Nasenblutung beim Pferd – woher und warum? (Proceedings)

Pferde mit Anzeichen einer Epistaxis können schwierig zu diagnostizieren und zu behandeln sein. Die Menge des sichtbaren Blutes kann von einer Spur serös-blutigen Ausflusses, der auf eine vergangene Blutung hindeutet, bis hin zu starkem frischem Blutfluss aus beiden Nasenlöchern reichen. Das Auftreten kann sporadisch und intermittierend oder plötzlich, kontinuierlich und in kurzer Zeit tödlich sein. Die Epistaxis kann sekundär zu einer Blutung auftreten, die überall in den Atemwegen entsteht. Eine unilaterale Epistaxis entsteht in der Regel irgendwo rostral der kaudalen Ausdehnung der Nasenscheidewand, d. h. in der ipsilateralen Nasenpassage/Nasennebenhöhlenregion. Die bilaterale nasale Epistaxis geht in der Regel von einer Läsion kaudal des Endes der Nasenscheidewand aus, doch gelegentlich befindet sich die Läsion im kaudalen Nasengang auf einer Seite, und das Blut läuft in beide Nasengänge. Die erfolgreiche Behandlung der Ursache der Epistaxis hängt von einer genauen und rechtzeitigen Diagnose ab. Die Endoskopie der Atemwege und die Röntgenaufnahme sind nach wie vor die wichtigsten bildgebenden Verfahren, um die meisten Diagnosen zu stellen. In vielen Fällen ist für die endgültige Diagnose auch eine Biopsie von Tumoren erforderlich. Die Kenntnis der Ursachen der nasalen Epistaxis sowie die klassische Anamnese und die klinischen Anzeichen sind nützlich, um eine Differentialdiagnose zu stellen und festzustellen, ob ein Fall einen Notfall darstellt. In diesem Beitrag werden die Ursachen für Nasenblutungen beschrieben, die sich von den oberen auf die unteren Atemwege verlagern. Iatrogene Ursachen für Nasenblutungen werden nicht diskutiert (z. B. nasogastrisches Intubationstrauma und chirurgisches Trauma).

Ursprung in den oberen Atemwegen

Idiopathische Schleimhautblutung

Selten, oder vielleicht häufiger als angenommen, entsteht eine kontinuierliche oder intermittierende Nasenblutung mit geringem Fluss durch ein undichtes Schleimhautgefäß in der Nasen-, Nasennebenhöhlen- oder Nasopharynxwand. In der Vergangenheit wurde berichtet, dass diese Pferde spontane Epistaxis von sehr geringem Volumen haben, manchmal im Zusammenhang mit Bewegung. Die Blutung hört oft auf und tritt dann in Abständen von Tagen, Wochen oder Monaten immer wieder auf. Wenn die Blutung anhält oder häufiger auftritt, sollte ein Tierarzt aufgesucht werden. Die Diagnose hängt vollständig von der endoskopischen Visualisierung der Blutungsquelle von einer Schleimhautoberfläche ab. Die Verwendung eines pädiatrischen Endoskops ermöglicht eine gründliche Untersuchung der Nasenmuscheloberflächen, wo der Zugang zu den Vertiefungen der Nasenscheidewand für ein Standardendoskop mit 9-10 mm Durchmesser zu eng ist, um das Gewebe nicht zu verletzen. Um die Quelle dieser Blutung zu finden, muss eine aktive Blutung vorliegen. Eine einzelne Gefäßruptur, manchmal mit einem schwachen pulsierenden Fluss, wenn ein kleiner Arterienast beschädigt ist, oder ein diffuses Sickern von Blut aus einem kleinen Bereich der Schleimhaut wurde beobachtet. Diese Fälle wurden erfolgreich behandelt, indem alle zugänglichen blutenden Gefäße/Schleimhäute mit Silbernitratstäbchen oder durch Laserablation verödet wurden.

