Zoom in Gonioscopy

検眼界では、ゴニオスコピーの発音に関して大きな議論が巻き起こっているようです。 go-knee-ah-scopy” と言うか “gah-knee-ah-scopy” と言うかは、特定の地理的な場所や検眼学校の母校に大きく左右されるようです。 この偉大なる分裂のどちら側に身を置くかに関わらず、検査技術自体は検眼士にとって最も有益なものの1つであることに変わりはないのです。

緑内障のサブタイプを区別し、適切な内科的または外科的治療介入を決定するのに不可欠です。 緑内障の分類における使用に加えて、虹彩嚢胞および腫瘍の評価、前房角の新生血管の検査、および眼内異物の検索に役立ちます。

眼底検査の価値は明らかですが、患者記録を調査した 2 つの別の研究によると、原発開放角緑内障（POAG）患者の半分以下しか、最初の緑内障ワークアップ中に単一の眼底検査処置を受けていません1,2。 おそらく、不適切な技術、患者の協力が得られない、練習不足などの理由で、臨床医が十分な視野を得ることが困難であることが原因であろう。 これは、前房内OCTや超音波生体顕微鏡などの新しい技術の利用が増えたことや、Van Herick角の推定に過度に依存していることが一因である可能性がある。 新しい技術は、新しい方法で患者を評価することを可能にし、さらに検眼医が技師に多くを委ねることを可能にします。 新しい技術は有益ですが、前房角全体を可視化できるのはゴニオスコピーだけです。 ゴニオスコピーは、スクリーン上で補間して表示される断面画像とは対照的に、臨床医が真のカラーで角度を見ることができる唯一の技術なのです。

良いビューを得るために、患者が顎台に顎を上げて、額を額台に当てていることを確認してください。	患者に眼球に接触することを必ず説明してください。 レンズを眼球に吸着させるために、少し優しく圧力をかけることを恐れないでください。

前房角からの光線は角膜と空気の境界で全反射するため、裸眼で角膜を見ることはできません。 そのため、ゴニオスコピーレンズが必要なのです。 レンズは屈折率が高いため、光線は直接レンズに入射し、そのままレンズを通過して臨床医が見ることができるのです。 このように生体内で角膜を見ることができるため、角膜色素沈着の評価、シュレム管内の血液の認識、頂角閉鎖と辺縁角閉鎖の迅速な鑑別に役立っています。

この記事では、ゴニオスコピーの適切なテクニックと、最も不安を感じている患者でも成功するための戦略についてレビューします。 それでは、座ってリラックスして、ソーダ、コーラ、ポップなど、お好きな炭酸飲料をお楽しみください。 あなたがどこに住んでいようと、どんな学校に通っていようと、またどんな呼び方をしようと、ゴニオスコピーを成功させるために必要なテクニックとスキルは同じなのです。

レンズ

直接法か間接法か？ ゴールドマンかサスマンか？ 3面鏡か4面鏡か6面鏡か？ フランジかノー・フランジか？ 角度を見るためのゴニオスコピーレンズには多くの種類があり、何を見ようとするかによって使うべきレンズが異なります。

ゴニオスコピーは、医師が後方から前方に向かって、虹彩、毛様体部、強膜突起、後方の色素性海綿体網状構造、前方の色素の少ない海綿体網状構造およびシュワルベ線を見るのに役立つ。 クリックすると拡大します。

ダイレクトレンズは、通常、緑内障の外科医のみが使用するレンズです。 手術室で鎮静剤を投与し、仰臥位で使用する厚みのある凸レンズです。 ダイレクトレンズは、視力検査の臨床現場ではかなり非現実的です。 一方、間接ゴニオスコピーレンズは、接触面が凹面になっており、鏡を使って角度から観察者に光を反射させます。 3672>

間接レンズは、鏡を使用して、角から出た光線を検査者に向けて反射させ、鏡の反対側の角の鏡像を提供するもので、この方法は実用的で、スリットランプに直立した患者を座らせて行うことが容易である。 間接レンズは、鏡の枚数や角膜に接する部分の曲率半径が異なる数多くのタイプが存在する。 3672>

