Zoom su Gonioscopia

Un grande dibattito sembra infuriare nei circoli optometrici riguardo alla pronuncia della gonioscopia. Se si dice “go-knee-ah-scopy” o “gah-knee-ah-scopy” dipende in gran parte dalla vostra particolare posizione geografica o dall’alma mater della scuola di optometria. Indipendentemente da quale parte di questo grande scisma vi troviate, la tecnica di esame in sé rimane una delle più illuminanti a disposizione degli optometristi.

È essenziale per differenziare il sottotipo di glaucoma e determinare gli interventi di trattamento medico o chirurgico adeguati. Oltre al suo uso nella classificazione del glaucoma, la gonioscopia aiuta nella valutazione delle cisti e dei tumori dell’iride, nell’esame della neovascolarizzazione dell’angolo della camera anteriore e nella ricerca di corpi estranei intraoculari.

Anche se il valore della gonioscopia è evidente, due studi separati che esaminano le cartelle dei pazienti mostrano che meno della metà dei pazienti con glaucoma primario ad angolo aperto (POAG) hanno avuto una singola procedura di gonioscopia durante il loro workup iniziale del glaucoma.1,2 Forse, i medici hanno difficoltà a ottenere viste adeguate a causa di una tecnica impropria, della scarsa collaborazione del paziente o della mancanza di pratica. Ciò potrebbe essere dovuto, in parte, all’aumento dell’uso di nuove tecnologie come l’OCT della camera anteriore, la biomicroscopia a ultrasuoni o un eccessivo affidamento sulla stima dell’angolo di Van Herick. Le nuove tecnologie ci permettono di valutare i pazienti in nuovi modi, e permettono anche ai medici optometristi di delegare di più ai tecnici. Per quanto benefiche siano le nuove tecniche, solo la gonioscopia ci permette di visualizzare l’intero angolo della camera anteriore. La gonioscopia è l’unica tecnica che permette ai medici di vedere l’angolo in colori reali, al contrario delle immagini trasversali interpolate e presentate su uno schermo.

Per ottenere una buona visione, assicurarsi che il paziente abbia il mento sulla mentoniera e la fronte contro la mentoniera.	Assicurati di spiegare al paziente che stai per contattare l’occhio. Non abbiate paura di usare una leggera pressione per aspirare la lente sull’occhio. Assicuratevi che la lente che state usando sia quella giusta per l’angolo che state cercando di visualizzare.

Perché i raggi di luce dall’angolo della camera anteriore subiscono una riflessione interna totale all’interfaccia cornea-aria, è impossibile visualizzare l’angolo da soli. Questo è il motivo per cui abbiamo bisogno di una lente gonioscopica. I raggi di luce sono in grado di passare direttamente nella lente a causa del suo più alto indice di rifrazione, poi continuano attraverso la lente per essere visti dal medico. Questa capacità di vedere l’angolo in vivo aiuta a valutare la pigmentazione dell’angolo, a riconoscere il sangue nel canale di Schlemm e a differenziare rapidamente la chiusura apositiva e sinechiale dell’angolo.

Questo articolo fornisce una revisione delle tecniche di gonioscopia corrette e delle strategie per avere successo, anche con i vostri pazienti più apprensivi. Quindi sedetevi, rilassatevi e godetevi la vostra bevanda gassata preferita, che sia una soda, una cola o una bibita. Non importa dove vivi, quale scuola hai frequentato o come la chiami, le tecniche e le abilità richieste per una gonioscopia di successo sono le stesse.

Le lenti

Diretto o indiretto? Goldmann o Sussman? A tre o quattro o sei specchi? Flangia o senza flangia? Ci sono molti tipi di lenti gonioscopiche per visualizzare l’angolo, e quella che dovresti usare dipende da cosa stai cercando di visualizzare.

La gonioscopia aiuta i medici a vedere, dal posteriore all’anteriore, l’iride, la banda del corpo ciliare, lo sperone sclerale, il reticolo trabecolare pigmentato posteriore, il reticolo trabecolare meno pigmentato anteriore e la linea di Schwalbe. Cliccare l’immagine per ingrandire.

Le lenti dirette sono tipicamente usate solo dai chirurghi del glaucoma. Si tratta di lenti convesse spesse utilizzate in sala operatoria su pazienti sedati e in posizione supina. Le lenti dirette sono abbastanza impraticabili nel contesto clinico optometrico. Al contrario, le lenti per gonioscopia indiretta hanno una superficie di contatto concava e utilizzano uno specchio per riflettere la luce dall’angolo all’osservatore. Questo metodo di gonioscopia è pratico e facile da eseguire con un paziente in posizione eretta seduto alla lampada a fessura.

