Functional Constipation

Functional constipation komt voor bij meer dan 90% van de constipatie bij kinderen en is niet geassocieerd met een pathologische aandoening. Het inhouden van de ontlasting is secundair aan het vrijwillig inhouden, wat resulteert in pijnlijke stoelgang en pogingen om toekomstige defecatie te vermijden, en zo een cyclus op gang brengt die leidt tot verergering van de constipatie. Als er voldoende ontlasting in het rectum wordt ingehouden, krijgt de patiënt last van overloopbevuiling, of encopresis. Naast functionele constipatie zijn er andere, minder waarschijnlijke oorzaken, waaronder medische aandoeningen en geneesmiddelen. Bij het kind met constipatie kunnen specifieke medische aandoeningen systematisch worden geëvalueerd, met validatie van de bezorgdheid van het gezin.

A.

Een grondige anamnese is belangrijk bij het onderzoeken van de oorzaak van constipatie. Het tijdstip van de eerste stoelgang na de geboorte en een beschrijving van het typische ontlastingspatroon en de duur van het proces moeten worden verkregen. Bepaal of er duidelijke associaties bestaan tussen verandering van het ontlastingspatroon en potjestraining of andere stressvolle gebeurtenissen. De hulpverlener moet duidelijk maken wat het gezin verstaat onder “constipatie”, de duur van de symptomen, de frequentie van de stoelgang, de consistentie en grootte van de ontlasting, de aanwezigheid van bloed op of vermengd met de ontlasting, in de toiletpot of op het toiletpapier, en of het kind pijn ervaart bij het plassen van de ontlasting. Gedragingen die de ontlasting tegenhouden, zoals kronkelen, benen kruisen of andere houdingen, verminderen de kans op een organische ziekte. Een voedingsanamnese om de vochtinname, vezelinname en algemene voeding te evalueren kan nuttig zijn. Een volledige medicatie lijst (medicijnen, vitaminen en kruiden) moet worden verzameld als mogelijke oorzaak van constipatie. Een psychosociale anamnese beoordeelt de gezinsstructuur, de interactie met andere kinderen, de schoolprestaties en de mogelijkheid van misbruik. Bovendien moet de angst voor het gebruik van het toilet op school en buitenshuis worden beoordeeld. Acute retentie verhoogt de verdenking op perianale strep of trauma.

Familieanamnese van de ziekte van Hirschsprung, andere gastro-intestinale aandoeningen, evenals neurologische, endocriene, metabole, cystic fibrosis, en ontwikkelingsproblemen moeten worden beoordeeld. De zorg voor organische oorzaken neemt toe bij het melden van koorts, abdominale distensie, anorexie, misselijkheid, en slechte gewichtstoename.

B.

Een grondig lichamelijk onderzoek is nuttig bij het bepalen van de ernst van constipatie. De patiënt moet worden onderzocht op aanwijzingen voor neurologische, endocriene, metabole, collageen vasculaire ziekte, of gastro-intestinale ziekte. De rug moet worden onderzocht op de aanwezigheid van een sacraal kuiltje of haarkuifje. Een neurologisch onderzoek met inbegrip van de algehele tonus en diepe peesreflexen kan wijzen op een neurologische oorzaak. Bijzondere aandacht moet worden besteed aan lichamelijke bevindingen die wijzen op fysiek of seksueel misbruik. Het abdomen moet worden geëvalueerd op distensie en massa’s, die informatie geven over de ernst van de constipatie. Verscheidene anatomische afwijkingen worden in verband gebracht met constipatie, waaronder anale stenose, anterieur geplaatste anus en anorectale misvormingen. Het rectaal en perineaal onderzoek staan daarom centraal bij het lichamelijk onderzoek naar constipatie. Beoordeel de ligging van de anus, de aanwezigheid van anale knipogen, aanwijzingen voor kloven, aambeien, perianale abcessen, ontstekingen of erytheem; beoordeel de anale tonus en de omvang van het rectum; documenteer de aanwezigheid van ontlasting of impactie van ontlasting (harde bal van ontlasting in een vergroot rectaal gewelf) in het rectale gewelf. Explosieve ontlasting bij het terugtrekken van de vinger bij een zuigeling wijst op een obstructief proces zoals de ziekte van Hirschsprung of anale stenose.

C.

Een röntgenfoto van de buikholte kan nuttig zijn wanneer het rectaal onderzoek kort op de passage van een grote stoelgang volgt, of wanneer om psychosociale redenen het rectaal onderzoek wordt uitgesteld. De röntgenfoto speelt geen rol bij de eerste beoordeling wanneer het lichamelijk onderzoek duidelijk aanwijzingen voor constipatie oplevert.

D.

De differentiële diagnose is uitgebreid; de meeste gevallen van constipatie zijn echter functioneel en vereisen minimale evaluatie. Het differentieel moet worden overwogen tijdens de anamnese en het lichamelijk onderzoek (zie tabel 1).

