Lungenkrebs mit Akrometastasen an den Fingern: Ein Fallbericht
Abstract
Lungenkrebs ist die häufigste Ursache für akrometastische Erkrankungen der Finger. Hier wird ein Fall von okkultem Lungenkrebs beschrieben, der sich durch anhaltende Fingerschmerzen und Schwellungen aufgrund einer metastasierten Phalangealfraktur auszeichnete. Der Patient wurde weitgehend palliativ behandelt und starb bald nach der Entdeckung des Primärtumors. Digitale Akrometastasen werden selten symptomatisch, bevor der primäre Lungenkrebs diagnostiziert wird, und haben, wie in diesem Fall, eine sehr schlechte Prognose. Kliniker sollten sich der starken Assoziation zwischen digitalen Akrometastasen und bronchogenem Karzinom bewusst sein und beim Screening von Hochrisikopatienten mit aufdringlichen Fingersymptomen wachsam sein.
1. Einleitung
Die Fingerknochen beherbergen selten eine metastatische Erkrankung, aber wenn sie es tun, ist dies ein aufschlussreicher klinischer Befund. Die meisten knöchernen Metastasen, einschließlich der nicht-digitalen akrometastatischen Erkrankung, entstehen aus einer Vielzahl von Primärtumoren (z. B. Prostata, Lunge, Niere, Brust, Magen-Darm). Im Gegensatz dazu ist die Ätiologie digitaler Akrometastasen fast ausschließlich das Bronchialkarzinom. Glücklicherweise ist das digitale akrometastatische Lungenkarzinom selten und macht nur etwa eines von 500 Lungenkarzinomen mit knöchernen Metastasen aus. Die Prognose ist düster, mit einer mittleren Überlebenszeit von drei bis sechs Monaten nach der Diagnosestellung.
Hier wird ein Fall von okkultem Lungenkrebs beschrieben, der sich als Metastasenbildung am Finger darstellte.
2. Fallvorstellung
Ein 53-jähriger guamanisch-amerikanischer Mann, der sieben Jahre lang geraucht hatte, als Kind Asbest ausgesetzt war und in seiner Familie bereits an Lungenkrebs erkrankt war, litt unter einer geschwollenen, geröteten, schmerzhaften Spitze des linken dritten Fingers. Er schob die Schwellung zunächst auf einen eingebetteten Splitter, den er mit warmen Kompressen und einer Pinzette schnell entfernte. Die Schwellung hielt jedoch an und das Erythem vertiefte sich (siehe Abbildung 1). Nach zwei Monaten ununterbrochener Fingerschmerzen entwickelte er Schmerzen in der rechten Hüfte, nachdem er von einer Leiter gefallen war. Sein Hausarzt führte die Finger- und Hüftschmerzen auf ein Trauma zurück, verschrieb Etodolac und ordnete eine Röntgenaufnahme der Hüfte an, die unauffällig war.
Eine geschwollene, schmerzhafte Spitze des linken dritten Fingers.
Zwei Wochen später stellte sich der Patient in der Notaufnahme mit plötzlich auftretenden Brustschmerzen vor, die sich durch tiefes Atmen verstärkten. Er war tachypnoeisch, tachykard und leicht hypoxisch. Die Computertomographie ergab eine Lungenmasse im rechten Oberlappen und eine Adenopathie im rechten Hilus. In der Lungenpathologie wurde ein schlecht differenziertes adenosquamöses Karzinom festgestellt, das sich durch eine Positivität für Muzin, CK7, TTF1, P63 und CK5/6 auszeichnete.
Der Patient erhielt hochdosierte intravenöse Narkotika, berichtete aber dennoch über anhaltende Fingerschmerzen. Ein Orthopäde wurde hinzugezogen. Zwei Röntgenaufnahmen der linken Hand zeigten eine hochaggressive lytische Läsion an der distalen Phalanx mit durchlässigen Rändern und einer leichten unreifen Periostreaktion. Es gab eine erhebliche Weichteilschwellung oder -masse sowie eine damit verbundene, minimal verschobene pathologische Fraktur durch den Mittelteil des Fingerglieds. Außerdem fanden sich in der Nähe winzige Knochen- oder Kalkfragmente, möglicherweise verschobene Knochenfragmente oder dystrophische Weichteilverkalkungen (siehe Abbildung 2). Insgesamt sprachen die Röntgenbefunde stark gegen eine traumatische Verletzung, sondern für einen destruktiven und infiltrierenden Prozess, wie z. B. eine lytische Metastase. Der Patient lehnte eine Biopsie ab, entschied sich nur für Komfortmaßnahmen und starb einen Monat später.
