頭蓋形成術。 適応、手順、および結果 - ある施設の経験 | Grain of sound

DISCUSSION

頭蓋形成術が何世紀も前にインカ人によって行われていたことが記録されている。 したがって，頭蓋形成術は頭蓋切開術と並んで，最も古い脳神経外科手術の一つと考えられる。 しかし，1668年にJob Janszoon van Meekerenによって初めて頭蓋形成術の報告がなされたのは，それから数世紀後のことであった。 減圧開頭術（DC）が脳脊髄液（CSF）循環障害と関連していることはよく知られている。 さらに，DCは局所脳血流の動態に大きな変化をもたらし，脳内酸素代謝量やグルコース変化も引き起こすため，正常な脳機能や代謝に影響を及ぼす． したがって、頭蓋形成術を行うことにより、理論的には変化した状態をすべて回復させ、患者さんの神経学的状態を全体的に改善させることができると考えられます。 また，頭蓋形成術は同側の中大脳動脈と内頚動脈の血流速度を増加させることにより脳血流を増加させ，心肺機能を改善できることが実証されている。 さらに、頭蓋欠損の患者に観察される頭痛、めまい、イライラ、てんかん、不快感、精神症状などを特徴とする症候群として、”トレファイン症候群 “が知られています。 頭蓋形成術がtrefine症候群の予防または回復に役立つことを示す文献の証拠が増えています。

SKIMS、Soura、Srinagarの神経外科に入院し、2010年8月から2015年9月に頭蓋形成術を受けた患者236人の合計が研究に含まれました。 30.93% (n = 73). 患者の平均年齢は33.44歳であった。 全患者のうち、81.78% (n = 193)が男性で、18.22% (n = 43)が女性であった。 平均年齢は、男性が33.4歳、女性が33.58歳であった。 Hamandiらは、85.7％（n=12）が男性、14.3％が女性で、年齢層は21-30歳が最も多く、我々の研究とやや類似していると報告している。 Lalらの報告によると，男性77.3％（n=68），女性22.7％（n=20），平均年齢33±14.8歳であり，本研究とやや類似している． ほとんどの外科医が皮下ポケットを好むのは、皮下ポケットに骨を保存することで骨の生存率が確保され、より良い癒合が得られ、感染率が低くなるという意見が大半を占めるからである。 しかし、この方法は手術時間を長くし、特に減圧頭蓋切除術では予後を左右する出血量を増加させ、手術の病的状態を悪化させる。 さらに、患者の不快感や感染症、血腫、漿液腫などの創傷合併症は、骨を皮下ポケットにとどめておくことを躊躇させる重要な要因である。 Lalらの研究では、現在の文献では、冷凍庫での骨片の保管が最も一般的な方法であると結論付けており、これは我々の研究とやや一致する。

患者の初期診断は、RTA、FFH、石による衝突、クリケットボールによる衝突、術中腫脹、脳卒中、身体攻撃、砲弾損傷、銃創であった。 骨片除去の原因として最も多かったのはRTA（49.15％，n＝116），次いでFFH（27.12％，n＝64），脳卒中（7.63％，n＝18）であった。 Lalらの研究では、主要病態は外傷性脳損傷であり、鈍的損傷と貫通損傷の両方を含むと報告しており、これは我々の研究とやや一致するものである。 Hamandiらの研究では、骨片除去の原因は、銃弾や砲弾による損傷（貫通損傷）が57.15％（n=8）、高所からの転落や交通事故による陥没＃が35.70％（n=5）、7.0％（n=5）であったと報告している。15% (n = 1)、先天性脳梁による頭蓋骨欠損であり、我々の研究とやや一致する。

欠損の側方について、最も多い頭蓋骨欠損は片側 (94.92%, n = 224) で、両側 (4.24%, n = 10) 、両側前頭 (0.84%, n = 2) と続いている。 頭蓋形成術に関する様々な研究は、片側欠損が最も一般的な頭蓋の欠損であることを示している。 Basheerらは114人の患者を対象とした研究で、90.35% (n = 103)が片側、5.26% (n = 6)が両側、そして4.39% (n = 5)が両前頭と報告したが、これは我々の研究にやや一致する。 Walcottらは239人の患者を対象にした研究で、90.63% (n = 219)が一側性、2.92% (n = 70)が両側性、5.44% (n = 13)が両側性であると報告しており、これは我々の研究にやや一致する。

