肝臓被膜下ビローマ。 腹腔鏡下胆嚢摘出術のまれな合併症
Abstract
腹腔鏡下胆嚢摘出術の合併症として腹腔内胆汁貯留（biloma）発生はまれな症例である． これらの胆汁腫は、多くの場合、肝外管の異所性損傷に続発し、肝下部の腔に発生する。 我々は腹腔鏡下胆嚢摘出術後に発生した肝嚢下血腫の1例を呈示し，その病因と管理について考察する． 早期診断が重要であり、CTガイド下での経皮的ドレナージがこの合併症の解決に有効である
1. はじめに
腹腔鏡下胆嚢摘出術（LC）は、症候性胆石症に対する治療法として選択されている。 最初の手術は1987年にMouretによって行われた。 それ以来、様々な合併症が報告されている。 PubMed/Medlineで “hepatic subcapsular biloma “というキーワードで検索したところ、わずか14件であった。 したがって、このようなビローマはLCのまれな合併症である。 今回われわれは、LC後に肝嚢下血腫を発症した65歳男性の症例を報告する。 症例報告
65歳男性が、選択的LCのために入院した。 右上腹部痛と脂肪性食物不耐症の既往があった。 腹部超音波検査にて胆嚢内に直径0.6cmの胆石を1個認め、肝機能に異常はなく、総胆管も直径0.4cmで正常であった。 身体所見および術前血液検査は正常範囲内であった。
全身麻酔下にLCを施行した。 手術は胆嚢管と大網、十二指腸の癒着により困難であり、胆嚢自体も硬化していたため操作しにくかった。 腹腔鏡下に膀胱管と総胆管の接合部を確認した時点で、術中胆管造影は行わないこととし、事故なくLCを続行した。 LC終了後、0.9%生理食塩水で腹腔内を念入りに洗浄したところ、胆汁で汚れた液体はなかった。
術後はPenroseドレーンを肝下部に留置した。 術後24時間以内に合計70ccの胆汁染色液が抜去された。 その後6日間にそれぞれ440, 400, 350, 210, 100, 50ccの胆汁が排出された。 患者はドレーンを留置したまま、良好な状態で退院した。 入院中，発熱や白血球数，肝酵素の上昇はなく，術後の腹部U/Sでも腹腔内液の貯留は認められなかった。 術後16日目に右上腹部および右肋骨下の激痛と悪寒を訴えて再入院した。 再入院時、白血球数は16,000個/μLであったが、発熱はなかった。 肝下部液貯留が疑われた． 腹部超音波検査では、肝下部腔に有意な貯留は認められなかったが、肝右葉に大きな低エコーの被膜下貯留が認められた（図1）。 この患者さんは20年前の整形外科手術により体内に金属製の人工関節や金属部品があったため、MRIやMRCPを行うことができず、その後CT検査が行われました。 被膜下集簇の密度（図2）から血液の存在は考えられなかったため、CTガイド下で経皮的に集簇のドレナージを行うことになりました（図3）。 8-Fr pigtail locking loop catheter (Boston Scientific, USA) を局所麻酔下、CTガイド下でSeldinger法にて腔内に挿入した。 このピグテールは挿入時に1300ccの胆汁を含んだ液体を排出した（図4、5）。 翌2日目には50ccと10ccしか排出されなかった。 患者はさらに7日間入院し、白血球数が正常になり、ピグテールカテーテルから胆汁汚濁液が排出されなくなるまで入院した。 その後、カテーテルは抜去された。 図1
腹部超音波検査で肝臓に低エコーの被膜下集積（矢印）を認める。
3. 文献レビューと考察
bilomaという言葉は、1979年にGouldとPatelによって、胆道外の高分化した胆汁の集まりを表すために初めて導入されました。 Kuligowskaらはこの用語を拡張し、肝内胆汁貯留を含むようにした。 腹腔内の胆汁貯留は開腹手術や腹腔鏡下手術の合併症としてよく知られているが、肝庇護下胆汁腫はまれな合併症である
本症例では超音波検査と腹部CT検査により診断が確定し、CTガイド下に経皮的に胆汁腫を排出し合併症を解決することができた。 胸膜下腔のビロマのような更なる合併症を避けるため，ドレーニングカテーテルはCTガイド下で留置した。 一方、カテーテルのサイズと種類は、最初の採取サンプルが得られた時点で決定した。 カテーテルは8Frのピッグテールロックループカテーテル（Boston Scientific, USA）を使用し、外傷性の高い10Frのものは使用しないことにした。 また、カテーテルは誤って抜去されにくいようにロック式ループカテーテルを選択した。 セルディンガー法は、カテーテルの導入に用いられる臨床で確立された手技であり、最終的なドレナージを行う前に、さらに最初の軌道をプレディラートするものである。 この手技はワンステップトロッカー法よりも外傷が少なく、より詳細である。
一部の著者は、術中胆管造影で使用した高圧洗浄に伴う背圧により、小さな胆道枝に胆石症が発生したと考えている。 しかし、本症例では胆管造影は行われなかった。 本症例の被膜下胆嚢腫の原因は、技術的に困難であったため、剥離時に胆嚢床付近の小胆道枝が切断された可能性があると考える。 肝下部腔のPenroseドレーンから胆汁で染色された液体が出たことから、電気メスによる末梢小胆道枝の人為的損傷とそれに伴う被膜下腔への胆汁漏出という仮説が有力である。 グリッソン嚢の膨張が右上腹部痛の原因となった． 胆道腹膜炎は生命を脅かす病態であり、臨床・検査所見も最低限であることから、すべてのLC症例で肝下部腔にドレナージを設置することが望ましいと思われる。 肝切除時のルーチンの胆道造影については、まだ議論の余地がある。 私たちの施設では、肝外胆管の解剖学的経路が不明確な患者に対してのみ、この処置を行うことにしている。 その代わりに、術前に病歴聴取、ルーチンの肝機能検査、右上腹部の超音波検査を含む3つの診断検査を実施している。 早期診断とCTガイド下での経皮的ドレナージがこの合併症の解決の鍵となる。
Conflict of Interests
著者はこの論文の発表に関して利害関係がないことを宣言している。
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