Zumenon 1 mg Compresse rivestite con film

Per il trattamento dei sintomi della postmenopausa, la TOS deve essere iniziata solo per i sintomi che influenzano negativamente la qualità della vita. In tutti i casi, un’attenta valutazione dei rischi e dei benefici dovrebbe essere intrapresa almeno annualmente e la TOS dovrebbe essere continuata solo fino a quando il beneficio supera il rischio.

Le prove riguardanti i rischi associati alla TOS nel trattamento della menopausa prematura sono limitate. A causa del basso livello di rischio assoluto nelle donne più giovani, tuttavia, il bilancio dei benefici e dei rischi per queste donne può essere più favorevole che nelle donne più anziane.

Esame medico/follow up

Prima di iniziare o ripristinare la TOS, dovrebbe essere presa una storia medica personale e familiare completa. L’esame fisico (compreso quello pelvico e del seno) deve essere guidato da questo e dalle controindicazioni e dalle avvertenze per l’uso. Durante il trattamento, si raccomandano controlli periodici di una frequenza e di una natura adatta alla singola donna. Le donne devono essere informate su quali cambiamenti nel loro seno devono essere segnalati al loro medico o infermiere (vedi “cancro al seno” sotto).

Le indagini, compresi gli strumenti di imaging appropriati, per esempio la mammografia, dovrebbero essere eseguite secondo le pratiche di screening attualmente accettate, modificate in base alle esigenze cliniche dell’individuo.

Condizioni che necessitano di supervisione

Se una delle seguenti condizioni è presente, si è verificata in precedenza, e/o è stata aggravata durante la gravidanza o un precedente trattamento ormonale, la paziente dovrebbe essere strettamente controllata. Deve essere preso in considerazione che queste condizioni possono ripresentarsi o essere aggravate durante il trattamento con Zumenon, in particolare:

– Leiomioma (fibromi uterini) o endometriosi

– Una storia di, o fattori di rischio per, disturbi tromboembolici (vedi sotto)

– Fattori di rischio per tumori estrogeno dipendenti, ad es.Ad esempio, ereditarietà di 1° grado per il cancro al seno

– Ipertensione

– Disturbi al fegato (ad es. adenoma epatico)

– Diabete mellito con o senza coinvolgimento vascolare

– Colelitiasi

– Emicrania o mal di testa (grave)

– Lupus eritematoso sistemico

– Una storia di iperplasia endometriale (vedi sotto)

– Epilessia

– Asma

– Otosclerosi

Motivi per la sospensione immediata della terapia:

La terapia deve essere interrotta nei casi in cui si scopre una controindicazione e nelle seguenti situazioni:

– Ittero o deterioramento della funzione epatica

– Aumento significativo della pressione sanguigna

– Nuova insorgenza di mal di testa di tipo emicranico

– Gravidanza

Iperplasia e carcinoma endometriale

Nelle donne con un utero intatto il rischio di iperplasia e carcinoma endometriale è aumentato quando gli estrogeni sono somministrati da soli per periodi prolungati. L’aumento riportato del rischio di cancro endometriale tra le utilizzatrici di soli estrogeni varia da 2 a 12 volte maggiore rispetto alle non utilizzatrici, a seconda della durata del trattamento e della dose di estrogeni (vedere paragrafo 4.8).

Dopo l’interruzione del trattamento il rischio può rimanere elevato per almeno 10 anni.

L’aggiunta di un progestinico ciclicamente per almeno 12 giorni al mese/28 giorni di ciclo o una terapia combinata continua estrogeno-progestinico in donne non isterectomizzate previene l’eccesso di rischio associato alla TOS con soli estrogeni.

Per dosi orali di estradiolo >2 mg la sicurezza endometriale dei progestinici aggiunti non è stata dimostrata.

Sanguinamento break-through e spotting possono verificarsi durante i primi mesi di trattamento. Se il break-through bleeding o lo spotting compaiono dopo un certo tempo di terapia, o continuano dopo che il trattamento è stato interrotto, il motivo deve essere indagato, il che può includere una biopsia endometriale per escludere una malignità endometriale.

