Stitichezza funzionale

La stitichezza funzionale rappresenta più del 90% della stipsi infantile e non è associata ad alcuna condizione patologica. La ritenzione delle feci è secondaria al trattenimento volontario, che provoca movimenti intestinali dolorosi e tentativi di evitare la defecazione futura, e quindi l’instaurazione di un ciclo che porta al peggioramento della stitichezza. Se una quantità sufficiente di feci viene trattenuta nel retto, il paziente sperimenterà un eccesso di sporcizia, o encopresi. Oltre alla stitichezza funzionale, ci sono altre cause meno probabili da considerare, tra cui condizioni mediche e farmaci. Nel bambino con costipazione, le condizioni mediche specifiche possono essere valutate in modo sistematico, con la convalida delle preoccupazioni della famiglia.

A.

Un’anamnesi completa è importante per indagare la causa della costipazione. Si dovrebbe ottenere la data del primo movimento intestinale dopo la nascita e la descrizione del tipico modello di feci e la durata del processo. Determinare se esistono chiare associazioni tra il cambiamento delle feci e l’addestramento al vasino o altri eventi stressanti. L’operatore dovrebbe chiarire cosa la famiglia intende per “costipazione”, la durata dei sintomi, la frequenza dei movimenti intestinali, la consistenza e la dimensione delle feci, la presenza di sangue sulle feci o mescolato ad esse, nella tazza del water o sulla carta igienica, e se il bambino prova dolore con il passaggio delle feci. I comportamenti di trattenimento delle feci, come il dimenarsi, l’incrociare le gambe o altre posture, riducono la preoccupazione per una malattia organica. Un’anamnesi dietetica che valuti l’assunzione di fluidi, di fibre e l’alimentazione generale può essere utile. Un elenco completo dei farmaci (farmaci, vitamine ed erbe) dovrebbe essere raccolto come potenziale causa di costipazione. Un’anamnesi psicosociale valuta la struttura familiare, le interazioni con altri bambini, il rendimento scolastico e qualsiasi possibilità di abuso. Inoltre, dovrebbe essere valutata l’ansia relativa all’uso del bagno a scuola e fuori casa. La ritenzione acuta aumenta il sospetto di uno streptococco perianale o di un trauma.

La storia familiare della malattia di Hirschsprung, altri disturbi gastrointestinali, così come i problemi neurologici, endocrini, metabolici, di fibrosi cistica e di sviluppo dovrebbero essere rivisti. La preoccupazione per cause organiche aumenta con la segnalazione di febbre, distensione addominale, anoressia, nausea e scarso aumento di peso.

B.

Un esame fisico completo è utile per determinare la gravità della stitichezza. Il paziente dovrebbe essere esaminato per qualsiasi evidenza di malattie neurologiche, endocrine, metaboliche, vascolari del collagene o gastrointestinali. La schiena dovrebbe essere esaminata per la presenza di una fossetta sacrale o di un ciuffo di capelli. Un esame neurologico che includa il tono generale e i riflessi tendinei profondi può suggerire una causa neurologica. Si deve prestare molta attenzione ai risultati fisici che suggeriscono un abuso fisico o sessuale. L’addome dovrebbe essere valutato per la distensione e le masse, fornendo informazioni sulla gravità della stipsi. Diverse anomalie anatomiche sono associate alla stitichezza, compresa la stenosi anale, l’ano posizionato anteriormente e le malformazioni anorettali. L’esame rettale e perineale è quindi centrale per l’esame fisico della stitichezza. Valutare il posizionamento dell’ano, la presenza di ammiccamento anale, la prova di fessure, emorroidi, ascesso perianale, infiammazione o eritema; valutare il tono anale e le dimensioni rettali; e documentare la presenza di feci o impattazione delle feci (palla ferma di feci in una volta rettale allargata) nella volta rettale. Le feci esplosive al ritiro del dito in un neonato sono suggestive di un processo ostruttivo come la malattia di Hirschsprung o la stenosi anale.

C.

Una radiografia addominale può essere utile quando l’esame rettale segue da vicino il passaggio di un grosso movimento intestinale, o se per ragioni psicosociali l’esame rettale è rimandato. La radiografia non ha alcun ruolo nella valutazione iniziale quando l’esame fisico mostra chiaramente prove di costipazione.

D.

La diagnosi differenziale è ampia; tuttavia, la maggior parte dei casi di costipazione sono funzionali e richiedono una valutazione minima. La differenziale dovrebbe essere considerata durante l’anamnesi e l’esame fisico (vedi Tabella 1).

