希釈後オンライン血液透析濾過における最適な透析液の流量は？ | Nefrología（英語版）

Post-dilutional online haemodiafiltration (OL-HDF) は、血液透析（HD）と比較して以下のような利点がある補充療法の技術である。 血行動態の安定性の向上、赤血球造血刺激因子および小児の成長ホルモンに対する反応の改善、リン酸塩およびβ2-ミクログロブリンの高いクリアランス、透析関連アミロイド症の発生率の低下および慢性炎症のマーカー/仲介物質の減少、栄養状態の改善および残存腎機能（RRF）の維持向上、肝臓脳症の反応改善および最近の研究において示される高い生存率、などです。1

HDでは、Kt/VまたはKtを使用して、死亡率が上昇する最低値に基づいて透析量を制御しています。 臨床ガイドラインでは、Kt/Vを1.2以上、または尿素減少率を65％以上にすることが推奨されているが、さまざまなHDモニターには、尿素（K）のクリアランスに相当する有効イオン透析量を測定する非侵襲性のバイオセンサーが内蔵されている。 これらのセンサーは、追加の分析測定や追加コストなしに透析量を算出します。また、V（尿素の分配量）を含めることに伴うバイアスを回避し、各セッションで行われる透析の透析量の実際の測定値を提供します。 1999年、LowrieらはKtが透析量と死亡率の指標になることを示唆し、最小Ktは女性で40-45L、男性で45-50であるべきだと勧告しました3。3009人の患者を対象とした研究では、高いKtは生存率を高めることと関連しており、体表面積（BSA）に対してKtを調整することが推奨されていましたが、これは厳しい戦略です4。 しかし、透析目標は、他のエビデンスが得られない限り、OL-HDF患者とHD患者で同じであるべきである。 さらに、いくつかの研究で、対流量の多さが生存率の向上に重要であるらしいことが示されている。 対流量は ヨーロッパ透析アウトカムおよびプラクティスパターン研究（DOPPS）では15L/セッション、トルコ研究では17.4L/セッション、Convective Transport Study（CONTRAST）では21.9L、オンライン血液濾過生存研究（ESHOL）では23.1Lでした8 。

透析量（Kt）は、ダイアライザーのKoA、流速条件（血液、透析液、限外ろ過）、透析時間によって決まる。 1990年代に行われた研究では、Qdを増加させることにより、KoAとクリアランスが向上することがわかった9,10。これらの研究の結果、Qdを700～800mL/minまで増加させることにより、クリアランスの向上を図ることになった。 しかし、ここ数年、透析器の設計変更（一定の角度で交差する繊維、繊維の起伏、繊維の充填密度の変更、透析液コンパートメントの入口と出口における異なる流量分布）を適用して、透析器の性能が改善されています11-13。したがって、最近の論文では、これらの新しい透析器を使用する場合、Qdの増加はHD効果にほとんど影響しないことが示されています14-18。 OL-HDFにおけるさまざまなQdの効果を評価するための研究は見つかっていないため、KtまたはVIへの効果によって評価されるOL-HDFにおける最適なQdはどれなのか不明である。 Qdを高くすると、水と透析液の消費量が多くなります。 高いQdは、KtまたはVIが改善された場合にのみ使用されるべきである。 節水は天然資源保護のための全体計画の一部であり、私たちの社会が無視できない問題である。 水は世界各地で枯渇しており、HD施設ではその消費に注意しなければならないにもかかわらず、大量の水が浪費されることが多い19。不合格水のリサイクルなど、いくつかの改善策が提案されているが、水の誤使用を防ぐことがまず基本であることは間違いない。 OL-HDFにおける最適なQdを決定することは、より合理的な水の消費のための初歩的な目標となる。 本研究では、OL-HDFのKtとVIに対するQdの影響を調べることを目的とする。

• OL-HDFのKtとVIに対するQd（500、600、700mL/min）の影響を評価すること。

• 節約できる水の量を定量化すること

材料と方法

これは一つの透析施設で行われた前向きクロスオーバー研究である。 対象者は18歳以上で、3ヶ月以上OL-HDFを使用していること。

統計データには、性別、年齢、HD期間、腎臓病の病因が含まれる。 Kt目標値(Ktobj)はBSAに応じて個別に調整した。

37人の患者が登録された(女性16人、男性21人)。 モニターと透析器は研究期間中共通であった。 合計16人の患者がAK 200®で、21人の患者がFresenius 5008®で透析を受けた。 使用した膜の分布は以下のとおりです。 FX800®が20例、Polyflux 210H®が17例でした。 全例にOL-HDFを実施した。

• –

  Qd 500mL/minで6回、

• –

  Qd 600mL/minで6回。

• –

  700mL/minで6回。

試験期間中、透析時間、抗凝固療法、血流量を変更せず。 限外ろ過量は個々の臨床的必要性に応じて調整された。 5008®で再循環を測定する場合、Qdは800mL/minまで一時的に増加する。再循環はセッション中に1回ルーチンに測定された。

