Flu Like Syndrome

Diagnosis

De aspecifieke griepachtige symptomen voorafgaand aan het verschijnen van het exantheem, die soms nooit optreden, vooral bij personen met een donkere huidskleur, zijn bijna onmogelijk te herkennen als door luis overgedragen tyfus of muizentyfus.4,6,72 Tyfus werd historisch verward met malaria en tyfus en wordt in Afrika vaak verkeerd gediagnosticeerd omdat deze twee ziekten daar tegenwoordig in vergelijkbare settings voorkomen.34,39,40,110 In Zuidoost-Azië wordt muizentyfus vaak verward met scrubtyfus en leptospirose.111

Prominente hoest en pulmonale verschijnselen suggereren pneumonie of bronchitis; neurologische verschijnselen met of zonder liquorafwijkingen doen denken aan virale of bacteriële meningo-encefalitis; gastro-intestinale symptomen en abdominale gevoeligheid suggereren virale en bacteriële enterocolitis of acuut chirurgisch abdomen; verhoogde leverenzymen of geelzucht suggereren de mogelijkheid van virale hepatitis. De differentiële diagnose omvat tyfus, relapsing fever, malaria, leptospirose, arbovirale, enterovirale, filovirale en arenavirale infecties, meningokokkemie, mazelen, secundaire syfilis en toxisch shock syndroom. Zelfs daar waar infecties met muizentyfus goed bekend zijn bij de medische gemeenschap, wordt de aanvankelijke juiste klinische diagnose slechts in 10% van de gevallen gesteld.72 De Burundese epidemie van tyfus werd, na jaren van smeulende activiteit, pas herkend door het onderzoek van het overlijden van een met spoed gerepatrieerde Zwitserse verpleegster. Murine typhus is een van de meest voorkomende koortsachtige ziekten in de tropen, maar wordt meestal verkeerd gediagnosticeerd bij mensen die medische hulp zoeken en niet gediagnosticeerd bij mensen die geen toegang hebben tot de gezondheidszorg. Typhusinfecties komen ook voor bij reizigers die terugkeren uit endemische gebieden.110,112,113

Vaak is de eerste aanwijzing voor een typhusgroepinfectie een serologisch resultaat, waarvan zelfs de minst gevoelige en minst specifieke niet noodzakelijk beschikbaar zijn op veel tropische locaties. Hoewel de serologische diagnose van rickettsiale ziekten over het algemeen retrospectief is, laten de relatief lange incubatieperiode en het late tijdstip in het beloop waarop men gewoonlijk aan typhusinfectie denkt, tijd toe voor het opwekken van een detecteerbare antilichaamrespons in het eerste serummonster van sommige patiënten.114 De uitgebreide kruisreactiviteit tussen de rickettsia van de typhusgroep maakt het gebruik van één van beide als testantigeen mogelijk, maar laat niet toe gemakkelijk aan te tonen welk agens de antilichaamrespons stimuleerde. Minder dan de helft van de patiënten met epidemische typhus heeft een viermaal hogere titer tegen R. prowazekii dan tegen R. typhi. Kruisabsorptie kan weliswaar een specifieke diagnose stellen, maar is bewerkelijk, duur en wordt zelden uitgevoerd.115 De standaard is de indirecte immunofluorescente antilichaam assay (IFA), waarvoor een ultraviolette microscoop nodig is die zelden beschikbaar is in een omgeving met beperkte middelen.116 Een immunoglobuline G (IgG) titer van 128 of een IgM titer van 32 wordt als diagnostisch beschouwd. De cut-off titer moet worden bepaald aan de hand van de prevalentie en titers van antilichamen bij plaatselijke gezonde personen. Serodiagnose kan worden verkregen met bloed dat op filtreerpapier is gespot en naar een referentielaboratorium is gestuurd.117 Voor de indirecte immunoperoxidase-antistoftest is alleen een lichtmicroscoop nodig en de gevoeligheid en specificiteit zijn gelijk aan die van IFA.4,5,52 Vergelijking van een snelle, eenvoudige dot enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) met IFA en de historische, maar nu archaïsche, Weil-Felix Proteus agglutinatietest toonde een sensitiviteit en specificiteit van de dot ELISA van respectievelijk 89% en 98%, en van Proteus OX-19 agglutinatie, respectievelijk 72% en 98%, bij een cutoff titer van 320.114,118 In bepaalde settings is zelfs Proteus OX-19 agglutinatie een nuttig hulpmiddel bij het herkennen van het optreden van tyfuskoortsen. Of patiënten met recidiverende tyfus IgM-antistoffen tegen R. prowazekii produceren, is controversieel.119

Immunohistologische demonstratie van rickettsiae van de tyfusgroep in een cutaanbiopsie of necropsieweefsels stelt de diagnose van een tyfusgroepinfectie.89,120,121 Een etiologische diagnose van een specifieke Rickettsia species-infectie vereist isolatie en identificatie van de obligaat intracellulaire organismen in celkweek (bijv, shell vial centrifugation-enhanced system), of polymerase kettingreactie (PCR) amplificatie van een rickettsiaal gen en soortidentificatie door restrictiefragmentlengtepolymorfismeanalyse of sequencing.59,122-125, Hoewel deze methoden niet routinematig beschikbaar zijn vanwege de kosten en de schaarste aan expertise in rickettsiologie, stelt hun toepassing op selectieve basis de aanwezigheid vast en stimuleert het de bewustwording van de verschillende typhuskoortsgevallen in een bepaalde regio. R. prowazekii kan door PCR worden gedetecteerd in luizen die bij patiënten zijn verwijderd, zelfs nadat ze per post naar een referentielaboratorium zijn gestuurd.126 Uiteindelijk berust de tijdige presumptieve diagnose van de individuele patiënt op een goed geïnformeerd klinisch vermoeden. De uitvoering van volksgezondheidsmaatregelen ter bestrijding van epidemische tyfus of ratten en rattenvlooien hangt af van een nauwkeurige diagnose. Een bioterroristische aanval van door aërosolen overgebrachte tyfus zou zeer onwaarschijnlijk diagnostisch worden overwogen vóór het begin van de huiduitslag, mogelijk zelfs dan niet.17