DNA Learning Center A Division of CSHL

De term depressie beschrijft een groep aandoeningen die worden gekenmerkt door significante en langdurige perioden van een lage stemming, geassocieerd met een syndroom, of groep, van begeleidende kenmerken en symptomen. Hoewel schrijvers al sinds de oudheid episoden van depressie hebben beschreven, hebben we pas onlangs erkend dat depressieve stoornissen tot de meest voorkomende en invaliderende medische aandoeningen ter wereld behoren. Ongeveer 5 tot 7 procent van de volwassen bevolking van de Verenigde Staten zal gedurende een jaar aan een vorm van depressie lijden, en het risico gedurende het hele leven kan meer dan 15 procent bedragen.Depressies liggen buiten de grenzen van de normale stemmingswisselingen; het zijn niet eenvoudigweg extreme perioden van droefheid. De meest nabije parallel met een depressie in het dagelijks leven is het verdriet na de dood van een dierbare. Naast de ‘blauwe’ of melancholische stemming wordt een depressieve episode gedefinieerd door verstoringen van ten minste vier andere psychologische en lichamelijke processen, zoals eetlust, slaap, energie, concentratie, interesse en het vermogen om plezier te ervaren.Sommige vormen van depressie zijn zo ernstig dat de persoon volledig arbeidsongeschikt kan worden, kan gaan hallucineren (bijvoorbeeld ‘stemmen horen’), of waanideeà “n kan ontwikkelen (onwrikbare maar absoluut onware overtuigingen, zoals de overtuiging dat hij of zij kanker heeft of door God wordt gestraft voor zonden in het verleden). Mensen met zo’n ernstige depressie zien er duidelijk onwel uit — ze kunnen traag zijn in actie en denken, of rusteloos, nerveus ijsberen, en aan hun huid of nagels pulken. Hun houding is vaak ingezakt en hun gezicht wordt gekenmerkt door een naar beneden gedraaide mond, een neergeslagen blik en gegroefde wenkbrauwen. Aan de andere kant kunnen mildere vormen van depressie zulke subtiele veranderingen in uiterlijk en gedrag met zich meebrengen dat de naasten of de werkgever van de depressieve persoon er niet zeker van zijn dat er iets mis is. Toch kunnen deze mildere vormen van depressie een tol eisen op het werk, het gezinsleven en het algehele welzijn.Sommige depressieve mensen zijn zich niet eens bewust van hun lage stemming. In plaats daarvan kunnen ze klagen over een ‘burnout’ of stress, zich voortdurend moe voelen of op onverklaarbare wijze hun enthousiasme verliezen. Zulke ‘verdekte depressies’ blijven vaak onbehandeld, of een persoon wordt alleen behandeld voor een symptoom, zoals slapeloosheid of vage pijnklachten (rugpijn, chronische pijn), in plaats van voor de algehele stoornis. Pessimisme is een kenmerk van depressie; het kan mensen besluiteloos, prikkelbaar of minder zeker van hun kunnen maken. De depressieve persoon kan gepreoccupeerd lijken te zijn met mislukkingen, liefdesverdriet of grieven uit het verleden. Ondermaatse prestaties en absenteïsme hebben een negatieve invloed op de werkplek. De prestaties in sociale rollen als ouder, echtgenoot en vriend lijden er eveneens onder. Klusjes blijven liggen, hobby’s en sociale activiteiten die vroeger leuk waren, worden minder, en zelfs de aandacht voor verzorging kan afnemen. Recente onderzoeken hebben aangetoond dat depressie een effect heeft op de kwaliteit van het dagelijks leven dat vergelijkbaar is met dat van hartaandoeningen en groter is dan dat van de meeste andere veel voorkomende medische ziekten.Gedachten aan de dood komen vaak voor bij depressie, en de meeste depressieve mensen hebben op zijn minst passieve zelfmoordgedachten — dat wil zeggen dat ze eraan denken zonder actie te ondernemen. In de loop van hun leven zal meer dan 20 procent van de depressieve mensen een zelfmoordpoging doen, zoals het doorsnijden van hun polsen of het nemen van een overdosis medicijnen, en ongeveer 6 procent zal uiteindelijk door zelfmoord om het leven komen. In feite heeft ongeveer driekwart van de mensen die zelfmoord plegen een depressieve stoornis. Depressies verergeren ook de uitkomst van veel voorkomende ziekten zoals diabetes, beroertes (ischemisch, hemorragisch), en hartziekten. Afgezien van het verhoogde risico op vroegtijdig overlijden, kost depressie de Amerikaanse samenleving tientallen miljarden dollars door ziekteverzuim