Progressives Ethmoid-Hämatom (PEH)

Hierbei handelt es sich um eine sich langsam ausbreitende, lokal zerstörende Masse, die als nicht neoplastisch angesehen wird und von der Submukosa des Ethmoid-Labyrinths oder seltener von der Nasennebenhöhlenschleimhaut ausgeht. Die Ursache ist unbekannt. Das Gewebe ist ein Konglomerat aus geronnenem Blut, Kollagen, mit Hämosiderin gefüllten Makrophagen und vielkernigen Riesenzellen, die von einer Schleimhaut der Atemwege umgeben sind. Die raumfordernde Masse kann in den Nasengang, die Nasennebenhöhlen und den Nasopharynx einwachsen. Die klassische Anamnese ist ein intermittierender serös-blutiger und manchmal frischer Blutausfluss aus einem oder beiden Nasenlöchern, der nicht mit körperlicher Anstrengung verbunden ist. Starke Blutungen sind äußerst selten, und oft wird die tierärztliche Untersuchung hinausgezögert, weil die Blutung als sehr mild angesehen wird und spontan abklingt und wochenlang nicht wieder auftritt, bis sich die Masse weiterentwickelt und die Blutung oder der serös-blutige Ausfluss regelmäßiger wird. Die Blutung entsteht, wenn sich die Masse ausdehnt und ihre Schleimhaut einreißt. Die Stelle gerinnt dann, verschließt sich und bleibt erneut subklinisch, bis es zu einer erneuten Ruptur und Blutung kommt. Eine bilaterale Erkrankung ist selten. Viele Pferde mit beidseitigem Nasenbluten haben ein Ethmoid-Hämatom, das von einer Seite ausgeht und sich um den kaudalen Aspekt der Nasenscheidewand ausgebreitet hat, um auch in den kontralateralen Nasengang einzudringen. Das Durchschnittsalter der betroffenen Pferde liegt bei 10 Jahren, mit einer Vorliebe für Araber und Vollblüter, und die Geschlechter sind gleichermaßen betroffen. Weitere klinische Anzeichen sind Mundgeruch, abnormale Atemgeräusche, Dyspnoe, Husten, Kopfschütteln und Gesichtsdeformierungen. Kleine PEHs können keine klinischen Anzeichen verursachen, während ausgedehnte Massen am Nasenloch zu sehen sind. Die Rhinoskopie ist für die Diagnose entscheidend und wird gegebenenfalls durch Röntgenaufnahmen und CT-Bildgebung ergänzt. Endoskopisch erscheinen PEHs glitzernd, rot-grün-gelb-violett, je nach kürzlicher Blutung, mit einer glatten Oberfläche, die möglicherweise multilobuliert ist. Weiße Kolonien von Aspergillus können die Oberfläche teilweise bedecken. Eine sorgfältige Untersuchung der Nasenmuschelregion bestätigt den typischen Ursprung für PEHs; größere Massen verdecken jedoch diesen Bereich und verhindern eine genaue Visualisierung. Die Histopathologie liefert die endgültige Diagnose. Nasenpolypen, Pilzansammlungen und Tumore können endoskopisch einer PEH ähneln. Zu den Behandlungen gehören die transendoskopische Laserablation, die transendoskopische intraläsionale Injektion von 10 % Formalin und die chirurgische Entfernung durch einen Sinusknochenlappen. Der langfristige Erfolg der PEH ist begrenzt – die Rezidivrate liegt bei bis zu 50 %, und es sind regelmäßige Nachkontrollen und Nachbehandlungen erforderlich. Selbst nachdem eine Läsion scheinbar verschwunden ist, wird eine langfristige endoskopische Überwachung ein- oder zweimal pro Jahr empfohlen, zusammen mit Röntgenaufnahmen der Nasennebenhöhlen, wenn dies angezeigt ist.

Gutturale Pouch-Mykose (GPM)