Le lenti indirette utilizzano uno specchio per riflettere i raggi di luce che escono dall’angolo verso l’esaminatore e forniscono un’immagine speculare dell’angolo opposto allo specchio. Esistono numerosi stili di lenti indirette, con un numero variabile di specchi e raggi di curvatura della parte che tocca la cornea. Possono essere generalmente classificate come lenti di grande diametro, che non comprimono la cornea, e lenti di piccolo diametro in grado di comprimere la gonioscopia.

Quando i buoni angoli vanno male

Esaminare i pazienti utilizzando la gonioscopia può rivelare queste potenziali preoccupazioni.

Iperpigmentazione. I pazienti con iperpigmentazione devono essere monitorati per lo sviluppo della sindrome di dispersione del pigmento o del glaucoma, della sindrome di pseudoesfoliazione o del glaucoma, o della recessione dell’angolo, poiché è probabilmente il risultato di un trauma che può liberare pigmento nell’angolo.

Embrione posteriore. Si tratta di una linea di Schwalbe spostata anteriormente. All’esame con la lampada a fessura si vedrà una sottile linea bianca di solito al limbus temporale. Questa giunzione tra la rete trabecolare e la cornea può formare una cresta che segue la curva del limbus. Un embrione posteriore può essere presente fino al 24% della popolazione ed è un reperto benigno di per sé, ma può essere associato a condizioni con un’alta prevalenza di glaucoma.9,10 Occasionalmente si possono trovare piccoli filamenti dell’iride, o processi dell’iride, che si estendono in avanti e aderiscono all’embrione posteriore. Di nuovo, nei casi lievi questo non è un problema, ma i casi gravi di processi dell’iride possono impedire il deflusso dell’acquoso.

Linea di Sampaolesi. Quando il pigmento si trova davanti o lungo la linea di Schwalbe, si chiama linea di Sampaolesi. Anche se questo può essere idiopatico, la presenza di una linea di Sampaolesi può essere associata sia alla sindrome pigmentaria e al glaucoma che alla sindrome di pseudoesfoliazione e al glaucoma. Se vedete una linea di Sampaolesi, avrete tipicamente un’iperpigmentazione in tutto l’angolo, specialmente nel reticolo trabecolare.

Vedi il rosso? Arriverà un momento in cui si vedrà sangue nel canale di Schlemm. Questo è un segno di una pressione elevata nell’occhio o di un aumento della pressione venosa episclerale, che potrebbe anche provenire dalla vostra lente gonia. Altre eziologie di aumento della pressione venosa episclerale possono derivare dalla sindrome di Sturge-Weber, da una fistola del seno cavernoso durale o carotideo, da un’ostruzione della vena cava superiore o da un’oftalmopatia tiroidea.11 Naturalmente, altri punti rossi potrebbero includere un iphema da una recente lesione oculare o la temuta neovascolarizzazione. Siete probabilmente consapevoli della possibilità di neovascolarizzazione perché la patologia retinica può precedere la crescita di nuovi vasi all’interno dell’angolo a causa dell’ischemia relativa, ma questo è ancora un risultato allarmante perché può portare al glaucoma neovascolare pericoloso per la vista.

La lente a tre specchi di Goldmann è una lente indiretta comune, di grande diametro e, probabilmente, la prima che avete incontrato come studente di optometria. Lo specchio più piccolo e ripido è usato per la gonioscopia, mentre gli altri due specchi e la lente centrale sono usati per la valutazione della retina. Questo rende la lente a tre specchi uno strumento multiuso particolarmente prezioso. A causa del suo diametro maggiore e della curvatura più ripida rispetto alla cornea umana, richiede una sostanza di accoppiamento per riempire lo spazio tra la lente e la cornea. La lente di Goldmann fornisce un’eccellente visione dell’angolo e di solito produce una certa quantità di aspirazione sulla cornea, aiutando a mantenere la lente sull’occhio del soggetto. A causa della sua ottica eccezionale e della facilità di manipolazione, questa lente è particolarmente utile per i principianti.3

Le lenti di diametro più piccolo, come le lenti a quattro specchi di Sussman o Posner, sono poco profonde e hanno una curvatura simile a quella della cornea umana, quindi non richiedono un agente di accoppiamento. Queste lenti sono preziose nella gonioscopia a rientranza – nota anche come gonioscopia a compressione – che è molto utile nella differenziazione delle patologie di chiusura dell’angolo.4 Molti specialisti del glaucoma preferiscono la lente Posner poiché l’impugnatura consente un comodo e agevole “perno” della lente sulla cornea.