en langdurige arbeidsongeschiktheid.De vormen van depressieEr zijn twee algemene vormen van depressieve stoornis, evenals een aantal subvormen en verwante aandoeningen. De meest voorkomende vorm, die depressieve stoornis wordt genoemd, wordt gediagnosticeerd wanneer de stemmingsstoornis en het symptoomprofiel ten minste twee weken lang bijna elke dag hebben aangehouden. Gewoonlijk wordt een depressieve episode gekenmerkt door slapeloosheid en verminderde eetlust. We gebruiken de term atypische depressie wanneer een persoon zich verslaapt of een toegenomen eetlust vertoont.Soms lijkt de lage stemming van een persoon verband te houden met een recente tegenslag of tegenspoed. Als zo’n persoon een milde, wisselende of kortdurende stemmingsstoornis of symptomen heeft, noemen we de episode een aanpassingsstoornis met depressieve stemming. Als de stemming of het gedrag van de persoon echter lang genoeg veranderd is om aan de definitie van een depressieve stoornis te voldoen, dan is dat de diagnose, ongeacht wat er in zijn of haar leven is gebeurd. Ongeveer 75 procent van de depressieve stoornissen is recidiverend, wat betekent dat de persoon twee of meer episoden in zijn of haar leven zal doormaken. Het gemiddelde aantal episoden ligt volgens studies tussen vier en acht. Ze kunnen ver uit elkaar liggen, of, in wat een seizoensgebonden patroon wordt genoemd, kunnen ze elk jaar op hetzelfde tijdstip optreden, bijna als een klok. Ten minste 10 procent van de mensen met een depressie zal ook episoden van manie ervaren, een abnormale staat van opgetogenheid en gedragsmatige opwinding. In dat geval lijdt de persoon waarschijnlijk aan een bipolaire stoornis. Het is moeilijk om het verschil te zien tussen depressieve episoden die gepaard gaan met een bipolaire stoornis en een depressieve stoornis, dus de sleutel tot de diagnose is herkenning van de voorafgaande manische (of mildere, hypomane) episoden. Bipolaire depressieve episoden hebben ook de neiging langer aan te houden, hebben een grotere kans op psychotische kenmerken en brengen een groter risico op zelfmoord met zich mee.De tweede basisvorm van depressie wordt dysthymie of dysthymische stoornis genoemd, die een langer aanhoudende maar symptomatisch mildere stoornis vertegenwoordigt. Dysthymie, dat ongeveer een kwart van de depressieve stoornissen uitmaakt, wordt gedefinieerd door ten minste twee jaar aanhoudende stemmingsstoornissen, samen met ten minste twee daarmee gepaard gaande symptomen. Ondanks het feit dat er minder symptomen zijn, veroorzaakt dysthymie een even grote vermindering van de kwaliteit van leven als de depressieve stoornis. Langetermijnstudies suggereren dat zonder behandeling de gemiddelde episode van dysthymie tien of meer jaren kan duren. Vaak begint dysthymie al in de kindertijd of adolescentie en kan het de persoonlijkheidsontwikkeling van een persoon kleuren en zijn of haar beroepsmatige en interpersoonlijke ontwikkeling gedurende tientallen jaren negatief beïnvloeden. Bovendien lopen mensen met dysthymie een groot risico op het ontwikkelen van episoden van een ernstiger, grotere depressie (ook wel dubbele depressie genoemd).Factoren en oorzakenDepressie gaat vaak gepaard met een aantal andere psychiatrische aandoeningen, waaronder alcoholisme, nicotineverslaving en andere vormen van verslaving; verschillende angststoornissen; en persoonlijkheidsstoornissen. Mensen met schizofrenie ervaren vaak perioden van een lage stemming en suïcidale gedachten. Depressie gaat ook vaak gepaard met de vroege stadia van de ziekte van Alzheimer. Veel medische aandoeningen (zoals hypothyreoïdie) en talrijke medicijnen (waaronder anticonceptiepillen) kunnen depressieve syndromen veroorzaken. Deze klinische complexiteit onderstreept het belang van een zorgvuldige diagnostische evaluatie voordat iemand aanneemt dat het probleem een depressieve stoornis is.Ons begrip van de oorzaken van depressie is in de loop der eeuwen verschoven. Op het breedste niveau zien we depressie nu als een toestand van verstoorde reacties van de hersenen op interne en externe signalen van stress. Opnieuw kunnen we dit perspectief relateren aan hoe we rouw zien, evenals aan de experimentele toestand die bekend staat als aangeleerde hulpeloosheid (een toestand van