Unter allen Ursachen und Quellen für Blutungen in den oberen Atemwegen ist diese die kritischste und unmittelbar lebensbedrohlichste. Jede Bestätigung oder jeder Verdacht auf eine Blutung aus dem Gutturalbeutel sollte zu einer dringenden Überweisung an eine chirurgische Einrichtung führen. Bei Pferden kann die Epistaxis von geringfügigen intermittierenden Blutungen bis hin zu katastrophalen, massiven Blutungen reichen, die zu einem hypovolämischen Schock und zum Tod des Pferdes führen, bevor medizinische Hilfe möglich ist. Die Blutung steht nicht im Zusammenhang mit Bewegung oder einem offensichtlichen traumatischen Ereignis. Das Blut tritt aus beiden Nasenlöchern aus, da sich die Öffnungen der Gutturalbeutel kaudal der Nasenscheidewand befinden. Vor dem Auftreten von Blutungen kann sich ein mukopurulenter Nasenausfluss entwickeln. Die Blutung ist eine Folge des Eindringens des verursachenden Pilzorganismus (meist Aspergillus spp.) in die Gefäßwände der mit den Gutturalbeutel verbundenen Gefäße und deren Beeinträchtigung. Die Läsion entwickelt sich häufig in der dorsokaudalen Region der Gutturalbeutel, mehr medial als lateral, und daher ist in erster Linie die Arteria carotis interna unterbrochen. Die Arteria carotis externa und die Arteria maxillaris können ebenfalls betroffen sein. Die Erkrankung ist in der Regel unilateral. Einige Läsionen dehnen sich jedoch so weit aus, dass sie die mediane Scheidewand der Gutturalbeutel zerstören und auf die kontralaterale Seite übergehen. In diesen Fällen sind bei der Endoskopie Blutungen aus beiden Gutturalbeutelöffnungen erkennbar, und es ist eine sorgfältige Untersuchung erforderlich, um die primäre Läsionsseite zu bestimmen. Die Diagnose wird durch eine endoskopische Untersuchung gestellt. Hirnnerven und ihre Äste können ebenfalls durch die Pilzinfektion geschädigt werden, und es können endoskopische Anzeichen einer laryngealen Hemiplegie und Dysphagie festgestellt werden. In einigen Fällen ist die Blutung gering und hat vor der Untersuchung spontan aufgehört. Wenn sich die Blutgerinnsel aufgelöst haben, ist an der Wand der Gutturaltasche eine cremefarbene, unregelmäßige Masse von unterschiedlicher Größe zu sehen. Bei aktiven Blutungen ist die mangelnde Sichtbarkeit ein großes Problem, und wenn ein Pferd aufgrund eines hämorrhagischen Schocks instabil und ängstlich ist, kann die endoskopische Untersuchung sehr unangenehm sein. Es ist bestenfalls schwierig, in die Gutturalbeutel zu gelangen, deren Eingänge mit Blutgerinnseln verstopft sind, und wenn beide Beutel mit Blutgerinnseln gefüllt sind, könnte es ohne Angiographie unmöglich sein, festzustellen, auf welcher Seite die primäre Erkrankung liegt. Da das Endoskop Blutgerinnsel lösen und die Blutung erneut auslösen kann, wird dringend empfohlen, vor der Durchführung einer Endoskopie der Gutturalbeutel auf eine Notfalloperation vorbereitet zu sein. Das wichtigste endoskopische Differentialdiagnoseverfahren für Blutungen aus dem Pouch gutturalis ist die Ruptur des Musculus rectus capitis/longus capitis (siehe unten). Die Behandlung der GPM zielt darauf ab, weitere Blutungen aus verletzten Arterien zu stoppen und zu verhindern sowie Pferde im hämorrhagischen Schock wiederzubeleben. Es gibt verschiedene chirurgische Techniken, um die Blutung zu stoppen (Arterienligatur, Thrombektomiekatheter mit Ballonspitze, transarterielle Coil- oder Plug-Embolisation), und wenn sie erfolgreich durchgeführt wird, heilt die Pilzerkrankung in der Regel innerhalb weniger Monate ab, wobei nur selten eine zusätzliche antimykotische Therapie erforderlich ist. Die endgültige Prognose nach der Behandlung der GPM hängt vom Grad der Hirnnervenfunktionsstörung ab.

Andere Pilzinfektionen der oberen Atemwege

Mykotische Infektionen der oberen Atemwege können sich in den Nasengängen oder im Nasenrachenraum ansiedeln. Bei Pferden in feuchter Umgebung ist die Wahrscheinlichkeit höher, dass sie an diesen Infektionen erkranken. Zu den wichtigsten Erregern gehören Rhinosporidium seeberi, Conidiobolus coronatus, Cryptococcus neoformans und Coccidioides immitis. Im Allgemeinen wird ein chronischer, übelriechender, ein- oder beidseitiger Nasenausfluss von blutiger, mukopurulenter Natur festgestellt. Kopfschütteln, stertorische Atmung, Niesen, Epistaxis und Dysphagie können häufige Anzeichen sein. Eine submandibuläre Lymphadenopathie ist häufig vorhanden. An den Nasenlöchern kann es zu einer Erkrankung kommen. Die endoskopische Untersuchung zeigt ulzerierte, rote, unregelmäßige Plaques oder Granulome mit lokalisierter Gewebezerstörung. Gestielte oder sitzende knotige Läsionen sind ein Merkmal der Rhinosporidose. Die Diagnose hängt von der Zytologie, der Histopathologie und der Kultur der Erreger ab. Bei der Beurteilung der Pathogenität eines Organismus muss berücksichtigt werden, dass Pilzsporen und -hyphen in den Atemwegen normaler Pferde häufig vorkommen. Die Behandlung umfasst die chirurgische Entfernung oder Exzision der zugänglichen Läsionen sowie topische und systemische Antimykotika.