When Good Angles Go Bad

ゴニオスコピーで患者を検査することで、これらの潜在的な懸念が明らかになります。 色素沈着がある患者は、色素分散症候群や緑内障、偽剥離症候群や緑内障、または角膜陥没の発症を監視する必要があるため、それは角膜に色素を放出しうる外傷の結果である可能性が高いからです。 Schwalbe線が前方にずれているものです。 細隙灯検査では、通常、側頭辺縁に薄く白い線が見えます。 この海綿体網膜と角膜の接合部は、辺縁のカーブに沿って隆起していることがあります。 後部胚軸は人口の24%に存在し、単独では良性の所見であるが、緑内障の有病率の高い疾患と関連することがある9,10。時折、小さな虹彩線維や虹彩突起が前方に伸び、後部胚軸に付着しているのを見つけることができる。 軽度であれば心配ありませんが、重度になると房水の流出が阻害されることがあります。 Schwalbe線より前方またはSchwalbe線に沿って色素が認められる場合をSampaolesi線と呼びます。 特発性の場合もありますが、Sampaolesi線があると、色素性症候群と緑内障、偽剥離症候群と緑内障の双方に関連することがあります。 Sampaolesi線が見られる場合は、一般的に角膜全体、特に海綿体網膜に色素沈着が見られます。

赤く見えていませんか？ シュレム管に血が見えるときが来ます。 これは眼圧の上昇や強膜上静脈圧の上昇のサインで、ゴニオレンズによるものである可能性もあります。 上強膜静脈圧の上昇は、Sturge-Weber症候群、硬膜または頸動脈海綿静脈洞瘻、上大静脈閉塞、甲状腺眼症が原因である可能性があります11。 新生血管の可能性については、相対的な虚血により網膜の病理が角内の新しい血管の成長に先行することがあるので、おそらくご存じでしょうが、これは視力を脅かす新生血管緑内障につながることがあるので、やはり心配な所見です。

ゴールドマン3ミラーレンズは一般的で大径の間接レンズで、おそらくあなたが視学者として最初に遭遇するレンズです。 最も小さく急な鏡はゴニオスコピーに使用され、他の2つの鏡と中央のレンズは網膜の評価に使用されます。 そのため、3枚鏡レンズは特に多目的に使用できるレンズと言えます。 三面鏡は人間の角膜よりも直径が大きく、曲率も急なため、角膜との隙間を埋めるカップリング物質が必要です。 ゴールドマンレンズは、角度の優れたビューを提供し、通常、角膜にある程度の吸引力を発生させ、レンズを被写体の目に維持するのに役立ちます。 SussmanやPosnerの4ミラーレンズのような小径のレンズは、浅く、人間の角膜の曲率に近いので、カップリング剤を必要としない。 これらのレンズは、閉塞性角膜疾患の鑑別に非常に有用なインデンテーションゴニオスコピー（圧縮ゴニオスコピーとしても知られています）4 に有用です。多くの緑内障専門医は、ハンドルがレンズを角膜上で便利かつスムーズに「ピボット」できるポスナーレンズを好みます。

視野の解釈では、角度がどのくらい開いているか、見ることができる最も後方の構造（この場合は毛様体バンドです）、および海綿状網膜の色素がどのくらいあるか注意してください。

両方のタイプのレンズは、緑内障患者のプライマリケアに適しており、ツールボックスにそれぞれ1つずつ入れておくことをお勧めします。

ゴニオスコピーを見る

ゴニオスコピー成功へのステップアプローチを始める前に、スリットランプで見るものは静止画像ではないことを強調したいのです。 検査者は、生きている、反応する、変形しやすい組織を扱っていることを認識し続けなければなりません。 通常の瞳孔の反応（そしてそれが虹彩の形状に及ぼす影響）、眼球組織と流体の力学は、処置中に完全に作用しています。 部屋の照明、瞳孔に入るスリットランプの光、検査レンズにかかる過度の圧力、カップリング液を必要とするレンズの場合、角膜にかかる吸引力と角膜から離れる圧力、これら全てが角度の見え方を変化させる可能性があります。

