指への前方転移を呈した肺癌。 症例報告

2週間後、患者は突然発症した胸痛で救急外来を受診し、深呼吸で増悪した。 頻呼吸、頻脈、軽度低酸素症であった。 コンピュータ断層撮影にて右上葉の肺腫瘤と右肺門腺症を認めた。 肺病理所見ではムチン，CK7，TTF1，P63，CK5/6が陽性の低分化腺扁平上皮癌が認められた。

患者は大量の麻薬の静脈内投与を受けたが，指の痛みが持続すると訴えた。 整形外科を受診した。 左手の2枚のX線写真では、遠位指骨に侵襲性の高い溶解性病変があり、浸透性の縁とわずかに未熟な骨膜反応がみられた。 軟部組織には腫脹と腫瘤があり、指骨中央部には変位に乏しい病的骨折が認められました。 さらに、隣接する小さな骨片や石灰化片、おそらく変位した骨片、あるいは軟部組織の石灰化も見られた（図2参照）。 X線写真を総合すると、外傷性の損傷ではなく、溶解性転移のような破壊的な浸潤過程を強く支持する所見であった。

3.考察

骨転移の報告は少なく、骨転移の1000分の1が手に移動する程度である。 最も関与している原発腫瘍は有病率の高い順に、肺、腎臓、乳房、消化管である。 また、女性よりも男性の方が罹患率が高く、単発の指節病変がよく見られます。

腫瘍細胞は、リンパ管ではなく血液を介して手の骨に移動すると考えられている 。 多くの内臓腫瘍の広い血行性の広がりは、しばしば肝および肺の毛細血管層によって制限されるが、肺の悪性細胞は遠位動脈系へのアクセスが妨げられない。

肩甲骨転移性肺がんはまれであるが、指への転移を示す潜伏性肺がんはさらに例外的である。 肺がんに関する十分な疫学的データはないが、ある小さな研究では、原発腫瘍が同定される前に約10％の肩甲骨転移が症状化することがわかった。

趾肩甲骨転移病変のプレゼンテーションは様々である。 罹患した指は、圧痛、紅斑、熱、および腫脹を伴い、感染したように見えることがある。 さらに、その上の皮膚は、泣く、出血する、または潰瘍化することがあります。

重要なことは、気管支の骨への転移は通常、溶血性であることです。 本症例は生検で証明された肩甲骨転移病変を有していなかったが、X線写真の鑑別検討は狭く、既知の肺癌患者における骨への侵襲性溶血性転移を支持するものであった。 しかし、急性骨髄炎や原発性新生物のような別の過程を生検なしに除外することはできない。

この症例に見られるように、患者は患部の指に対する外傷歴を報告することがある。 興味深いことに、血流の増加や局所走化性因子の放出により悪性細胞が骨に導入されるため、外傷歴は偶然ではなく、原因となると主張する著者もいる 。 プロスタグランジンを含むこれらの因子は、細胞の移動と骨への接着を促進し、転移性疾患のための導管を作るかもしれない。

趾間転移性肺がんの予後が暗いことを考えると、治療は主に緩和的である。 切断や化学療法が行われてきたが、最近の文献では、局所放射線療法が痛みを和らげ、患部の指の機能を戻すことに成功することが示唆されている。 また、ビスフォスフォネートやデノスマブなど、他の骨転移の治療で有用性が実証されている骨修復薬物療法が目標とする役割があるかもしれない。

このケースが示すように、臨床医は、指の症状が持続する肺がんリスクのある患者のスクリーニングに気を配らなければならない。