Trasmissione frequente della gonorrea negli uomini che fanno sesso con gli uomini | Grain of sound

I tassi di infezioni trasmesse sessualmente stanno aumentando rapidamente negli uomini che fanno sesso con gli uomini (MSM) (1). La gonorrea è di particolare preoccupazione perché l’aumento dei tassi aumenterà la probabilità di resistenza ai farmaci antimicrobici (2). In risposta, i Centers for Disease Control and Prevention hanno raccomandato di ridurre la prevalenza della gonorrea come strategia chiave per mitigare la resistenza antimicrobica (2). Tuttavia, ridurre la prevalenza richiede la comprensione del perché la gonorrea è così comune negli MSM. Suggeriamo che le specifiche pratiche sessuali degli MSM li portano ad avere un’alta prevalenza di infezione asintomatica in particolari siti anatomici e che queste infezioni sono i principali motori di trasmissione (3).

Negli eterosessuali, i siti principali di infezione gonorroica sono l’uretra negli uomini e la cervice nelle donne (4). La maggior parte degli uomini eterosessuali con infezione uretrale diventano sintomatici e cercano rapidamente assistenza sanitaria (dopo pochi giorni) (5). Circa la metà delle donne sono asintomatiche, e quindi impiegano più tempo a cercare assistenza sanitaria rispetto agli uomini (5,6).

Negli MSM, 3 siti sono comunemente infettati: faringe, retto e uretra (7). In una clinica di Seattle, la percentuale di MSM con gonorrea faringea era 6,5%, gonorrea rettale 9,7%, e gonorrea uretrale 5,5% (7). Quasi tutte le infezioni uretrali erano sintomatiche (96%), ma la maggior parte delle infezioni faringee e rettali erano asintomatiche. La maggior parte delle infezioni faringee o rettali (58%) non erano associate all’infezione uretrale (7).

Un ulteriore fattore che favorisce la persistenza di siti infetti da gonorrea negli MSM è il loro minore tasso di notifica del partner rispetto agli eterosessuali (8). Questo comportamento crea uno scenario in cui gli uomini con gonorrea faringea o rettale spesso non vengono trattati, anche se trasmettono un’infezione all’uretra di un partner sessuale. Questa maggiore durata dell’infettività si traduce in un tasso di riproduzione della gonorrea più elevato negli MSM rispetto agli eterosessuali, indipendentemente dal numero di partner sessuali. Determinare i fattori chiave del tasso riproduttivo della gonorrea negli MSM implica la caratterizzazione della trasmissione tra siti anatomici, che richiede la quantificazione delle pratiche sessuali sito-specifiche degli MSM. Gli studi che valutano gli atti sessuali più recenti tra gli MSM mostrano che la maggior parte si è baciata (75%), ha praticato la masturbazione reciproca (64%), o ha fatto sesso orale (77%) (9); il sesso oro-anale (25%) e il sesso penile-anale (35%) sono meno comuni (9). Al contrario, negli eterosessuali, il sesso penile-vaginale si verifica nel 95% degli atti sessuali più recenti; quindi, la maggior parte degli atti sessuali tra eterosessuali in cui si verifica la trasmissione della gonorrea porterà a infezioni sintomatiche che li spingono a cercare un trattamento (9,10).

Un comportamento che può essere importante per trasmettere la gonorrea che non è stato ben studiato è il bacio (11). Il bacio non è stato chiesto in nessuna indagine nazionale sul sesso e solo occasionalmente negli studi clinici sulle infezioni trasmesse sessualmente (9). Non siamo stati in grado di trovare alcuno studio pubblicato sui partner che si baciano in cui non c’è stato sesso (definiti partner che si baciano soltanto) sia negli eterosessuali che negli MSM, oltre ai dati che abbiamo recentemente presentato (3). Abbiamo intervistato 1.151 MSM che frequentano la nostra clinica nel 2016 e abbiamo trovato una media di 3,7 partner di soli baci e una media di 4,5 partner di baci e sesso nei 3 mesi precedenti (3) (Appendice tecnica Figura 1). I partner di solo bacio erano molto più comuni tra gli MSM più giovani, che sono a rischio sostanzialmente più elevato per la gonorrea rispetto agli MSM più anziani (3,12). La ragione di questa preponderanza di gonorrea nei giovani MSM è attualmente sconosciuta, ma è coerente con e potrebbe essere spiegato da baciare essere una via di trasmissione importante.

Abbiamo determinato quello che consideriamo essere le vie di trasmissione accettate per la gonorrea per sito anatomico in MSM (Figura, pannello A), anche se si dovrebbe riconoscere che nessuno studio ha riportato sito-specifico trasmissione gonorrea tra i partner MSM. I principali libri di testo e gli studi pubblicati indicano che il pene è la chiave per la trasmissione della gonorrea tra gli uomini (Figura, pannello A) (4). Gli studi suggeriscono che l’infezione uretrale è in gran parte acquisita dal sesso anale non protetto, con forse un terzo dei casi acquisiti ricevendo sesso orale (Tabella appendice tecnica).