次のパラメータがモニターディスプレイから直接記録された：有効血流量（Qbe）、Qd、透析有効時間、最終Kt（Ktf）および最終VI。

収集したデータに基づいて、以下のパラメータを算出した。

統計

定性的変数はパーセンテージで、定量的変数は平均（標準偏差）または中央値（最小-最大値）で表す。 定量的変数はPaired t testとANOVAで比較した。 質的な変数の比較にはカイ二乗検定を用いた。 0.05以下のp値は統計的に有意とした。

解析はSPSS version 15.0を用いて行った。

結果

登録された37名の患者の年齢中央値は67.4歳（36-92）であった。 CKDの病因は糖尿病13名，糸球体疾患7名，不明6名，血管由来5名，間質性疾患4名，多嚢胞性腎臓病2名。 透析は36名が週3回，1名は24時間尿素・クレアチニンクリアランス平均が5mL/min以上と腎機能残存率が高かったので週2回施行された。 透析時間は240分（7例）、255分（25例）、270分（4例）、300分（1例）に設定された。 30名の患者には瘻孔を使用し、残りの患者にはトンネルカテーテルを使用した。

合計565セッションのデータを収集した。 所定の治療時間、Qbに偏差があるセッション、または技術的な問題によりKの測定が不可能であったセッションは除外した。 透析の効果

KtとVIを比較した結果を表1にまとめた。 Qdが高いほどKtはやや高くなった。 VIでは反対が見られた。 KtはQd500に対して600または700mL/minで1.7%増加した。） Qdが700mL/minでは有効時間が1分短くなったが，QbeはQdの違いによる差は認められなかった。 達成されたKtと目標Ktの比較を表1にまとめた。 KtはすべてのQdでBSA調整Ktobjよりはるかに高かった。 バスキュラーアクセスの問題で、どのQdでもKtobjを達成できなかった患者は1名のみであった。 500mL/minで2例(平均VI値23.7L)、600mL/minで2例(平均VI値23.8L)、700mL/minで5例(VI値23.2L)であった。 平均VI値が「低い」患者は1名のみ（20L）であった。 この患者は、両側上顆切断、トンネル型中心静脈カテーテルを装着しており、350mL/min以上のQbを達成することが困難な患者であった。 Qd=700mL/minでVIを達成した患者と達成しなかった患者（最大群）の間では、Qbeは376.5（39.3）対393（35.2）mL/minと低い傾向にあったが、Ktや有効時間には統計的に有意な差は見られなかった。 すべての患者が5008®モニターを使用して透析を受けた。

モニター間の差

結果は、表2に示すように、対流量の制御に使用されるさまざまな方法に基づいてモニターごとに層別化された。 Qdが高くなるとKtが高くなる傾向は、両モニターで見られた。 しかし、VIでは、フレゼニウス®ではどのQdでもVIは同等であるが、ガンブロ®ではQdを高くするとやや低くなった。

透析液消費量

255分のセッションでの酸および透析液消費量の計算結果をTable 3に示した。 このように、500mL/minに比べ600mL/minでは20%、700mL/minでは40%多くの透析液を必要とする。

500mL/分に対して600または700を使用した場合の過剰消費は、患者別だけでなく、75人の患者を持つ私たちのような施設全体を考慮して表 3 に描かれています。 超高純度の透析液を1リットル作るのに、前処理で0.5～1リットルの水が捨てられているため、ほぼ2倍になってしまいます。 その結果、透析液1リットルの現地コストは、フレゼニウス社で0.03ユーロ、ガンブロ社で0.02ユーロとなりました。 Qdを減少させることによる1患者/年のコスト削減の可能性を表3に示す。