Nell’interpretare la vista, notate quanto è aperto l’angolo, la struttura più posteriore che potete vedere (in questo caso è la banda del corpo ciliare) e quanto pigmento è presente nel reticolo trabecolare. Cliccate sull’immagine per ingrandirla.

Entrambi i tipi di lenti hanno un posto nell’ambito delle cure primarie per i vostri pazienti affetti da glaucoma, e vi suggeriamo di averne una di ciascuna nella vostra cassetta degli attrezzi.

Per ottenere la vostra visione gonioscopica

Prima di iniziare un approccio graduale per una gonioscopia di successo, vogliamo sottolineare che ciò che si vede nella lampada a fessura non è un quadro statico. Gli esaminatori devono rimanere consapevoli che hanno a che fare con tessuti vivi, reattivi e deformabili. Le normali risposte pupillari (e i loro conseguenti effetti sulla conformazione dell’iride) e la dinamica dei tessuti e dei fluidi oculari sono completamente in gioco durante la procedura. L’illuminazione della stanza, la luce della lampada a fessura che entra nella pupilla, l’eccessiva pressione esercitata sulla lente d’esame o, nel caso di una lente che richiede una soluzione di accoppiamento, l’aspirazione sulla cornea accompagnata da una pressione lontana dalla cornea, tutto può cambiare l’aspetto dell’angolo.

Indicazioni per l’iridotomia periferica

L’indicazione classica per l’iridotomia periferica laser (LPI) è un attacco acuto primario di chiusura dell’angolo, nel qual caso i segni possono essere evidenti. I casi meno gravi possono presentarsi in ufficio con sintomi di chiusura angolare intermittente come dolore, arrossamento e visione offuscata dopo la dilatazione della pupilla o quando si trovano in una stanza poco illuminata. Tuttavia, molti occhi occlusivi, e quindi a rischio, si presentano in modo asintomatico, ma con segni osservabili alla gonioscopia, che, se visti, possono prevenire un attacco di chiusura d’angolo in primo luogo. È qui che la gonioscopia è particolarmente utile. Riteniamo che LPI sia utile per gli occhi in cui il TM non è visibile in almeno due quadranti, in particolare quando sono presenti segni come una pigmentazione a chiazze, che indica una probabile chiusura intermittente precedente. Altri fattori come l’età superiore ai 60 anni, il sesso femminile, l’ipermetropia e un’anamnesi familiare possono anche rafforzare la decisione per il trattamento profilattico.

Step 1: Spiegare la procedura al paziente. I pazienti esprimono invariabilmente un certo grado di apprensione quando hanno qualcosa vicino agli occhi. I pazienti sono molto più propensi a collaborare se capiscono quali procedure vengono eseguite e perché. Fate sapere al paziente che la lente toccherà l’occhio, ma non causerà un disagio significativo. Per quelli di voi che possono avere difficoltà su come discutere questa procedura con i vostri pazienti, abbiamo fornito un video che dimostra la nostra tecnica così come la nostra tipica conversazione con i pazienti.

Step 2: Instillare una o due gocce di anestetico oftalmico topico, come la proparacaina allo 0,5%, in entrambi gli occhi. Anche se avete intenzione di fare la procedura solo su un occhio, aiuta a rallentare il tasso di ammiccamento, che può aiutare a facilitare la procedura.

Fase 3: Quando si usa la lente a tre specchi Goldmann, riempire la lente a metà con una soluzione di accoppiamento, come la metilcellulosa al 2,5% o la carbossimetilcellulosa all’1%. Ci sono vantaggi per ogni tipo di mezzo. La metilcellulosa fornisce un’immagine molto più nitida e ad alta definizione rispetto alla carbossimetilcellulosa. Tuttavia, la metilcellulosa è molto più tossica per la cornea e deve essere irrigata dall’occhio del paziente. La lente Sussman non richiede soluzione di accoppiamento.

Se è difficile distinguere tra la banda del corpo ciliare e il reticolo trabecolare pigmentato, o in un angolo particolarmente ostinato dove tutte le strutture sono difficili da identificare, si può usare la tecnica del cuneo corneale per aiutare a trovare i punti di riferimento. Quando usate il cuneo, rendete il vostro fascio il più luminoso e stretto possibile. Il punto in cui i due fasci si uniscono per formare il cuneo sarà sempre la linea di Schwalbe. Il puntatore espone il cuneo in questa immagine. Cliccare l’immagine per ingrandire.