La stimolazione estrogenica non contrastata può portare a una trasformazione premaligna o maligna nei focolai residui di endometriosi. Pertanto, l’aggiunta di progestinici alla terapia estrogenica sostitutiva dovrebbe essere considerata nelle donne che hanno subito un’isterectomia a causa dell’endometriosi, se è noto che hanno endometriosi residua.

Cancro al seno

L’evidenza generale suggerisce un aumento del rischio di cancro al seno nelle donne che assumono una TOS combinata estrogeno-progestogeno e forse anche di soli estrogeni, che dipende dalla durata di assunzione della TOS.

Terapia combinata estrogeno-progestogeno

– Lo studio randomizzato controllato con placebo il (Women’s Health Initiative study (WHI), e gli studi epidemiologici sono coerenti nel trovare un aumento del rischio di cancro al seno nelle donne che prendono estrogeno-progestogeno combinato per la TOS che diventa evidente dopo circa 3 anni (vedi sezione 4.8).

Terapia a base di soli estrogeni

– Lo studio WHI non ha riscontrato alcun aumento del rischio di cancro al seno nelle donne isterectomizzate che utilizzano la TOS a base di soli estrogeni. Gli studi osservazionali hanno per lo più riportato un piccolo aumento del rischio di avere il cancro al seno diagnosticato che è sostanzialmente inferiore a quello riscontrato nelle utilizzatrici di combinazioni estrogeno-progestogeno (vedi paragrafo 4.8).

L’eccesso di rischio diventa evidente entro pochi anni di utilizzo ma ritorna al punto di partenza entro pochi (al massimo cinque) anni dopo la sospensione del trattamento.

La TOS, in particolare il trattamento combinato estrogeno-progestinico, aumenta la densità delle immagini mammografiche che può influire negativamente sul rilevamento radiologico del cancro al seno.

Cancro ovarico

Il cancro ovarico è molto più raro del cancro al seno. L’evidenza epidemiologica di una grande meta-analisi suggerisce un rischio leggermente aumentato nelle donne che assumono TOS a base di soli estrogeni o combinata estrogeno-progestinica, che diventa evidente entro 5 anni di utilizzo e diminuisce nel tempo dopo l’interruzione. Alcuni altri studi, compreso lo studio WHI, suggeriscono che l’uso della TOS combinata può essere associato a un rischio simile o leggermente inferiore (vedere paragrafo 4.8).

Tromboembolia venosa

– La TOS è associata a un rischio di 1,3-3 volte superiore di sviluppare una tromboembolia venosa (TEV), cioè una trombosi venosa profonda o un’embolia polmonare. Il verificarsi di un tale evento è più probabile nel primo anno di TOS che in seguito (vedere paragrafo 4.8).

– Le pazienti con stati trombofilici noti hanno un rischio aumentato di TEV e la TOS può aumentare questo rischio. La TOS è quindi controindicata in questi pazienti (vedere paragrafo 4.3).

– I fattori di rischio generalmente riconosciuti per la TEV includono l’uso di estrogeni, l’età avanzata, interventi chirurgici importanti, immobilizzazione prolungata, obesità (BMI > 30 kg/m2), gravidanza/periodo post-partum, lupus eritematoso sistemico (SLE) e cancro. Non c’è consenso sul possibile ruolo delle vene varicose nel TEV.

Come in tutti i pazienti post-operatori, è necessario prendere in considerazione misure profilattiche per prevenire il TEV dopo l’intervento. Se l’immobilizzazione prolungata deve seguire un intervento chirurgico elettivo, si raccomanda di interrompere temporaneamente la TOS da 4 a 6 settimane prima. Il trattamento non deve essere ricominciato fino a quando la donna non è completamente mobilizzata.

– Nelle donne senza storia personale di TEV ma con un parente di primo grado con una storia di trombosi in giovane età, lo screening può essere offerto dopo un’attenta consulenza sui suoi limiti (solo una parte dei difetti trombofilici sono identificati dallo screening). Se viene identificato un difetto trombofilico che segrega con la trombosi nei membri della famiglia o se il difetto è “grave” (per esempio, carenze di antitrombina, proteina S, o proteina C o una combinazione di difetti) la TOS è controindicata.

