Ascaris lumbricoides als oorzaak van onbedaarlijk braken bij een zwangere vrouw van 13 weken | Progress in Obstetrics and Gynaecology
INTRODUCTION
Ascaris lumbricoides is de grootste parasitaire nematode bij de mens, en kan tot 40 cm groot worden. De ziekte komt voor in tropische en subtropische gebieden en naar schatting zijn wereldwijd 1 miljard mensen besmet.
Wij presenteren een gevalsbeschrijving van een 13 weken zwangere vrouw die begon met onbedwingbaar braken en bij wie Ascaris lumbricoides infectie werd vastgesteld.
De toename van immigratie dwingt ons de mogelijkheid te overwegen parasitose te vinden bij zwangere vrouwen uit endemische gebieden die zich presenteren met braken in het begin van de zwangerschap als differentiaaldiagnose van hyperemesis gravidarum en andere spijsverteringsstoornissen die tijdens de zwangerschap voorkomen.
CLINISCH GEVAL
Dertien weken zwangere vrouw uit Ecuador, die de laatste drie maanden in Spanje woonde, meldde zich op de spoedeisende hulp met symptomen van onbedwingbaar braken dat een week duurde en niet afnam ondanks medische behandeling met anti-emetica. De patiënte heeft een begeleidend beeld van zwakte en duizeligheid, en meldt geen verandering in haar darmgewoonten.
Ze heeft geen medische of chirurgische voorgeschiedenis van belang, en haar gynaeco-obstetrische voorgeschiedenis is: menarche op 12-jarige leeftijd en menstruatie om de 28 dagen; ze is primigravida.
Bij lichamelijk onderzoek zijn haar vitale functies normaal, heeft zij een lichte droogheid van de slijmvliezen en geen neurologische focaliteit.
Bij gynaecologisch onderzoek heeft zij normale uitwendige genitaliën en vagina, een gesloten en gevormde baarmoederhals, en een vergrote anteverted uterus die overeenkomt met amenorroe. De buik is zacht, indrukbaar en niet pijnlijk bij palpatie. Geen massa’s of megalieten zijn palpabel en er zijn geen tekenen van peritoneale irritatie. Murphy’s teken is negatief.
Aangeboren hemoglobine (Hb), 11,5 g/dl; hematocriet, 30,9%; bloedplaatjes, 219.000/µl; leukocyten, 7.000/µl (normale eosinofielen). Coagulatie is normaal. Biochemie: K+ 3,3 mEq/l, waarbij de rest van de geanalyseerde parameters normaal waren.
De obstetrische echografie toonde een evolutieve dracht van 13 weken, met normale placenta en vruchtwater.
Bij opname werd een behandeling gestart met serumtherapie en intraveneuze metroclopropamide, waarbij hyperemesis gravidarum werd vermoed. Om 8 uur na de opname kregen we een oproep voor uitdrijving met braken van een nematode, ongeveer 15 cm (fig. 1).
Figuur 1. Ascaris lumbricoides als oorzaak van onbedaarlijk braken bij een zwangere vrouw van 13 weken.
De afdeling interne geneeskunde werd geraadpleegd en gezien het vermoeden van ascaridiasis werd besloten een behandeling voor te schrijven met pyrantel pamoaat in een eenmalige dosis (11 mg/kg).
Besloten werd een serie aanvullende onderzoeken te bestellen die de volgende resultaten opleverden:
— Abdominale echografie: normaal.
— Parasitologisch onderzoek van de ontlasting: Charcot-Leyden-kristallen (eosinofilie) werden waargenomen. Er werden geen Ascaris-eieren waargenomen.
— Parasitologisch onderzoek van de nematode: Ascaris lumbricoides, volwassen, mannelijk.
Na behandeling verbeterde de patiënte en na enkele dagen van asymptomatische symptomen, en met de diagnose Ascaris lumbricoides parasitosis, werd zij ontslagen met poliklinische controle door haar verloskundige. De zwangerschap verliep normaal, met uitzondering van twee opnames wegens acute pyelonefritis; in beide gevallen werd een nierechografie verricht die een pyelocaliceale verwijding in de rechter nier aantoonde, met een positieve urinekweek voor Klebsiella pneumoniae, die negatief werd na behandeling met antibiotica. In week 35 werd bij haar epilepsie vastgesteld na het optreden van verschillende enkelvoudige partiële aanvallen.
In week 37 werd zij op onze afdeling opgenomen in de actieve fase van de bevalling; de dracht werd beëindigd door euthyroïde bevalling en bewaakt met epidurale anesthesie, met een gezonde pasgeborene van 2.660 g. De placenta was microscopisch schoon en gezond. De placenta is microscopisch normaal, en de pasgeborene is gezond.
