自然大動脈瘻：症例報告と文献検討 | Grain of sound

討論

腹部大動脈瘤の破裂部位は複数あり、後腹膜と腹膜腔が2大常在地だが下大静脈、十二指腸、腸骨静脈、左腎静脈への破裂もありうる。 ACFは腹部大動脈瘤破裂の3～6％にしか認められない稀な病態である。 大動脈瘻は一般に動脈硬化の進んだ大動脈から発生し、大動脈周囲の炎症により隣接する下大静脈と癒着し、その後大静脈の下壁が圧壊する。

高い圧力勾配のため、高抵抗の動脈と低抵抗で高容量の静脈回路の間で血液の急激な移動が起こる。 その結果、末梢動脈抵抗は著しく減少し、静脈抵抗と圧力は増加する。

瘻孔遠位の動脈灌流の低下と腎静脈の高血圧は、腎動脈灌流圧の低下を引き起こし、レニン-アンジオテンシン系を活性化させる。 これによりアルドステロンの分泌が上昇し、灌流を増加させようと血漿が膨張する。 臨床症状は非特異的かつ多様であるため、ACFの術前診断は時に困難である。 臨床症状は一般的に急性であるが、慢性愁訴も報告されている。 腰痛、触知・拍動性腹部腫瘤、腹部bruit and thrill、呼吸困難、高出力心不全などの典型的な徴候・症状は50％以下の症例にしか認められません。 同様に頻度の低いものとして、乏尿や局所静脈高血圧の結果（下肢浮腫、血尿、直腸出血）などがあります。 腰痛、触知可能な腹部大動脈瘤、機械的な腹部雑音の三徴候は診断上重要である。 診断と治療は慢性破裂の場合は簡単であるが、急性破裂の場合は困難な場合がある

安定した患者での診断はさまざまな方法で確認できる。 中心静脈血に高い酸素飽和度が検出されることがある。 ドップラー超音波検査で大動脈瘤を確認し、瘻孔を確認することもできる。 血管造影は画像診断のゴールドスタンダードと考えられているが、腎不全やショック状態では適切ではない。 コンピュータ断層撮影、磁気共鳴画像、ラジオアイソトープ検査はすべて診断に使用されている。 造影CTや大動脈造影により、隣接する腹部大動脈瘤から下大静脈に造影剤が早期に流出し、大動脈瘻を示唆することがある

大動脈瘻の予後は、特に手術前の早期診断に大きく依存する。 手術なしでも2ヶ月の生存率が報告されているが、一般的には迅速な手術によって生存率が向上すると考えられている。 ショックが起こる前の早期診断と手術により、生存の可能性は25％から50％に増加する。 手術前に診断することで、下大静脈に破片が落ちて肺塞栓症になる可能性を考慮し、術中に肺動脈カテーテルを挿入して血行動態をモニターし、心不全を悪化させる水分過多を防ぐなど、適切な手術手技を行う準備ができるため好ましいとされています。

周術期の血行動態の注意深いモニタリング、瘻孔からの出血のコントロール、深部静脈血栓症や肺塞栓症の予防が、治療の成功の鍵となります。 瘻孔の位置は、下大静脈に特徴的なスリルを触知することで判断することができる。 動脈瘤の嚢を開き、血栓や粥腫を除去すれば、瘻孔を発見できるかもしれない。 最も一般的な手術方法は経腹腔的方法である。 しかし、慢性型では左脇腹の第11肋間を切開して腹膜外からアプローチする方法も提案されている。 大動脈瘤の外科的修復は、現在では内膜動脈瘤造影による瘻孔修復後に動脈瘤の人工血管置換術を行うのが望ましいとされています。 大動脈瘤の近位制御は、瘻孔の急激な流量増加を避けるために遠位制御より先に達成されるべきである。 腔内血栓の逆説的塞栓を避けるため、大動脈の操作や動員は最小限にとどめることが必須である。 静脈出血は、瘻孔から近位および遠位下大静脈に挿入された直接圧（デジタルまたは綿棒）またはバルーンチップ付きカテーテル（フォーリーまたはフォガティ）によりコントロールされる。 近年では、特に合併症のある高齢者において、血管内アプローチにより大動脈瘻をより低侵襲に修復することができるようになりました。 すべての腹部大動脈瘤でこの合併症の可能性を念頭におかなければ、治療成功の鍵である術前診断は不可能である

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