考察

この研究の主な発見は、OL-HDFでQdを増加させるとKtがわずかに改善し、VIにはほとんど効果がないことである。 この差は統計的に有意であるが、このわずかな結果を得るために必要な水の消費量を考慮すると、なおさらこの差の臨床的関連性には疑問がある。 700mL/minのQdは拡散輸送の効果を高めるためにほとんどの施設で使用されているが、その使用には根拠がない。 実際、OL-HDFにおけるQdの効果を扱った論文は1つだけで、5008®モニターの内蔵システムでQdがQbに調整されるAutoFlow（AF）を使用してHDとOL-HDFを比較したものである。 著者らは、OL-HDFはHDよりも少ない透析液で高いKt/Vを得ることができると結論付けている20。しかし、OL-HDFの有効性やVIに対する様々なQdsの効果を比較した報告は見つかっていないため、この研究はオリジナルであり、実用的であると言える。 HDと同様に、Qdの増加はHDの有効性にほとんど影響を与えないことが証明された。これは、透析前後の尿素値やモニターに入力されるVから算出されるKt/Vに基づいていないことを考えると、さらに適切な結果である。 私たちの透析効果の指標は、厳密な評価であるBSA調整Ktに基づいています21。 この患者にはバスキュラーアクセスの問題があり、Qdを増加させることは透析の安全性を向上させるための有効な手段ではないと思われる。 この結果は、OL-HDFの有効性を高めるためにQdを上げるという古典的な指示を無視すべきことを示しており、この技術による死亡率の低下が投与された対流量と関連していることをさらに考慮する必要がある。 Qb=700mL/minでは有効時間が短く、達成されるKtはより大きくなると主張することができる。 時間の延長は透析量に関係なく生存率の向上と関連することが知られているため22、機械内部の制御による潜在的な時間損失とKtの向上の影響は、両方の差は有意ではなく、おそらく無関係であるため、バランスをとる必要があり、それが500mL/分以上のQdの使用は有効な戦略ではないと考える理由である

VIに関しては、予想されたとおりQdはほとんど効果がない。 自動化されたOL-HDF技術は現在、高性能の対流輸送を探すが、各モニターは異なる制御システムを持ち、類似しない結果となっている。 実際、VIは腎臓内科医が知らないことも多いであろう方法に基づいて “規制 “されている。 いずれにせよ、Qdの上昇はOL-HDFのVIを変化させる効果も効用もないことは明らかである。 あらかじめ設定された目標を評価した結果、トンネル型カテーテルを用いた透析ではQbが低く、目標の24Lにはほど遠い（20Lを達成）患者が1名だけいることがわかりました。 興味深いことに、この患者さんは両肩甲骨上部の切断をしていました。 現在、KtのようにBSAを調整したVIを処方することはできない。 各患者のVI目標を決定し、完全に個人化されたOL-HDFを開発する必要がある。 目標値に近かったが達成できなかった患者については、使用するQdに依存するものではな かった。 これらの患者はVIが24Lに非常に近いため、Qbや時間を増やしたり、他の方法を用いて性能を向上させれば、Qdに関係なく目標を達成できる可能性があった。 最後に、多くの論文ではVIと限外濾過量を対流量に含めている。 我々は、目標である24Lの達成に役立つであろう限外ろ過量を使用していない。

これは我々の研究の目的ではなく、このために設計されていないので、異なるモニターの使用から生じるKtまたはVIを比較しなかった。 表2に示したKtの差は、Maduellらが報告した結果と一致しています。彼らは、フレゼニウス社のモニターで計算したイオンディアリサンスはAK200®モニターに比べて高かったと報告しています23。 OL-HDFの場合、水と透析液は必要量に関係なく超高純度でなければならない。 週に3回、数時間にわたって患者を治療するためには、大量の水とエネルギーが必要であり、不要な医療廃棄物も発生する。 1回あたりの平均環境収支は、水が400-500L、電力が10kW/h、医療用具が最大3kgと推定されている25。その結果、透析液製造において超高純度透析液は経済的にも生態的にも問題がある。 大量の透析液がもたらす影響について述べましたが、特に注意しなければならないのは、1Lの透析液を作るためにもう1Lが処理過程で失われることです。つまり、逆浸透膜で1LのDFを作るために2Lの水が必要となり、消費量が2倍になるのです。 水は生命維持に不可欠なものであり、その管理は天然資源の有効活用の一環として、透析施設の職員に環境問題への意識を高めてもらう必要がある。 255分の透析でQdを700mL/minから500mL/minに下げ、患者一人あたり51Lの透析液を節約することは、一見無意味に見えますが、患者数75人の透析施設では1年間に50万L以上、先に述べたように飲料水にして100万Lの透析液が必要なことに相当します。 さらに、Qdを維持することにより、かなりの量の酸が節約され、結果として経済的、環境的な利点があります。 本研究では、水と酸を含む1Lの透析液のコストを分析しました。重炭酸塩を無視し、1セッションにつき1つのカートリッジを使用し、使用するQdとは無関係と仮定しています。 また、私たちの計算では、準備や消毒に使用する水は計算に含まれていません（このため、最適な使用によって節約額が増える可能性があります）。また、水処理プラントのその他のメンテナンス費用は、水の消費量の増加によって部分的に影響を受けるかもしれません。

結論

我々のデータは、OL-HDFにおいてQdを500mL/min以上にすることは、限られた利点しかもたらさないことを示している。 水を節約して透析の効果を高めることは、私たちの環境にとって必要であり、現在および将来の人間の水需要を満たすために、より効果的な透析を実現することができます。 より低いQdsを使用することが可能かどうか、さらなる研究を行うべきである。

利害関係

Pérez García博士、de Sequera博士、M. Albalate博士は、FreseniusおよびGambroとのミーティングに参加している。