E.

De ziekte van Hirschsprung is de meest voorkomende oorzaak van lagere darmobstructie bij pasgeborenen en is zelden de oorzaak van constipatie bij peuters en schoolgaande kinderen. Bij deze kinderen is de constipatie te wijten aan de afwezigheid van ganglioncellen in de plexus myentericus en submucus van het distale colon, hetgeen leidt tot aanhoudende contractie van het aangetaste colon. Het segment begint bij de interne anale sluitspier en strekt zich uit op een continue wijze. De ziekte blijft in 75% van de gevallen beperkt tot het rectosigmoïdgebied. De incidentie is 1 op 5000 levendgeborenen, waarbij trisomie 21 de meest voorkomende geassocieerde anomalie is. Minder dan 10% van de pasgeborenen met de ziekte van Hirschsprung laat in de eerste 24 uur meconium door, terwijl dit bij 90% van de normale pasgeborenen het geval is. Bijkomende symptomen kunnen zijn: galachtig braken, abdominale distensie en weigering om te voeden. Enterocolitis is de meest zorgwekkende complicatie, met een sterftecijfer van 20%; typisch voor de presentatie is plotseling opkomende koorts, abdominale distensie, en explosieve bloederige ontlasting. De diagnose van de ziekte van Hirschsprung wordt gewoonlijk gesteld door middel van een bariumklysma, rectale biopsie of anorectale manometrie.

F.

Functionele constipatie is de meest voorkomende oorzaak van constipatie bij kinderen bij wie geen andere aandoeningen zijn vastgesteld. Het begin wordt vaak geassocieerd met zindelijkheidstraining of na het passeren van een grote stoelgang die pijn veroorzaakt. Kinderen kunnen hun ontlasting ophouden wanneer ze aan het spelen zijn of ervoor kiezen geen gebruik te maken van het toilet buiten hun vertrouwde omgeving. De ontlasting die door de externe sluitspier (vrijwillig) in het rectum wordt gehouden, wordt vaak droog, hard en pijnlijk om te laten passeren. Door deze negatieve ervaring begint vaak een uitdagende cyclus van het inhouden van steeds drogere, grotere ontlasting en meer pijn bij de aandrang om te poepen. Wanneer het rectum wordt uitgerekt om het grotere volume van de ontlasting op te vangen, vermindert het verminderde gevoel in het rectum tijdelijk de aandrang om te poepen. Deze cyclus kan worden doorbroken door disimpactie, een darmregime ter ondersteuning van zachte stoelgang met een klein kaliber en positieve bekrachtiging.

G.

Het beheer bestaat uit drie grote stappen: disimpactie, onderhoud en ten slotte het staken van de medicatie. Disimpactie is noodzakelijk voordat met een onderhoudstherapie kan worden begonnen en kan zowel met orale als rectale medicatie worden bereikt (zie tabel 2). De rectale benadering is sneller maar invasiever. Zeepsop, kraanwater en magnesiumklysma’s worden afgeraden vanwege het toxiciteitsrisico. Onderhoudstherapie wordt gestart na succesvolle disimpactie en wordt bereikt met dieetinterventies, laxeermiddelen en gedragsaanpassing met als hoofddoel het voorkomen van herhaling van constipatie. Het gebruik van laxeermiddelen helpt sneller een remissie te bereiken. Dagelijkse behandeling met laxeermiddelen (dosering van de medicatie afgestemd op het effect) helpt patiënten om het doel van één tot twee zachte stoelgangen per dag te bereiken. Een stimulerend laxeermiddel kan nodig zijn om herhaling van fecale impactie te voorkomen, waarbij kuren van korte duur de voorkeur verdienen boven kuren van langere duur (>4 weken). Gedragsaanpassing met positieve bekrachtiging is even belangrijk als medicatie voor een succesvolle behandeling van constipatie. Geplande toilettijd 10 tot 15 minuten na de maaltijd maakt gebruik van de gastrocolische reflex en kan bevuiling verminderen. Een kalender of stickerkaart zorgt voor positieve stimulans en brengt het succes van de stoelgang op het toilet in kaart. Voedingsinterventies zijn ook belangrijk, waarbij het verhogen van vocht en vezels een rol spelen in de onderhoudstherapie voor constipatie.

H.

Kinderen moeten worden doorverwezen naar een kindergastro-enteroloog als medische basistherapie heeft gefaald, als de zorg voor een organische oorzaak blijft bestaan na initiële evaluatie en behandeling of als de behandeling complex is. Een consult omvat een herevaluatie van de organische oorzakelijke factoren, gespecialiseerde tests indien geïndiceerd, verandering in de frequentie of dosering van medicatie, of een verandering in de selectie van behandelingsschema’s met een nauwgezette follow-up.