Beheer van vloeistoffen en elektrolyten

Vochtbehoefte

De lichaamssamenstelling van een zuigeling met ELBW bestaat voor 85 tot 90% uit water, waarvan een derde intracellulair water (ICW) is en twee derde extracellulair water (ECW). Het beheer van de vloeistof in de extracellulaire ruimte wordt belangrijk voor zowel de onmiddellijke behandeling van de volumestatus van het kind als de wijze waarop het beheer van invloed zal zijn op het begin van de postnatale diurese en mogelijke latere morbiditeiten in verband met een vertraging van de diurese. Tijdens de overgang vindt een herverdeling plaats van lichaamswater van de interstitiële ruimte naar de extracellulaire ruimte en van geabsorbeerd longvocht, wat resulteert in een uitbreiding van het extracellulaire watervolume en een verhoging van het natriumgehalte. Het serumnatrium dat op dit moment wordt gemeten voordat de postnatale diurese tot stand is gekomen, kan laag zijn (130-134 mEq/L), als gevolg van het toegenomen volume van de extracellulaire vloeistof (ECF). Het toevoegen van natrium in dit stadium kan de postnatale diurese verhinderen en de ECF verder uitbreiden en bijdragen tot oedeemvorming in de periferie en in de long. Zuigelingen kunnen een natriumbelasting niet zo goed uitscheiden als een volwassene, zelfs wanneer de fractionele uitscheiding van natrium (FENa) wordt gemaximaliseerd. De fysiologische poging om natrium te behouden is mogelijk een ontwikkelingspoging, omdat de premature zuigeling natrium nodig heeft voor groei en ontwikkeling. Een adaptieve reactie van de nieren is het opwekken van een antinaturietische renale tubulaire respons, wat resulteert in een poging om natrium door de nieren te behouden. De FENa is hoger bij premature kinderen in vergelijking met voldragen pasgeborenen en volwassenen (FENa = 1%). De FENa kan oplopen tot 12,4% tijdens de postnatale diurese. De hoge FENa begint te dalen als de postnatale diurese afneemt, gevolgd door weken van renaal natriumbehoud. Een positieve natriumbalans is een voorwaarde voor groei. Exogene natrium moet niet worden toegevoegd aan intraveneuze vloeistoffen in de eerste levensdagen totdat de postnatale diurese is vastgesteld, wat gebeurt wanneer de urine-output daalt en het soortelijk gewicht >1,012 is.

Zes gerandomiseerde gecontroleerde trials vergelijken verschillende vochtinnames tijdens de eerste levensdagen en de effecten op postnataal gewichtsverlies, incidentie van PDA, necrotiserende enterocolitis (NEC), BPD, IVH, en overlijden. Vier van deze trials werden beoordeeld door de Cochrane Library. Drie van deze trials werden gepubliceerd in het begin van de jaren 1980 en één in 1992. De gemiddelde zwangerschapsduur van de baby’s in deze onderzoeken was 29, 31 en 34 weken. De lage vochtinname in drie van de trials varieerde van 50 tot 70 ml/kg/d tegenover een controlegroep waarvan de inname varieerde van 80 ml/kg/d (2 trials) tot 150 ml/kg/d (1 trial). Bij alle drie de proeven werden bevochtigde couveuses gebruikt met een luchtvochtigheid van 50% of de maximale luchtvochtigheid. De resultaten van de vier studies samen tonen aan dat een beperkte vochtinname het postnatale gewichtsverlies aanzienlijk verhoogt en het risico op PDA, NEC en overlijden aanzienlijk vermindert. Er was een trend naar een verhoogd risico op uitdroging en een verlaagd risico op BPD, maar deze trends waren niet statistisch significant. Er zijn twee recent gepubliceerde onderzoeken die een nog striktere vochtinname hanteerden van 40 ml/kg/d (beperkt) versus 60 ml/kg/d (controle). De eerste studie evalueerde de effecten van verschillende vochtinnames op de longfunctie en de therapietrouw. Zuigelingen in de beperkte vloeistofgroep hadden een hogere gemiddelde compliance op dag drie van het leven; er was echter geen wezenlijk verschil op dag zeven van het leven. Er was echter een negatieve correlatie tussen colloïde inname en long compliance (FRC P = 0.003, compliance P = 0.001). De tweede studie gebruikte dezelfde vochtinname, maar evalueerde de effecten van deze innames op de vochtbalans, elektrolyten en metabolische bijwerkingen. Zij vonden geen statistische verschillen in serum creatinine en arginine vasopressine gedurende de eerste levensweek, noch in de incidentie van geelzucht, hypotensie, hypoglykemie, hypernatriëmie, of hyponatriëmie. Zuigelingen in de beperkte groep hadden een lagere gemiddelde urineproductie en een hogere gemiddelde urine-osmolaliteit dan de controlegroep. Het lijkt erop dat een beperkte vochtinname het postnatale gewichtsverlies aanzienlijk verhoogt en het risico op PDA en NEC aanzienlijk vermindert zonder het risico op nadelige effecten geassocieerd met dehydratie te verhogen.

Tijdens de periode van diurese is het beheer van onmerkbaar waterverlies misschien wel net zo belangrijk als het beheer van de vochtbehoefte. Het waterverlies uit de epidermis van een ELBW zuigeling kan hoog zijn door de hoge verhouding tussen lichaamsoppervlak en lichaamsmassa (tot 6 maal die van een volwassene) en vooral wanneer de huid gelatineachtig is. Het is belangrijk het transepidermaal waterverlies te minimaliseren, vooral tijdens de postnatale diurese, om het ontstaan van een hyperosmolaire extracellulaire ruimte te voorkomen of te minimaliseren. De hoge osmotische druk van hyperosmolaire ECF kan leiden tot een verlies van vocht in de intracellulaire ruimte en resulteren in intravasculaire depletie, en daaropvolgende hypotensie, hypernatriëmie, en hyperkaliëmie.

De inspanningen om transepidermaal waterverlies te minimaliseren concentreren zich rond verdampingsbarrières en het gebruik van een hoge vochtigheid (80 tot 100%) in de incubator. Het gebruik van deze barrières wordt best beperkt tot de eerste levensweek. Huidbarrières op basis van petrolatum (huidverzachters) zoals Aquaphor® (Beiersdorf, Inc., Wilton, CT) worden in verband gebracht met een verhoogd risico op infectie met stafylokokken epidermidis en met anekdotische bezorgdheid over schimmelkolonisatie. Om besmetting met door water overgebrachte bacteriën te voorkomen, moeten bevochtigde isolaten routinematig worden vervangen of grondig worden gedroogd en moet de vochtkamer regelmatig worden gereinigd. De doeltreffendheid van deze barrières zal een direct effect hebben op de hoeveelheid exogene vloeistof die nodig zal zijn om uitdroging te voorkomen en toch overhydratatie en daaropvolgend perifeer en longoedeem te voorkomen, wat het herstel van respiratoir distress syndroom (RDS) kan belemmeren.