere biliaire tak (mogelijk met elektrocauterisatie) en de resulterende gallekkage in de subcapsulaire ruimte. De distensie van het kapsel van Glisson veroorzaakte de abdominale pijn in het rechter bovenste kwadrant. Wij suggereren dat het plaatsen van een drainage in de subhepatische ruimte in alle gevallen van LC zou moeten worden toegepast, vanwege het feit dat biliaire peritonitis een levensbedreigende situatie is met soms minimale klinische en laboratoriumbevindingen. Routine cholangiografie tijdens LC is nog steeds discutabel . In ons instituut reserveren wij deze procedure alleen voor patiënten met een onduidelijke anatomische route van de extrahepatische galwegen. In plaats daarvan voeren wij preoperatief een drievoudige diagnostische test uit met inbegrip van anamnese, routine leverfunctietesten en echografisch onderzoek van het rechter bovenkwadrant van de buik.
In conclusie, een subcapsulair biloma is een zeldzame complicatie van LC. Vroege diagnose en percutane drainage onder CT-begeleiding is de sleutel tot het oplossen van deze complicatie.
Conflict of Interests
De auteurs verklaren dat er geen belangenconflict is met betrekking tot de publicatie van dit artikel.
Leave a Reply