Passo 4: Posizionare il paziente comodamente nella lampada a fessura e assicurarsi che sia ad un livello appropriato con la marcatura del canthus laterale sulla lampada. Questo permetterà un facile movimento tra gli specchi senza dover riadattare il paziente dopo che la lente è stata posizionata sull’occhio. Idealmente, la schiena del paziente sarà dritta e non si sforzerà di tenere la fronte contro il poggiatesta. Consiglia al tuo paziente di tenere la fronte contro la cinghia, il mento nella mentoniera ed entrambi gli occhi aperti, ma di tenere sempre i denti uniti.

Fase 5: Abbassare le luci ambientali in modo che la stanza sia quasi buia. Assicurarsi che il raggio della fessura sia in click. Un buon punto di partenza per le impostazioni della lampada a fessura è quello di utilizzare un ingrandimento di 10x e un fascio di luce stretto e corto che non entri nella pupilla e apra artificialmente l’angolo iridocorneale.

Step 6: Applicare la lente. Per il Goldmann a tre specchi, ci sono un paio di modi diversi per farlo. Per i clinici meno esperti, un approccio a due mani è in ordine. Dite al paziente di guardare in alto. Tirare delicatamente verso il basso la palpebra inferiore del paziente con il pollice sinistro mentre si blocca la palpebra superiore contro la fronte con l’indice. Con la mano destra, posizionate la lente gonioscopica leggermente inclinata in modo da evitare la fuoriuscita della soluzione di accoppiamento nel fornice inferiore e poi inclinate rapidamente la lente sulla cornea. Chiedere al paziente di guardare dritto davanti a sé, rilasciare la palpebra superiore e scambiarsi le mani. In alternativa – e in modo più efficiente, anche se difficile per i principianti – usate la vostra mano sinistra per tenere la lente gonioscopica mentre il vostro terzo dito tira giù la palpebra inferiore e il vostro secondo dito blocca la palpebra superiore mentre il paziente guarda in alto. Inclinate la lente nel cul-de-sac inferiore e poi ruotate sulla cornea. Chiedere al paziente di guardare dritto davanti a sé e rilasciare le palpebre. Per bilanciare la mano, appoggiate le dita contro il poggia fronte e il tallone della mano contro la guancia del paziente.

Passo 7: La rimozione della lente di solito richiede che il paziente stringa gli occhi chiusi. A volte è necessaria una leggera pressione dell’indice dell’esaminatore contro il globo per rompere il risucchio.5,6 Come per tutte le cose, la pratica rende perfetti.

Con lo specchio a quattro facce di Sussman, la procedura è meno complicata. Per esaminare l’occhio destro del paziente, tenere la lente di Sussman con il pollice e l’indice. Istruire il paziente a guardare in basso. Bloccare la palpebra superiore con il secondo dito. Successivamente, istruisci il paziente a guardare dritto davanti a sé. Usa il terzo dito per premere delicatamente la palpebra inferiore del paziente. Posizionate quindi la lente delicatamente contro la cornea. A seconda della collaborazione del paziente, potete rilasciare le palpebre a questo punto. Per bilanciare la mano, appoggiate le dita contro la fronte del paziente e il tallone della mano contro la guancia del paziente.

La gonioscopia può essere difficile per i clinici con le braccia corte. L’uso della custodia del goniolens o di una scatola di tessuti su cui appoggiare il gomito può essere utile. Inoltre, possono essere utilizzati anche dei poggiagomiti disponibili in commercio.

Interpretare la vostra visione gonioscopica

La chiave per interpretare e registrare correttamente la vostra visione è quella di eseguire sempre la procedura nello stesso modo in modo da avere risultati coerenti. Si consiglia di iniziare sempre la gonioscopia osservando l’angolo inferiore. Questo è tipicamente l’angolo più ampio e il più facile da identificare le strutture a causa della maggiore pigmentazione. Ricordate che, con la gonioscopia indiretta, il vostro specchio è a 180° dall’angolo che state osservando.

A questo angolo, l’iride, la banda del corpo ciliare, lo sperone sclerale, la rete trabecolare pigmentata posteriore, la rete trabecolare anteriore non pigmentata e la linea di Schwalbe sono tutti visibili. La visualizzazione di queste strutture può fornire informazioni preziose nel glaucoma ad angolo aperto, nel glaucoma ad angolo stretto e in altre patologie del segmento anteriore. Fare clic sull’immagine per ingrandirla.

