体液および電解質の管理

体液の必要量

ELBW乳児の身体組成は85～90%が水で、そのうち1/3が細胞内水（ICW）、2/3が細胞外水（ECW）である。 細胞外液の管理は、乳児の体積状態の即時管理だけでなく、その管理が生後の利尿の開始と利尿の遅れに関連したその後の病的状態の可能性にどのように影響するかという点でも重要になる。 移行期には、再吸収された肺液と同様に、間質性空間から細胞外空間への体水分の再分配が起こり、細胞外水量が増大し、ナトリウム含有量が増加する。 生後利尿が確立する前のこの時期に測定される血清ナトリウムは、細胞外液（ECF）量の拡大を反映して低値（130-134mEq/L）であることがある。 この段階でナトリウムを添加すると、生後の利尿が妨げられ、ECFがさらに膨張し、肺だけでなく末梢の浮腫形成に寄与する。 乳児は、ナトリウムの分画排泄量（FENa）を最大にしても、成人のようにナトリウム負荷を排泄することはできない。 早産児が成長と発達のためにナトリウムを必要とすることから、ナトリウムを節約しようとする生理的な試みは、発達上のものである可能性がある。 腎臓の適応反応として、抗ナトリウム性尿細管反応を誘発し、その結果、腎臓によるナトリウム保存の試みが行われる。 早産児のFENaは、満期産の新生児や成人と比較して高い（FENa = 1%）。 出生後の利尿期にはFENaは12.4％と高くなることもある。 高いFENaは、生後の利尿が弱まり、その後数週間の腎臓のナトリウム保存が続くと低下し始める。 ナトリウムの収支がプラスであることは、成長にとって必要条件である。 生後数日間は、尿量が減少し比重が>1.012となる生後の利尿が確立するまで、外因性ナトリウムを点滴に添加してはならない。

6件の無作為化比較試験で、生後数日間の様々な水分摂取量と、生後の体重減少、PDA、壊死性腸炎（NEC）、BPD、IVH、死亡の発生率への影響を比較している。 これらの試験のうち 4 件が Cochrane Library でレビューされた． これらの試験のうち3件は1980年代初頭に発表され、1件は1992年に発表された。 これらの試験の乳児の平均妊娠週数は、29週、31週、34週であった。 3つの試験の低水分摂取量は50〜70mL/kg/dであり、対照群の摂取量は80mL/kg/d（2試験）〜150mL/kg/d（1試験）であった。 3つの試験とも加湿器（湿度50％または最大湿度）を使用した。 4つの試験の結果を合わせると、水分摂取の制限は出生後の体重減少を有意に増加させ、PDA、NEC、死亡のリスクを有意に減少させることが示された。 脱水のリスクは増加し、BPDのリスクは減少する傾向が見られたが、これらの傾向は統計学的に有意なものではなかった。 最近、40mL/kg/d（制限）対60mL/kg/d（対照）というさらに厳しい水分摂取を利用した2つの試験が発表されている。 最初の試験では、異なる水分摂取が肺機能とコンプライアンスに及ぼす影響を評価した。 水分制限群の乳児は、生後3日目の平均コンプライアンスが高かったが、生後7日目には本質的な差はなかった。 しかし，コロイド摂取量と肺のコンプライアンスとの間には負の相関が認められた（FRC P = 0.003，Compliance P = 0.001）． 2 番目の試験では、同じ水分摂取量を使用したが、水分バランス、電解質、代謝の有害作用に対する影響を評価した。 その結果，生後 1 週間の血清クレアチニンおよびアルギニン・バソプレシン，ならびに黄疸，低血圧，低血糖，高ナトリウム血症，低ナトリウム血症の発生率に統計的な差はみられなかった． 制限群の乳児は対照群に比べ、平均尿量が少なく、平均尿浸透圧が高かった。 水分摂取を制限すると、出生後の体重減少が有意に増加し、脱水に関連する副作用のリスクを増加させることなく、PDAおよびNECのリスクを有意に減少させるようだ

利尿の期間中は、水分要求量の管理と同様に、感知できない水分損失の管理が重要であると思われる。 ELBW乳児の表皮からの水分損失は、体表面積対体重比が高い（成人の最大6倍）ために高くなり、特に皮膚がゼラチン状になっている場合は顕著である。 高浸透圧細胞外腔の発生を防止または最小化するためには、特に生後の利尿中に経表皮水分喪失を最小化することが重要である。 高浸透圧のECFは細胞内液の喪失を招き、血管内液の枯渇、それに続く低血圧、高ナトリウム血症、高カリウム血症を引き起こす可能性がある。

経表皮水分損失を最小限に抑えるための努力は、蒸発バリアとインキュベーター内の高湿度（80～100%）の使用を中心に行われている。 これらのバリアの使用は、生後1週間に限定するのが最善である。 Aquaphor® (Beiersdorf, Inc., Wilton, CT) などのペトロラタムベースのバリア（皮膚軟化剤）は、表皮ブドウ球菌の感染リスクの増加と、真菌のコロニー形成の懸念があるとの逸話がある。 水を媒介とするバクテリアの汚染を避けるため、加湿された隔離容器は定期的に交換するか、十分に乾燥させ、湿度槽を頻繁に清掃する必要がある。 これらの障壁の有効性は、脱水を防ぎ、なおかつ呼吸窮迫症候群（RDS）からの回復を妨げる過水とそれに続く末梢および肺水腫を防ぐために、どれだけの外因性液体が必要になるかに直接影響する

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