周辺部虹彩切開術の適応

レーザー周辺部虹彩切開術（LPI）の古典的な適応は、一次性急性閉塞隅角発作で、この場合は症状が明らかであることがあります。 重症でない場合は、瞳孔拡張後や薄暗い部屋にいるときに、痛み、充血、視界のかすみなどの断続的な閉塞角の症状で来院されることがあります。 しかし、多くの閉塞性眼球は、無症状でありながら、ゴニオスコピーで観察可能な徴候があり、それが見られれば、閉塞性眼球発作を未然に防ぐことができます。 このような場合、ゴニオスコピーが特に有効です。 LPIは、少なくとも2つの象限でTMが見えない眼、特に、以前から断続的に閉塞していた可能性を示す斑状の色素沈着などの兆候がある場合に有用であると考える。 60歳以上、女性、遠視、家族歴などの他の要因も、予防的治療の決断を後押しするかもしれない。 患者は、目に何かを近づけることに、必ずある程度の不安を感じるものです。 どのような処置がなぜ行われるのかを理解していれば、患者さんはより協力的になってくれるでしょう。 レンズが目に触れますが、大きな不快感を与えることはないことを患者さんに伝えてください。 患者さんとこの処置についてどのように話し合えばよいか悩んでいる方のために、私たちの手技と患者さんとの典型的な会話を紹介するビデオを用意しました。

ステップ2：0.5％プロパラカインなどの局所眼科麻酔薬を1～2滴、両目に滴下します。 片目だけの処置でも、まばたきの速度を遅くして、処置が楽になるように助けます。

ステップ3：ゴールドマン3ミラーレンズを使用する場合、2.5%メチルセルロースや1%カルボキシメチルセルロースなどのカップリング液でレンズを半分ほど満たします。 それぞれの媒体に利点がある。 メチルセルロースはカルボキシメチルセルロースと比較して、より鮮明で高精細な画像を得ることができます。 しかし、メチルセルロースは角膜に対して毒性が強く、患者さんの眼から灌流する必要があります。 3672>

毛様体帯と色素性海綿体網膜の区別が難しい場合、またはすべての構造を識別することが難しい特に頑強な角では、ランドマークを見つけるために角膜くさび法を使用することができます。 ウェッジを使用するときは、ビームをできるだけ明るく、狭くします。 2本のビームが集まってくさびを形成する場所は、常にシュワルベの線になります。 この写真では、ポインターがくさびを露出しています。

ステップ4：患者をスリットランプの中に快適に座らせ、ランプ上の外側眼房線と適切な高さにいることを確認します。 これにより、レンズを眼に装着した後に患者を再調整することなく、鏡の間を簡単に移動することができます。 理想的には、患者の背中はまっすぐで、額をヘッドレストに当てるために無理をしていない状態であることです。 患者さんには、額をヘッドレストに当て、あごをあご台に乗せ、両目を開けたまま、常に歯と歯を合わせておくようにアドバイスしてください。

ステップ5：部屋がほぼ暗くなるように周囲の照明を落とします。 スリットビームがクリックされていることを確認します。 スリットランプの設定は、倍率10倍、光線は瞳孔に入らず、虹彩角膜を人工的に開けないように細く短くするのがよいでしょう

ステップ6：レンズを装着する。 ゴールドマン3ミラーでは、いくつかの異なる方法があります。 経験の浅い臨床医には、両手でのアプローチが適しています。 患者さんに顔を上げるように言ってください。 左手の親指で患者の下まぶたをゆっくりと引き下げ、人差し指で上まぶたを眉間に固定します。 右手で、カップリング液が下前庭にこぼれないようにゴニオスコピーレンズを少し傾けて置き、レンズを角膜上に素早く傾けてください。 患者にまっすぐ前を向いてもらい、上まぶたを離し、手をつなぎます。 また、初心者には難しいですが、左手だけでゴニオスコピーレンズを持ち、患者が上を向いているときに、第3指で下まぶたを引き、第2指で上まぶたを挟む方法も効率的です。 レンズを下の袋状に傾け、角膜の上で回転させます。 患者にまっすぐ前を見てもらい、まぶたを離す。 手のバランスをとるために、指を額当てに当て、手のかかとを患者の頬に当てます。

ステップ7：レンズを取り外すには、通常、患者に目をぎゅっと閉じさせる必要がある。 5,6 何事も練習あるのみです。

サスマンの4ミラーを使用すると、手順はそれほど複雑ではありません。 患者の右目を検査するために、親指と人差し指でサスマンレンズを持つ。 患者に下を向くように指示する。 上まぶたを第二指でつまんでください。 次に、患者さんにまっすぐ前を見るように指示します。 第3の指で患者の下まぶたを軽く押さえます。 次に、レンズを角膜に軽く当てます。 患者さんの協力により、この時点で瞼を離してもかまいません。 手のバランスをとるため、指を患者の額に、手のかかとを患者の頬に当てます。