gedragsmatige en neurochemische “uitputting†die bij dieren wordt waargenomen na blootstelling aan chronische of terugkerende, onontkoombare stress). Studies van belangrijke neurochemische stoffen, zoals noradrenaline, serotonine en corticotrophin-releasing hormone, tonen een verstoorde hersenfunctie aan bij depressie, evenals veranderingen in de hersengolfactiviteit tijdens de slaap. Meer recentelijk hebben studies met behulp van beeldvormingstechnieken van de hersenen veranderingen in de cerebrale bloedstroom en het metabolisme waargenomen.Het risico op depressie wordt verhoogd door genetische factoren. Kinderen van een depressieve vader of moeder lopen een minstens twee keer zo groot risico op een depressie, zelfs als ze in een ander gezin opgroeien. Maar erfelijkheid is niet altijd een bepalende factor: de eeneiige tweeling van iemand met een depressie heeft slechts een levenslang risico van ongeveer 60 tot 70 procent. Andere factoren zijn mishandeling of trauma’s op jonge leeftijd, alcoholisme of drugsmisbruik, en (zoals eerder gezegd) veel chronische medische ziekten en sommige medicijnen. Mensen met andere psychiatrische stoornissen, met name angststoornissen, lopen ook een groter risico op episoden van depressie. Vrouwen lopen een groter risico dan mannen op een depressieve stoornis en dysthymie. Meestal volgt de eerste episode van depressie in het leven op een belangrijk verlies, zoals een romantische afwijzing of een mislukking op het werk of op school. Het hebben van sterke, ondersteunende persoonlijke relaties kan mensen helpen een buffer te vormen tegen de gevolgen van dergelijke tegenslagen. Omgekeerd kan het hebben van dierbaren die harde kritiek uiten, het tegenovergestelde effect hebben. Psychologische factoren zoals een negatieve houding en de neiging om zich zorgen te maken of zich oververantwoordelijk te voelen, kunnen het effect van stress ook versterken. Psychologische en sociale risicofactoren kunnen minder belangrijke oorzakelijke factoren worden bij ernstigere, terugkerende of psychotische depressieve episoden, maar depressie is zelden een strikt medische ziekte.Veel van de veranderingen in de hersenen tijdens een episode van depressie lijken op de effecten van ernstige, langdurige stress. Deze veranderingen kunnen bestaan uit een vermindering van de activiteit van hersensystemen waarbij serotonine neuronen betrokken zijn, een slechte regulatie van hersensystemen waarbij noradrenaline neuronen betrokken zijn, en verhoogde hoeveelheden cortisol en verwante stressresponsieve hormonen. Het is waarschijnlijk dat andere chemische stoffen in de hersenen, zoals dopamine, acetylcholine en verschillende neurokinines, ook een rol spelen. Het evenwicht tussen deze chemische systemen helpt bij het regelen van fundamentele biologische processen zoals slaap, eetlust, energie en geslachtsdrift. Een lage serotonineactiviteit in de hersenen wordt in verband gebracht met een groter risico op voltooide zelfmoord en meer gewelddadige of impulsieve zelfmoordpogingen. Het is aangetoond dat aanhoudende stress (en, bij verschillende dieren, een verlies van sociale rang) de serotoninespiegel in de hersenen verlaagt. Het blijkt ook dat sommige mensen van nature een verminderde serotoninefunctie hebben, misschien als een erfelijke eigenschap. Dit kan belangrijke therapeutische implicaties hebben. Veranderingen in de elektrische patronen van hersengolven tijdens de slaap worden al bijna 40 jaar in verband gebracht met depressie. Deze veranderingen omvatten een vermindering van de diepe slaap, een verhoogde waakzaamheid, en een verhoogde hoeveelheid van snelle oogbewegingen (droom) slaap, vooral vroeg in de nacht. Andere veranderingen in de slaapbiologie tijdens een depressie zijn een relatief verhoogde lichaamstemperatuur, hogere cortisolniveaus ’s nachts en een verminderde afgifte van groeihormoon.Ernstige depressie is ook in verband gebracht met verschuivingen in de cerebrale bloedstroom en veranderingen in de snelheid van het glucosemetabolisme in de hersenen. De bloedstroom naar de hogere corticale gebieden kan afnemen (vooral in de prefrontale cortex), terwijl we een verhoogde bloedstroom en metabolisme zien in centrale hersenstructuren die meer basale emotionele en gedragsreacties