– Le donne già in trattamento anticoagulante cronico richiedono un’attenta considerazione del beneficio-rischio dell’uso della TOS.

– Se il TEV si sviluppa dopo aver iniziato la terapia, il farmaco deve essere interrotto. Ai pazienti deve essere detto di contattare immediatamente il loro medico quando sono consapevoli di un potenziale sintomo tromboembolico (ad esempio gonfiore doloroso di una gamba, dolore improvviso al petto, dispnea).

Malattia dell’arteria coronaria (CAD)

Non ci sono prove da studi randomizzati controllati di protezione contro l’infarto del miocardio in donne con o senza CAD esistente che hanno ricevuto una TOS combinata estrogeno-progestogeno o solo estrogeno.

Terapia combinata estrogeno-progestogeno

Il rischio relativo di CAD durante l’uso della TOS combinata estrogeno+progestogeno è leggermente aumentato. Poiché il rischio assoluto basale di CAD dipende fortemente dall’età, il numero di casi extra di CAD dovuti all’uso di estrogeni+progestinici è molto basso nelle donne sane vicine alla menopausa, ma aumenterà con l’età più avanzata.

Solo estrogeni

Dati randomizzati controllati non hanno trovato un aumento del rischio di CAD nelle donne isterectomizzate che usano una terapia a base di soli estrogeni.

Ictus ischemico

La terapia combinata estrogeno-progestogeno ed estrogeno-solo è associata ad un aumento fino a 1,5 volte del rischio di ictus ischemico. Il rischio relativo non cambia con l’età o il tempo dalla menopausa. Tuttavia, poiché il rischio basale di ictus è fortemente dipendente dall’età, il rischio complessivo di ictus nelle donne che usano la TOS aumenterà con l’età (vedere paragrafo 4.8).

Altre condizioni

– Gli estrogeni possono causare ritenzione di liquidi, e quindi i pazienti con disfunzioni cardiache o renali devono essere attentamente osservati.

– Donne con preesistente ipertrigliceridemia devono essere seguite attentamente durante la sostituzione di estrogeni o la terapia ormonale sostitutiva, poiché rari casi di grandi aumenti di trigliceridi plasmatici che portano a pancreatite sono stati riportati con la terapia estrogenica in questa condizione.

– Gli estrogeni aumentano la globulina legante la tiroide (TBG), portando ad un aumento dell’ormone tiroideo totale circolante, come misurato dallo iodio legato alle proteine (PBI), dai livelli di T4 (per colonna o per radio-immunodosaggio) o dai livelli di T3 (per radio-immunodosaggio). L’assorbimento della resina T3 è diminuito, riflettendo l’elevata TBG. Le concentrazioni di T4 e T3 libere sono inalterate. Altre proteine leganti possono essere elevate nel siero, cioè la globulina legante i corticoidi (CBG), la globulina legante gli ormoni sessuali (SHBG) che porta ad un aumento dei corticosteroidi circolanti e degli steroidi sessuali, rispettivamente. Le concentrazioni di ormoni liberi o biologicamente attivi sono invariate. Altre proteine plasmatiche possono essere aumentate (substrato angiotensinogeno/renina, alfa-1-antitripsina, ceruloplasmina).

– L’uso della TOS non migliora la funzione cognitiva. C’è una certa evidenza di un aumento del rischio di demenza probabile nelle donne che iniziano a usare una TOS continua combinata o a base di soli estrogeni dopo i 65 anni.

– Le pazienti con rari problemi ereditari di intolleranza al galattosio, carenza totale di lattasi o malassorbimento di glucosio-galattosio non devono prendere questo medicinale.

– Alle donne che possono essere a rischio di gravidanza deve essere consigliato di aderire a metodi contraccettivi non ormonali.

– Le donne che possono essere a rischio di gravidanza devono aderire a metodi contraccettivi non ormonali.