Neoplasien der oberen Atemwege

Das Plattenepithelkarzinom ist das häufigste Neoplasma der oberen Atemwege, gefolgt von Adenokarzinomen und undifferenzierten Karzinomen. Die endgültige Diagnose erfordert eine Biopsie der Masse sowie eine zytologische und histopathologische Untersuchung. Zu den klinischen Anzeichen gehört die langsame, schleichende Entwicklung von mukopurulentem, blutigem oder serosanguinösem Nasenausfluss, je nach Lage des Tumors ein- oder beidseitig. Gelegentlich kann auch offenes Blut festgestellt werden, das in der Regel eine geringe Menge ausmacht und sich innerhalb von ein oder zwei Tagen zu einem serös-blutigen Ausfluss zurückbildet. Hämangiosarkome der Nasennebenhöhlen verursachen anhaltenden dunklen blutigen Ausfluss. Zu den weiteren klinischen Anzeichen gehören eine Verschlechterung der stertorischen Atmung, ein verminderter oder fehlender Luftstrom aus der betroffenen Nasenpassage, übelriechender Atem, Gesichtsdeformierungen, vergrößerte submandibuläre Lymphknoten und Epiphora. Ältere Pferde haben ein höheres Risiko für Tumore der oberen Atemwege. Häufig ist die Krankheit zum Zeitpunkt der Diagnose bereits fortgeschritten und die Behandlungsmöglichkeiten sind begrenzt, so dass die Prognosen schlecht sind. Eine radikale chirurgische Entfernung ist im Allgemeinen in der Nasenhöhle oder den Nasennebenhöhlen nicht möglich. Eine Strahlentherapie hat sich in Einzelfällen als nützlich erwiesen.

Schädelfrakturen, Rectus Capitis/Longus Capitis Muskeltrauma

Traumatische Frakturen des Felsenbeins, die bis zur Cribriformplatte reichen, können zu einer nasalen Epistaxis führen. Bei diesen Pferden kommt es wahrscheinlich auch zu auralen Blutungen. Die damit verbundenen neurologischen Funktionsstörungen sind oft sofort erkennbar, einschließlich Gleichgewichtsstörungen, Gesichtsnervenlähmung, Lumbalismus und Koma. Ein Trauma des Musculus rectus capitis und longus capitis tritt in der Regel auf, wenn ein Pferd rückwärts fällt und mit dem Kopf auf den Boden aufschlägt. Die plötzliche Streckung des Kopfes beim Aufprall auf den Boden führt zu einer Abtrennung der Ansätze der Capitis-Muskeln und einer damit einhergehenden Fraktur des Basioccipital- und/oder des Basisphenoidknochens. Die zerrissenen Muskeln können stark in die Gutturalbeutel bluten, und die nasale Epistaxis kann bei dieser Verletzung dramatisch sein. Anzeichen einer Gehirnerschütterung sowie eine Schädigung des Vestibular- und Gesichtsnervs können offensichtlich sein. Der endoskopische Befund der Gutturalbeutel und die klassische Anamnese eines Sturzes nach hinten helfen, die Diagnose eines Capitis-Muskel-Traumas zu stellen. Die Behandlung besteht in unterstützender medizinischer Betreuung. Frakturen der Gesichtsknochen, die über den Nasennebenhöhlen und der Nasenhöhle liegen, führen in der Regel zu einem gewissen Grad an Nasenbluten.