verwerken.Er zijn aanwijzingen dat trauma op jonge leeftijd blijvende, verstrekkende effecten kan hebben op stressresponssystemen in de hersenen. Verder hebben verstoringen in de patronen van slaap-hersengolven en de afscheiding van stresshormonen de neiging om meer uitgesproken te worden naarmate mensen meerdere episoden van depressie doormaken. Ernstige, steeds terugkerende en psychotische depressies kunnen in sommige gebieden zelfs een vermindering van het volume van het hersenweefsel veroorzaken.Behandeling van depressiePisoden van zware depressies variëren in duur van een paar weken tot jaren. Zonder behandeling zullen de meeste ongecompliceerde depressies binnen een jaar spontaan overgaan. Voor de meeste mensen heeft een effectieve behandeling dan ook als voordeel dat ze minder lang ziek zijn en minder lijden. Vanwege de hoge waarschijnlijkheid van opeenvolgende terugkerende episoden en de onvoorspelbaarheid van suïcidaal gedrag, evenals de duidelijke cumulatieve schade van depressie aan het sociale functioneren en het functioneren van de hersenen, zijn de voordelen op lange termijn van een snelle en rigoureuze behandeling groot. Een van de uitdagingen van depressie is echter dat het de wil van een persoon om dingen ten goede te veranderen vermindert, en vaak moeten familieleden en vrienden een depressief persoon pushen om hulp te zoeken.Welke behandeling voor depressie wordt gekozen hangt af van verschillende factoren. Als een persoon geen voorgeschiedenis van manie en geen psychotische symptomen heeft, omvatten de eerste opties meestal counseling of psychotherapie en verschillende vormen van antidepressiva. Bipolaire en psychotische vormen van depressie mogen niet alleen met psychotherapie worden behandeld. Bipolaire depressies vereisen gewoonlijk behandeling met een stemmingsstabilisator (d.w.z. lithium of valproaat), alleen of in combinatie met antidepressivumtherapie. Psychotische depressies rechtvaardigen gewoonlijk behandeling met een combinatie van antidepressiva en antipsychotica. Elektroconvulsietherapie (ECT), soms schokbehandeling genoemd, wordt gewoonlijk gereserveerd voor ernstigere depressies die niet op medicatietherapie hebben gereageerd.Alle moderne vormen van psychotherapie voor depressie zijn erop gericht de persoon te helpen stressvolle problemen op te helderen en op te lossen, indien mogelijk, manieren te leren om effectiever met depressieve symptomen om te gaan en de betrokkenheid bij gezonde, niet-depressieve activiteiten te vergroten. Therapiewijzen verschillen in de manier waarop ze de nadruk leggen op de interpersoonlijke, cognitieve of gedragsmatige aspecten van depressie, maar ze zijn allemaal bedoeld om mensen zich na een paar maanden van regelmatige sessies beter te laten voelen. Terwijl cognitieve therapie de nadruk kan leggen op het verminderen van disfunctionele gedachten of een verstoorde informatieverwerking, kan interpersoonlijke therapie zich richten op het verbeteren van de sociale aanpassing door het behandelen van interpersoonlijke geschillen of sociale roltradities. Therapie wordt meestal gegeven in de vorm van wekelijkse individuele sessies, maar er zijn ook vormen voor paren en groepen beschikbaar. De meeste onderzoeken naar poliklinische patiënten met een depressieve stoornis hebben uitgewezen dat de nieuwere psychotherapieën even effectief zijn als de standaard antidepressiva, hoewel de effecten van psychotherapie soms trager zijn. Als psychotherapie niet binnen drie tot vier maanden tot een aanzienlijke verbetering heeft geleid, moeten andere behandelingen worden overwogen.Antidepressiva zijn de voorkeursbehandeling voor ernstigere depressies of wanneer psychotherapie niet heeft geholpen. Antidepressiva worden zowel door psychiaters als door huisartsen voorgeschreven. Er zijn veel verschillende soorten antidepressiva, variërend in werking, veiligheid bij overdosering, en kosten. Deze medicijnen lijken de manier waarop hersensystemen met serotonine- of noradrenalinecellen hun signalen doorgeven, te helpen herstellen of opnieuw in balans te brengen. Dat effect kan op zijn beurt veranderingen veroorzaken in de genen die betrokken zijn bij het reguleren van stressreacties en andere vitale functies.Antidepressiva zorgen niet voor een dramatische of