DISCUSSIE
Intestinale parasitose is een groot probleem voor de volksgezondheid in ontwikkelingslanden, vooral in tropische gebieden1. Zwangere vrouwen ontsnappen niet aan het probleem van intestinale parasitose. In endemische gebieden varieert de prevalentie van intestinale parasitose bij zwangere vrouwen van 38-90%.2
Parasitose tijdens de zwangerschap kan een ernstig gezondheidsrisico vormen voor de moeder en de zwangerschap. Zwangere vrouwen hebben geen verhoogde gevoeligheid voor parasitaire infecties en kunnen dezelfde klinische verschijnselen (diarree, dysenterie, flatulentie, anale pruritus, anemie, braken…) en complicaties (hepatobiliaire, intestinale3 en pancreasobstructie; ook slechte absorptie van vetten, eiwitten, vitamine A en lactose) vertonen als in andere perioden van het leven4. Deze episoden tijdens de zwangerschap kunnen de opname van voedingsstoffen door de moeder en bijgevolg ook door de foetus verminderen. Twee studies in Guatemala hebben een verband gevonden tussen deze parasitaire infecties en RIC-foetussen5, en andere hebben ze in verband gebracht met prematuriteit en placentatransmissie van Ascaris lumbricoides2.
Ascaris lumbricoides is in volwassen vorm 20-40 cm lang, 5 mm dik, cilindrisch, wit of roze, gespierd en beweeglijk (fig. 1). Hij leeft hoofdzakelijk in het jejunum, zonder zich aan de wand vast te hechten. Dit soort besmetting ontstaat door het eten van rauwe groenten die zijn bemest met besmette menselijke uitwerpselen. Wanneer de geëmbryoneerde eitjes de maag bereiken, zorgt het maagsap ervoor dat ze hun omhulsel verliezen en de larven vrijkomen. Vervolgens gaan ze door de darmwand, komen in de poortader en via de poortader in de long. Van daaruit komen ze via de luchtpijp weer in het maagdarmkanaal terecht. Ongeveer 2 maanden na de besmetting verschijnen de eerste eitjes in de ontlasting. Bijna alle besmette personen zijn asymptomatisch, maar er kunnen complicaties optreden, zowel pulmonale (overgevoeligheidspneumonitis) als intestinale (buikpijn, braken, intestinale obstructie en biliaire aandoeningen).6
Ascaridiasis moet altijd worden behandeld om mogelijk ernstige complicaties, zoals de bovengenoemde, te voorkomen. Dálauro7 en McLeod et al8 stellen voor dat behandeling van darmparasitose tijdens de zwangerschap alleen moet worden overwogen als de parasiet klinische symptomen veroorzaakt, of problemen voor de volksgezondheid kan veroorzaken, en suggereren dat patiënten na de bevalling moeten worden behandeld als ze asymptomatisch zijn. Benzimidazolen (mebendazol, albendazol) en pyrantel pamoaat zijn de meest gebruikte middelen bij de behandeling van ascaridiasis. De eerste twee hebben een verminderde biologische beschikbaarheid als gevolg van een efficiënte absorptie en het “first pass”-verschijnsel in de lever; de dosis waarbij zij gewoonlijk doeltreffend zijn, is 100 mg/12 u gedurende 3 dagen; maar zij zijn embryotoxisch en teratogeen in dierstudies en zijn derhalve gecontra-indiceerd bij zwangerschap. Pyrantel pamoaat is een m-oxypherol-analoog van pyrantel, werkzaam als eenmalige dosisbehandeling bij 11 mg/kg lichaamsgewicht. Het wordt slecht geabsorbeerd in het maagdarmkanaal, zodat het een selectieve werking heeft op nematoden die in het maagdarmkanaal leven. Het kan tijdens de zwangerschap worden toegediend omdat het niet het teratogene vermogen heeft van benzimidazolen9.
De toename van immigratie in Spanje maakt het noodzakelijk de mogelijkheid te overwegen parasitose te vinden bij zwangere vrouwen uit endemische gebieden die in het begin van de zwangerschap komen braken, als differentiaaldiagnose van hyperemesis gravidarum en andere gastro-intestinale aandoeningen die tijdens de zwangerschap kunnen optreden.
Het verdient aanbeveling te zoeken naar parasieten in de ontlasting van zwangere vrouwen uit endemische gebieden, aangezien behandeling van deze parasitose mogelijke complicaties tijdens de zwangerschap zou kunnen voorkomen.
Het verdient aanbeveling te zoeken naar parasieten in de ontlasting van zwangere vrouwen uit endemische gebieden, aangezien behandeling van deze parasitose mogelijke complicaties tijdens de zwangerschap zou kunnen voorkomen.
Het verdient aanbeveling te zoeken naar parasieten in de ontlasting van zwangere vrouwen uit endemische gebieden, aangezien behandeling van deze parasitose mogelijke complicaties tijdens de zwangerschap zou kunnen voorkomen.
Leave a Reply