E.

La malattia di Hirschsprung è la causa più comune di ostruzione intestinale inferiore nei neonati e raramente è la causa di stipsi nei bambini piccoli e in età scolare. In questi bambini, la stitichezza è dovuta all’assenza di cellule gangliari nei plessi mienterici e sottomucosi del colon distale con conseguente contrazione sostenuta del colon interessato. Il segmento inizia dallo sfintere anale interno e si estende in modo continuo. La malattia è limitata all’area rettosigmoidea nel 75% dei casi. L’incidenza è di 1 su 5000 nati vivi, e l’anomalia associata più comune è la trisomia 21. I primi indizi per la diagnosi includono il passaggio ritardato del meconio con meno del 10% dei neonati con la malattia di Hirschsprung che passa il meconio nelle prime 24 ore rispetto al 90% dei neonati normali. Altri sintomi possono includere vomito biliare, distensione addominale e rifiuto di nutrirsi. L’enterocolite è la complicazione più preoccupante, con un tasso di mortalità del 20%; tipicamente la presentazione è febbre improvvisa, distensione addominale e feci sanguinolente esplosive. La diagnosi della malattia di Hirschsprung è di solito fatta tramite clistere di bario, biopsia rettale o manometria anorettale.

F.

La stipsi funzionale è la causa più comune di stipsi nei bambini in cui non ci sono altri disturbi identificati. L’insorgenza è spesso associata all’addestramento alla toilette o in seguito al passaggio di un movimento intestinale di grande calibro con conseguente dolore. I bambini possono trattenere le feci quando sono impegnati a giocare o scelgono di non usare i bagni al di fuori delle loro aree di comfort. Le feci trattenute nel retto dallo sfintere esterno (volontario) spesso diventano secche, dure e dolorose da passare. L’esperienza negativa spesso inizia un ciclo impegnativo di trattenere feci sempre più secche e di grosso calibro e più dolore con lo stimolo a defecare. Mentre il retto si allunga per accogliere l’aumentato volume di feci, la diminuita sensazione rettale diminuisce temporaneamente lo stimolo a defecare. Questo ciclo può essere interrotto dalla disimpattazione, un regime intestinale per sostenere movimenti intestinali morbidi e di piccolo calibro, e un rinforzo positivo.

G.

La gestione consiste in tre fasi principali: disimpattazione, mantenimento e infine svezzamento dei farmaci. La disimpattazione è necessaria prima di iniziare una terapia di mantenimento e può essere realizzata sia con farmaci orali che rettali (vedi Tabella 2). L’approccio rettale è più veloce ma più invasivo. La schiuma di sapone, l’acqua del rubinetto e i clisteri di magnesio non sono raccomandati a causa dei rischi di tossicità. La terapia di mantenimento viene iniziata dopo una disimpattazione riuscita ed è realizzata con interventi dietetici, lassativi e modifiche comportamentali con l’obiettivo primario di prevenire la recidiva della stipsi. L’uso di lassativi aiuta a raggiungere prima la remissione. Il trattamento quotidiano con lassativi (dosaggio dei farmaci titolato in base all’effetto) aiuta i pazienti a raggiungere l’obiettivo di uno o due movimenti intestinali morbidi al giorno. Un lassativo stimolante può essere richiesto per evitare la ricorrenza dell’impattazione fecale, con corsi di breve durata preferibili a quelli più lunghi (>4 settimane). La modifica del comportamento con rinforzo positivo è importante quanto i farmaci per il successo del trattamento della stitichezza. Un tempo programmato per la toilette da 10 a 15 minuti dopo i pasti sfrutta il riflesso gastrocolico e può ridurre lo sporco. Un calendario o una tabella di adesivi fornisce un rinforzo positivo e registra il successo dei movimenti intestinali sulla toilette. Anche gli interventi dietetici sono importanti, con l’aumento dei liquidi e delle fibre che giocano un ruolo nella terapia di mantenimento per la stitichezza.

H.

I bambini dovrebbero essere inviati a un gastroenterologo pediatrico quando la terapia medica di base ha fallito, se la preoccupazione per la causa organica rimane dopo la valutazione iniziale e il trattamento o se la gestione è complessa. Un consulto includerà una nuova valutazione per i fattori causali organici, test specializzati come indicato, cambiamento nella frequenza o nel dosaggio dei farmaci, o un cambiamento nella selezione del regime di trattamento con un attento follow-up.

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