Eine pathologische Fraktur der distalen Phalanx.
3. Diskussion
Akrometastasen sind selten, nur eine von 1000 knöchernen Metastasen wandert in die Hand. Die am häufigsten vorkommenden Primärtumore sind – in der Reihenfolge ihrer Häufigkeit – Lunge, Niere, Brust und Magen-Darm. Männer sind häufiger betroffen als Frauen, wobei solitäre phalangeale Läsionen häufig beobachtet werden.
Es wird angenommen, dass die Tumorzellen über das Blut und nicht über die Lymphgefäße in die Knochen der Hand wandern. Obwohl die weite hämatogene Ausbreitung vieler viszeraler Organtumoren oft durch die hepatischen und pulmonalen Kapillarbetten eingeschränkt ist, haben bösartige Zellen der Lunge ungehinderten Zugang zum distalen arteriellen System. Dies könnte erklären, warum die häufigste Quelle für akrometastische Erkrankungen das Bronchialkarzinom ist.
Während akrometastatischer Lungenkrebs selten ist, ist okkulter Lungenkrebs, der sich als Metastase in den Finger zeigt, noch außergewöhnlicher. Obwohl es keine guten epidemiologischen Daten für Lungenkrebs gibt, fand eine kleine Studie heraus, dass etwa 10 % der Akrometastasen symptomatisch wurden, bevor der Primärtumor identifiziert wurde.
Die Präsentation digitaler akrometastatischer Läsionen ist unterschiedlich. Der betroffene Finger kann infiziert erscheinen, mit Zärtlichkeit, Erythem, Hitze und Schwellung. Darüber hinaus kann die darüber liegende Haut nässen, bluten oder ulzerieren. Am häufigsten sind die Endglieder der dominanten Hand betroffen.
Wichtig ist, dass bronchogene Metastasen in den Knochen in der Regel lytischer Natur sind. Obwohl im vorliegenden Fall keine bioptisch nachgewiesene akrometastatische Läsion vorlag, waren die radiologischen Differentialüberlegungen eng und sprachen für eine aggressive lytische Knochenmetastase bei einem Patienten mit bekanntem Lungenkrebs. Dennoch konnte ein anderer Prozess, wie eine akute Osteomyelitis oder ein primäres Neoplasma, ohne Biopsie nicht ausgeschlossen werden.
Wie in diesem Fall können die Patienten über ein Trauma des betroffenen Fingers berichten. Interessanterweise argumentieren einige Autoren, dass eine Traumaanamnese nicht zufällig, sondern kausal ist, da sie durch erhöhten Blutfluss und die Freisetzung lokaler chemotaktischer Faktoren bösartige Zellen in den Knochen einschleust. Diese Faktoren, darunter Prostaglandine, fördern die Zellmigration und die Adhäsion an den Knochen und können eine Eintrittspforte für die Metastasierung bilden.
Angesichts der düsteren Prognose von digitalem akrometastasiertem Lungenkrebs ist die Behandlung weitgehend palliativ. Amputation und Chemotherapie wurden eingesetzt, aber die neuere Literatur zeigt, dass eine lokalisierte Strahlentherapie erfolgreich Schmerzen lindern und die Funktion des betroffenen Fingers wiederherstellen kann. Eine gezielte Rolle könnten auch knochenaufbauende Pharmakotherapien wie Bisphosphonate oder Denosumab spielen, die sich bei der Behandlung anderer Knochenmetastasen als nützlich erwiesen haben.
Wie dieser Fall zeigt, müssen Kliniker bei der Untersuchung von Patienten mit Lungenkrebsrisiko und anhaltenden digitalen Symptomen besonders aufmerksam sein.
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