ゴニオスコピーは、腕の短い臨床医には難しいかもしれません。 ゴニオレンズケースやティッシュボックスなどを使って肘を休ませると効果的である。 また、市販のエルボーレストを使用することもできます。

視野の解釈

視野を正しく解釈し記録する鍵は、常に同じ方法で手順を実行し、一貫した結果を得ることです。 ゴニオスコピーは、常に下角から始めることをお勧めします。 これは一般的に最も広い角度であり、色素が増加するため、構造を特定するのが最も簡単です。 間接眼底検査では、鏡は見ている角度から180度離れていることに注意してください。

この角度では、虹彩、毛様体部、強膜突起、後部色素性海綿体網膜、前部非色素性海綿体網膜、Schwalbeの線がすべて見えます。 これらの構造を可視化することで、開放隅角緑内障、狭隅角緑内障、その他の前眼部病変において貴重な情報を得ることができます。

下角を見るには、まず鏡を12時の方向に向けてください。 時計回りに回転させると、異常所見の位置が覚えやすい。 最初は低倍率から始め、必要に応じて倍率を上げ、より詳細に観察する。 特に色素の薄い患者さんでは、細部を確認することが困難な場合があります。 このような場合には、”corneal wedge “と呼ばれる特殊な技術を用います。 角膜ウェッジは、光源を軸から約10～20度ずらして、非常に明るく細いスリットビームを照射するものです。 角膜ウェッジは、2つの顕著な角膜反射が一緒になる点として、シュワルベの線を明らかにします。

構造

小胞体の前端は、デスメ膜の後端と接し、Schwalbe線という不規則で不透明な線を形成しています。 この線は、角膜の色素沈着が少ない若年者では見えにくいことがあります。 角膜ウェッジ法は、目立たないSchwalbe線を確認するのに役立つ。

小胞体はSchwalbe線の後方にあり、強膜突起で終わる。 前方の非機能的な部分と後方の機能的な部分の2つの部分からなる。 加齢に伴い、後面は海綿体の流出とそれに伴う色素沈着により、次第に色素沈着を起こす。 思春期以前の色素沈着は珍しく、斑状の色素分布は間欠的な虹彩接触を疑わせるものである。 海綿状網膜の深部にはSchlemm管があり、暗色の線として見えるはずである。 この管内の血液は、通常よりも高い上強膜静脈圧を示す。

毛様体は、最も後方の角構造として現れ、色素は、色素なし（ピンク）、ダークブラウン、スレートグレーまでさまざまである。

Tips for Difficult Angles

時には、色素がほとんどないか、虹彩ボンベに見られるように虹彩が前に反って角度が見えないために、角度の構造を見るのが困難な場合があります。 ここで構造を確認したら、特定の患者の解剖学的構造に慣れ、他の象限で構造を確認することに慣れるでしょう。 さらに、このような状況では、角膜ウェッジテクニックが役に立ちます。 このテクニックは、光源が軸から外れている必要があるため、上下の象限でのみうまく実行できることに注意してください。

角度が急な中周辺虹彩によって不明瞭な場合、見たい角度の方向にレンズを傾けるか、患者に観察鏡の方向を少し見てもらうと、光線が障害となる虹彩を超えて角度に通り、見ることができるようになります。

閉塞隅角と付着隅角を見分けるには、小口径のゴニオレンズで患者の角膜に優しく圧をかける。 角膜にしわが寄る程度の圧力が必要である。 この圧力により、前房水分が虹彩/水晶体隔膜に押し付けられ、頂角閉鎖が拡大するはずである。 シネシウム閉鎖やプラトー虹彩の場合、圧力をかけても角度は広がらない。 この圧迫ゴニオスコピー法は、患者がレーザー周辺部虹彩切開術（LPI）の恩恵を受けるかどうかを検討する際に有用である。 もし、圧迫によって角度の著しい改善や拡大が見られない場合、LPIはおそらく狭角の患者には有効でないでしょう。

高齢化に伴い、緑内障の発生率は増加すると思われます。 一次眼科医として、可能な限り質の高い治療を提供するために、利用可能なすべてのツールを使用することを確認したいと思います。

ゴニオスコピーは簡単に行える、貴重な検査です。 角度に気を取られないようにしましょう。

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