Fremdkörper

In seltenen Fällen können sich Fremdkörper (kleine Zweige, Brombeeren, Holzsplitter von einem Zaun) in den oberen oder unteren Atemwegen verfangen und durch das dabei erlittene Gewebetrauma eine Epistaxis verursachen. Wird der Fremdkörper anschließend nicht durch Husten oder Niesen entfernt, führen lokale Gewebsnekrosen und Entzündungen zu weiterem serös-blutig-mukopurulentem Ausfluss und möglicherweise zum Nachweis von frischem Blut. Weitere klinische Anzeichen sind chronischer Husten oder Niesen, Kopfschütteln, übelriechender Atem und abnormale Atemgeräusche. Die Diagnose wird durch eine endoskopische Untersuchung gestellt und die Behandlung besteht in der Entfernung des Fremdkörpers. Einige Fremdkörper können in einen Bronchus eindringen, und eine sorgfältige Untersuchung mit einem 3-m-Endoskop, vorzugsweise mit einem Durchmesser von weniger als 10 mm, ist erforderlich, um den Anzeichen für den Austritt zu folgen und den Ort zu finden. Um Fremdkörper sicher zu fassen und aus den unteren Atemwegen zu entfernen, kann ein vorübergehender Luftröhrenschnitt erforderlich sein, um Instrumente näher an die Stelle zu bringen.

Tracheale Läsionen

Die Trachea ist ein sehr seltener Ort für den primären Ursprung einer Epistaxis. Externe Traumata, die zu Rissen in der Trachea führen, können vorübergehende Blutungen in der Nase verursachen. Neoplastische Erkrankungen sind selten, aber eine Invasion des Gewebes und eine Reizung durch chronischen Husten können einen blutigen, mukopurulenten Ausfluss verursachen. Ein in der Luftröhre steckender Fremdkörper kann ebenfalls Blutungen verursachen.

Ursprung untere Atemwege

Belastungsinduzierte Lungenblutung (EIPH)

Bei den meisten Pferderassen wurde nach anstrengender Belastung Blut in den unteren Atemwegen festgestellt. Die kaudodorsalen Lungenfelder sind die häufigste Quelle von Blutungen. Weniger als 10 % zeigen offenes Blut an den Nasenlöchern. Wenn andere Ursachen für eine nasale Epistaxis ausgeschlossen wurden und die Blutung nach einer körperlichen Anstrengung auftritt, sollte die EIPH ganz oben auf der Liste der Differentialdiagnosen stehen, selbst wenn die Blutung nach der Anstrengung nicht konsistent ist oder eine Endoskopie kein offensichtliches Blut in der Luftröhre zeigt. Zusatzdiagnosen wie Röntgenaufnahmen, transtracheale Spülungen und bronchoalveoläre Lavage können zur Unterstützung der Diagnose erforderlich sein.

Lungenentzündung, Lungenabszess oder Neoplasie

Die bakterielle Lungenentzündung tritt als Folge von Virusinfektionen und stressigen Ereignissen auf (Turnier- und Rennsport, lange Fahrten mit dem Anhänger, bei denen der Kopf nicht gesenkt werden kann, Vollnarkose, Überbelegung und unzureichende Ernährung sowie ständige Witterungseinflüsse). Aspirationspneumonie kann als Folge von Kehlkopfoperationen (Laryngoplastik oder Arytenoidektomie) und Ösophagusobstruktion (Würgen) auftreten. Zu den frühen klinischen Anzeichen gehören erhöhte Atemgeräusche, Fieber und Depression. Es folgen Atemnot, Tachypnoe, Nasenausfluss, Husten, Inappetenz, Gewichtsverlust und Bewegungsunverträglichkeit. Der Nasenausfluss ist in der Regel mukopurulent, kann aber in einigen Fällen auch blutig sein, insbesondere nach einem Hustenanfall. Mit Hilfe der Endoskopie lässt sich die Quelle des Ausflusses und des Blutes in den unteren Atemwegen feststellen. Lungenabszesse können sich sekundär zu einer fokalen Pneumonie oder als Teil eines Pleuropneumonie-Komplexes entwickeln. Blut, das sich nach einer EIPH in den Atemwegen und Alveolen ansammelt, bietet ein günstiges Umfeld für die Vermehrung von Bakterien und die Entstehung von Abszessen. Wenn sich die Abszesse entwickeln und ausdehnen, kann die Erosion der Gefäße zu einer Epistaxis führen. Primäre Lungentumore sind bei Pferden selten, und Blutungen sind eher die Folge einer metastatischen Erkrankung (Adenokarzinom, Hämangiosarkom und Lymphom), die durch das Lungengefäßsystem erodiert. Die klinischen Anzeichen ähneln denen einer Lungenentzündung, und die Prognose ist nach der Diagnose einer pulmonalen Neoplasie schlecht.

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