Modelli di trasmissione tradizionali e proposti per la gonorrea negli uomini che fanno sesso con uomini (MSM). A) Vie di trasmissione generalmente accettate (frecce) per la gonorrea tra siti negli MSM da un paziente indice infetto a un partner sessuale non infetto. B) Ulteriori vie di trasmissione proposte (frecce scure) rispetto alle vie di trasmissione accettate (frecce chiare). MSM, uomini che fanno sesso con uomini.

Relativamente poche ricerche sono state fatte sulla trasmissione della gonorrea che non coinvolge il pene. Alcuni studi osservazionali sostengono la potenziale trasmissione della gonorrea tra la faringe e il retto, anche se questo non è coerentemente descritto come una via di trasmissione nei principali libri di testo (4). Gli studi hanno dimostrato che il sesso oro-anale ricettivo è stato associato con l’infezione rettale, e il sesso oro-anale è stato associato con la gonorrea faringea (Tabella Appendice Tecnica).

Proponiamo nuovi modelli di trasmissione della gonorrea: gola-gola trasmissione attraverso il bacio e gola-ano trasmissione (e viceversa) attraverso il sesso oro-anale (Figura, pannello B). Proponiamo che la trasmissione al pene si verifica, ma contribuisce poco al tasso di riproduzione perché è presente lì un tempo breve rispetto agli altri siti anatomici.

Purtroppo, ci sono pochi studi sulla trasmissione della gonorrea tra le gole dei partner sessuali per sostenere o confutare il nostro suggerimento. Abbiamo, tuttavia, trovato casi di trasmissione attraverso il bacio da >40 anni fa, e il bacio è una via di trasmissione ben riconosciuta per altre specie di Neisseria (11,13). In uno studio caso-controllo di 15-19 anni, il bacio intimo con più partner è stato associato a un rapporto di probabilità di 3,7 per la malattia meningococcica (13). Uno dei pochi studi di coorte in MSM per chiedere circa il bacio ha mostrato di essere significativamente associato con la gonorrea faringea (tabella appendice tecnica), ma pochi studi hanno esaminato il comportamento di bacio.

Il rilevamento frequente di gonorrea nella saliva di uomini con infezione faringea suggerisce la saliva gioca probabilmente un ruolo nella trasmissione gonorrea (14). La saliva è centrale nel sesso orale, nel sesso oro-anale e anche nel sesso pene-anale; la saliva è comunemente usata come lubrificante (14).

I modelli di trasmissione per la gonorrea negli MSM dovrebbero essere coerenti con la prevalenza e l’incidenza attuali specifiche del sito. Abbiamo stimato la prevalenza e l’incidenza della gonorrea faringea e anale da 3.034 MSM che frequentano una clinica di Seattle sulla base dei dati di durata specifici del sito (Appendice tecnica Figura 2) (7,15). L’incidenza della gonorrea uretrale era ≈5.5/100 anni-persona, e abbiamo stimato che la prevalenza tra gli MSM sia bassa (0.24%) perché le infezioni sono spesso di breve durata a causa della loro natura trattabile e sintomatica. È difficile capire come, anche con frequenti cambiamenti di partner sessuali, l’incidenza stimata dell’infezione faringea (26/100 anni-persona) possa derivare dall’infezione uretrale, data la sua bassa prevalenza.

Ci sono diverse implicazioni se il nostro modello di trasmissione è corretto. In primo luogo, un approccio preventivo utilizzando i preservativi non funzionerà perché, a differenza degli eterosessuali, il pene non è responsabile della maggior parte della trasmissione della gonorrea tra gli MSM. In secondo luogo, lo screening che viene raccomandato annualmente per gli MSM dovrebbe essere molto più frequente per ridurre il tasso di riproduzione della malattia. Gli MSM che prendono la profilassi pre-esposizione per l’HIV sono sottoposti a screening ogni 3 mesi; questa frequenza di screening potrebbe essere sufficiente per ridurre la prevalenza della gonorrea. In terzo luogo, il nostro modello suggerisce che ridurre la durata e la trasmissibilità faringea è necessario per il controllo della gonorrea, e chiediamo suggerimenti di interventi che potrebbero raggiungere questo obiettivo. Un approccio che stiamo studiando è un collutorio antibatterico (studio clinico n. ACTRN12616000247471), a seguito di alcuni dei nostri dati precedenti.

Infine, è possibile che i tassi in rapido aumento di sifilide negli MSM possano condividere analogie con la trasmissione della gonorrea. La sifilide è anche poco comune negli eterosessuali ed è più probabile che sia asintomatica negli MSM con infezione anale. Quando gli interventi vengono testati per i loro effetti sulla trasmissione della gonorrea, gli investigatori potrebbero considerare l’inclusione della sifilide come risultato.