Per visualizzare l’angolo inferiore, iniziare con lo specchio a ore 12. La rotazione in senso orario vi aiuterà a ricordare la posizione di qualsiasi reperto anormale. Iniziare con un basso ingrandimento e aumentare come necessario per ottenere maggiori dettagli. A volte, specialmente nei pazienti leggermente pigmentati, i dettagli sono difficili da accertare. In questi casi, impieghiamo una tecnica speciale chiamata “cuneo corneale”. Il cuneo corneale è un fascio a fessura molto luminoso e sottile come un rasoio, con la sorgente luminosa spostata di circa 10-20 gradi fuori asse. Il cuneo corneale rivelerà la linea di Schwalbe come il punto in cui due riflessi corneali prominenti si uniscono.

Strutture

Il limite anteriore del trabeculum, dove incontra la terminazione posteriore della membrana di Descemet, crea una linea irregolare e opaca chiamata linea di Schwalbe. Questa linea può essere difficile da vedere nei giovani che tipicamente hanno meno pigmentazione nell’angolo. La tecnica del cuneo corneale è utile per identificare una linea di Schwalbe poco appariscente.

Il trabeculum si trova posteriormente alla linea di Schwalbe e finisce allo sperone sclerale. Ha due parti, una anteriore, non funzionale, e una posteriore, funzionale. Con l’età, la parte posteriore diventa sempre più pigmentata a causa del deflusso trabecolare e dei detriti di pigmento associati. La pigmentazione è insolita prima della pubertà, e una distribuzione irregolare del pigmento dovrebbe far sospettare un contatto intermittente dell’iride. In profondità al reticolo trabecolare si trova il canale di Schlemm, che dovrebbe apparire come una linea scura. Il sangue nel canale indica una pressione venosa episclerale più alta del normale.

Il corpo ciliare si presenta come la struttura dell’angolo più posteriore, e la pigmentazione varia da nessun pigmento (rosa) a marrone scuro a grigio ardesia.6-8

Suggerimenti per gli angoli difficili

A volte, le strutture dell’angolo sono difficili da vedere, sia a causa di poca o nessuna pigmentazione, o perché la vista dell’angolo è oscurata da un’iride in avanti, come si vede con il bombe iris.

Nel caso di un angolo leggermente pigmentato, aiuta iniziare con l’angolo inferiore, in quanto sarà il più largo e più pigmentato. Una volta che avete identificato le strutture qui, avrete familiarità con l’anatomia del particolare paziente e sarete a vostro agio nell’identificare le strutture negli altri quadranti. Inoltre, la tecnica del cuneo corneale è utile in queste situazioni. Si noti che questa tecnica può essere eseguita con successo solo nei quadranti superiore e inferiore, in quanto richiede che la fonte di luce sia fuori asse.

Quando l’angolo è oscurato da un’iride periferica media ripida, inclinando la lente nella direzione dell’angolo che si desidera visualizzare o facendo guardare il paziente leggermente nella direzione dello specchio di osservazione, i raggi di luce potranno passare sopra l’iride che ostruisce e nell’angolo, permettendo una visione.

Per distinguere tra chiusura sinechiale e appositiva dell’angolo, usare il goniolens di piccolo diametro per applicare una leggera pressione contro la cornea del paziente. Ci dovrebbe essere una pressione sufficiente a causare il corrugamento della cornea. Questa pressione dovrebbe spingere l’acquoso della camera anteriore contro il diaframma iride/lente e allargare la chiusura di un angolo apposizionale. Nel caso di una chiusura sinechiale o di un iride a platea, l’angolo non si allargherà con la pressione. Questa tecnica di gonioscopia a compressione è utile per valutare se un paziente potrebbe beneficiare di un’iridotomia periferica laser (LPI). Se non c’è un miglioramento/apertura significativa dell’angolo con la compressione, allora una LPI probabilmente non aiuterebbe in un paziente ad angolo stretto.

Con l’invecchiamento della popolazione, l’incidenza del glaucoma è destinata ad aumentare. Come fornitori di cure oculistiche primarie, vogliamo essere sicuri di utilizzare tutti gli strumenti disponibili per fornire la massima qualità di cura possibile.

La gonioscopia è una procedura facile da eseguire e preziosa. Non lasciate che l’angolo prenda il meglio di voi.

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