snelle opleving van het humeur. Ze werken meestal langzamer, meestal na vier tot acht weken, hoewel er vaak binnen zeven tot tien dagen enige symptomatische verbetering wordt waargenomen. Wanneer een antidepressivum effectief is, moet een persoon het gewoonlijk ten minste zes tot negen maanden innemen om zich tegen terugval te beschermen. Vaak wordt aanbevolen dat mensen die herhaaldelijk aan een depressie lijden, voor onbepaalde tijd antidepressiva blijven slikken. De belangrijkste klassen van antidepressiva zijn zo verschillend van elkaar dat het falen van het ene type niet betekent dat een ander type niet effectief zal zijn. De medicijnen zijn er in vele groepen: * Selectieve serotonine heropname remmers (SSRI’s): fluoxetine (Prozac), sertraline (Zoloft), paroxetine (Paxil), citalopram (Celexa), en escitalopram (Lexapro). Dit zijn de meest voorgeschreven antidepressiva van dit moment. Zoals hun naam al aangeeft hebben SSRI’s een veel sterker effect op serotonine dan op noradrenaline en andere chemische stoffen in de hersenen. * Nieuwere antidepressiva: venlafaxine XR (Effexor), bupropion (Wellbutrin), nefazodon (Serzone), en mirtazapine (Remeron). Met uitzondering van Effexor, hebben deze medicijnen geen sterke effecten op de serotonine heropname. * Tricyclische antidepressiva (TCA’s): o.a. amitriptyline, imipramine, doxepine, en nortriptyline. Vergeleken met de nieuwere medicijnen hebben TCA’s de neiging meer bijwerkingen te hebben en zijn ze gevaarlijker bij overdosering. Toch kunnen ze nog steeds effectief zijn als andere medicijnen hebben gefaald. * Monoamine oxidase remmers (MAO-remmers): fenelzine (Nardil), tranylcypromine (Parnate). MAO-remmers hebben dezelfde comparatieve nadelen en mogelijkheden als TCA’s. Ze vereisen het volgen van een dieet dat laag is in het aminozuur tyramine (bepaalde kazen bevatten dit aminozuur) om plotselinge hoge bloeddruk reacties te voorkomen.Antidepressiva medicijnen en psychotherapie worden vaak samen gebruikt. Voor mensen met ernstigere, chronische of terugkerende vormen van depressie kan deze combinatie de kans vergroten dat het probleem zal reageren of volledig zal verdwijnen.Responspercentages voor bepaalde vormen van psychotherapie of antidepressivummedicijnen zijn gewoonlijk gemiddeld ongeveer 50 tot 60 procent binnen 6 tot 12 weken. Ongeveer acht van de tien mensen die een behandeling voor depressie beginnen, zullen reageren op de eerste, tweede, derde of vierde behandeling als deze in volgorde wordt toegepast. Voor degenen die na meerdere psychotherapie- of medicijnkuren nog steeds geen verbetering hebben bereikt, is een respons van 50 tot 60 procent nog steeds mogelijk met elektroconvulsietherapie. Nieuwere behandelingsalternatieven zijn onder meer het kruid sint-janskruid, acupunctuur en ‘fototherapie’ met helder wit licht. Er is vrij goed bewijs dat de wintervorm van seizoensgebonden depressie ongeveer even goed reageert op fototherapie als op conventionele behandelingen, maar de behandeling kan tijdrovend zijn: tot twee uur per dag voor een lichtbak van 10.000 lux. Sint-janskruid is een relatief goedkoop middel (ongeveer 15 dollar per maand) dat meestal goed wordt verdragen en dat vrij populair is in Duitsland. Ondanks enig bewijs van effectiviteit is de waarde ervan in vergelijking met nieuwere behandelingen echter niet bewezen. Het gebruik ervan zonder toezicht van een arts brengt een aantal problemen met zich mee, zoals het gevaar van wisselwerkingen met geneesmiddelen. Sint-janskruid versnelt bijvoorbeeld de stofwisseling van bepaalde medicijnen, waaronder anticonceptiepillen en sommige van de antivirale medicijnen die worden gebruikt om AIDS te behandelen, waardoor hun werkzaamheid kan afnemen. De belangstelling voor de mogelijkheden van acupunctuur bij depressie is in het Westen pas onlangs ontstaan. Het is nog te vroeg om vast te stellen of acupunctuur even doeltreffend is als andere behandelingen. Met alles wat nu bekend is over depressie, zal meer dan de helft van de mensen die eraan lijden, verlichting ondervinden na medische behandeling. Het onderzoek dat nu gaande is, is gericht op zowel betere behandelingen als betere manieren om mensen aan bepaalde behandelingen te koppelen om een snellere en duurzamere respons te krijgen.