手術時間については、61-120分以内が69.49％（n=164）、121-180分以内が23.73％（n=56）で、平均手術時間は119.51分と最も多くの症例が手術された。 自己頭蓋形成術と人工頭蓋形成術の平均手術時間はそれぞれ118.34±34.58分、125.25±27.07分で、P値は0.235と有意ではないと考えられた。 Al-Shalchyは90%(n=18)の患者を1-3時間以内に手術した研究を行ったが，これは我々の研究とやや一致する。 Basheerらの研究では、平均手術時間は143±28分で、我々の研究に比べてやや長かった。

合併症は15.25% (n=36) の患者に認められ、創感染/剥離 6.78% (n=16) が最もよく見られる合併症であった。 術後血腫も頭蓋形成術に伴う重大な合併症であった。 その他の合併症としては、痙攣2.54%（n=6）、骨吸収1.69%（n=4）、骨板陥没0.85%（n=2）であった。 合併症のあった36例中19例が再手術を余儀なくされた。 合併症は男性16.06％（男性193名中31名）、女性11.63％（女性43名中2名）に多くみられた。 Walcottらの研究では、創感染12.13%(n=29)が頭蓋形成術後の最も一般的な合併症であったと報告されている。 彼らは23.85%(n=57)の純合併症率を示し、これは我々の研究とやや一致する。

患者のほとんど47.46%(n=11)は一次手術後13-24週間以内に手術を受けている。 合併症は、最初の一次手術から6ヶ月後に頭蓋形成術を受けた患者（18.29％、n＝15）に最もよく見られたものであった。 頭蓋形成術が遅れた理由としては，介入時点まで医学的・神経学的に不安定と判断された患者や脳浮腫が消失しないこと，当院の脳神経外科医療が集中化し，早期手術が物流上困難であったことなどが考えられる． 開頭術から頭蓋形成術までの時間とその後の合併症に関するP値は0.520であり，有意差はない． 再手術率は10.98%で，一次手術から24週間以上経過した患者さんで見られ，P値は0.316で有意差はないと考えられた。 頭蓋切除術後の頭蓋形成術の最適な時期については、激しく議論されている。 頭蓋形成術後の感染症に対する影響を支持または否定する研究が行われている。 一般的には，頭蓋切除術の3ヵ月後に頭蓋形成術を行うことが推奨されている．患者が頭蓋内感染または頭蓋大脳開放損傷の既往を有する場合，最初の手術から少なくとも6ヵ月は手術を延期することができる． しかし，一部の著者は，頭蓋切除術の合併症を軽減するために，減圧頭蓋切除術後の早期の頭蓋形成術の考えを進めている． 大量の瘢痕が形成される前に早期の頭蓋形成術を行うことで、軟部組織の剥離が容易になり手術時間が短縮される。 Liangらは、早期の頭蓋形成術は安全であり、患者の神経機能と予後を改善するのに役立つと報告しています。 また、早期の頭蓋形成術は頭蓋形成術のための剥離に有利である。 Joonらの研究では，早期頭蓋形成術は後期頭蓋形成術と比較して，感染症，硬膜下水腫，脳実質損傷などの合併症を引き起こすことなく，手術中の剥離面を十分に確保できると結論付けています。 合併症の純増率は自家頭蓋形成術群で14.79％、人工頭蓋形成術群で17.5％であり、P値は0.665で有意差はないと判断された。 Basheerらの研究では、合併症率は人工物群でやや高いと報告されている。

骨の保存方法で最も多かったのはディープフリーザー80.51%（n=190）であった。 合併症や再手術率は皮下骨貯留で最も多くみられた。 Basheerらの報告によると、皮下貯骨法での合併症率は21.4％（n=8）、再手術率は14.3％（n=12）、合併症率は22.22％（n=4）、再手術率は11.3％であった。再手術率は、片側頭蓋形成術7.59%（n=17）に対し、両側頭蓋形成術20%（n=2）で最も多くみられた。 再手術率は自家頭蓋形成術を受けた患者でより高かった。 Basheerらは、片側頭蓋形成術を受けた患者の再手術率が13.5％（n＝14）であるのに対し、両側頭蓋形成術を受けた患者では16.7％（n＝1）であったと報告している。 再手術率は自家移植群で13.3％（n=14）であったのに対し、人工移植群では16.7％であった。