Spontaneous Aortocaval Fistula: A Case Report and Literature Review | Grain of sound

Discussione

Ci sono molteplici siti per la rottura di aneurismi dell’aorta addominale in cui retroperitoneo e cavità peritoneale sono due siti comuni, anche se la rottura nella vena cava inferiore, il duodeno, la vena iliaca e la vena renale sinistra può anche verificarsi. L’ACF è una patologia rara, che si trova solo nel 3-6% di tutti gli aneurismi dell’aorta addominale rotti. Una fistola aortocavale nasce comunemente da un’aorta aterosclerotica allargata, in cui l’infiammazione della regione peri-aortica provoca aderenze con la vena cava inferiore adiacente e la successiva necrosi da pressione della parete inferiore della vena cava. Altre cause includono il trauma addominale penetrante, il trauma iatrogeno alla chirurgia del disco lombare e i disturbi del tessuto connettivo.

A causa dell’elevato gradiente di pressione, si verifica un improvviso spostamento di sangue tra il circuito arterioso ad alta resistenza e quello venoso a bassa resistenza e alta capacità. Questo si traduce in una diminuzione significativa della resistenza arteriosa periferica e un aumento della resistenza e della pressione venosa. Il miocardio si ipertrofizza e poi si dilata a causa dell’aumento della portata cardiaca e, se non trattato, porta a un’insufficienza cardiaca iperdinamica irreversibile.

La riduzione della perfusione arteriosa distale alla fistola e l’ipertensione venosa renale causano una diminuzione della pressione di perfusione arteriosa renale che, a sua volta, attiva il sistema renina-angiotensina. Questo porta ad un’elevata secrezione di aldosterone che si traduce in un’espansione del plasma nel tentativo di aumentare la perfusione. A causa della natura aspecifica e variabile dei sintomi clinici, una diagnosi definitiva preoperatoria di ACF è talvolta difficile. La presentazione clinica è comunemente acuta, ma vengono riportati anche disturbi cronici. I segni e i sintomi tipici, tra cui il dolore lombare, la massa addominale palpabile e pulsante, il bruciore e il brivido addominale, la dispnea e l’insufficienza cardiaca ad alto rendimento sono presenti in meno del 50% dei casi. Allo stesso modo, quelli meno comuni includono l’oliguria e le conseguenze dell’ipertensione venosa regionale (edema delle gambe, ematuria e sanguinamento rettale). La triade di dolore lombare, un aneurisma dell’aorta addominale palpabile e un soffio addominale macchinoso sono diagnostici. La diagnosi e il trattamento sono semplici nei casi di rottura cronica ma possono essere difficili nei casi di rottura acuta.

La diagnosi nei pazienti stabili può essere confermata in diversi modi. Saturazioni di ossigeno elevate possono essere rilevate nel sangue venoso centrale. L’ecografia Doppler mostrerà l’aneurisma aortico e può anche visualizzare la fistola. L’angiografia è considerata il gold standard della diagnostica per immagini, ma non è appropriata nell’insufficienza renale o nello shock. La tomografia computerizzata, la risonanza magnetica e gli studi con radioisotopi sono stati tutti utilizzati per fare la diagnosi. La TAC con contrasto e/o l’aortografia possono rivelare un afflusso precoce di contrasto nella vena cava inferiore dall’aneurisma dell’aorta addominale adiacente, suggerendo una fistola aortocavale.

La prognosi della fistola aortocavale dipende molto dalla diagnosi precoce, soprattutto prima dell’operazione. Anche se è stata riportata una sopravvivenza fino a due mesi senza intervento chirurgico, è generalmente accettato che la sopravvivenza sarebbe migliorata con un intervento chirurgico tempestivo. La diagnosi precoce e l’intervento chirurgico prima dello sviluppo dello shock possono aumentare le possibilità di sopravvivenza dal 25% al 50%. La diagnosi prima dell’intervento chirurgico è favorevole perché permette la preparazione del chirurgo per le tecniche chirurgiche appropriate, considerando la possibilità di embolia polmonare per lo spostamento di detriti nella vena cava inferiore e permette l’inserimento di un catetere dell’arteria polmonare per il monitoraggio dei parametri emodinamici intraoperatori e la prevenzione del sovraccarico di liquidi che peggiora l’insufficienza cardiaca.

Un attento monitoraggio dell’emodinamica perioperatoria, il controllo del sanguinamento dalla fistola e la prevenzione della trombosi venosa profonda e dell’embolia polmonare sono le chiavi per un trattamento di successo. La posizione della fistola può essere determinata palpando il caratteristico brivido nella vena cava inferiore. L’apertura del sacco dell’aneurisma e l’evacuazione del trombo o dell’ateroma possono rivelare la fistola. L’approccio chirurgico più comune è quello trans-peritoneale. Tuttavia, un approccio extra-peritoneale attraverso un’incisione nell’11° spazio intercostale nel fianco sinistro è un’altra opzione suggerita nei tipi cronici. La riparazione chirurgica di una fistola aortocavale mediante endoaneurismografia è oggi la tecnica preferita per la riparazione della fistola seguita dalla sostituzione dell’innesto protesico dell’aneurisma. Il controllo prossimale dell’aneurisma aortico dovrebbe essere raggiunto prima del controllo distale per evitare un improvviso aumento del flusso della fistola. Per evitare l’embolizzazione paradossale del trombo intraluminale, è obbligatoria una manipolazione o mobilizzazione minima dell’aorta. L’emorragia venosa è controllata da una pressione diretta (digitale o a tampone) o da cateteri con punta a palloncino (Foley o Fogarty) inseriti attraverso la fistola nella vena cava inferiore prossimale e distale. Negli ultimi anni, l’approccio endovascolare fornisce un metodo meno invasivo per la riparazione di una fistola aortocavale soprattutto nei pazienti anziani con diverse comorbidità.

In conclusione, anche se la fistola aortocavale è una rara complicazione dell’aneurisma dell’aorta addominale, ma la sua natura fatale, richiede una diagnosi precoce e un trattamento rapido. La diagnosi preoperatoria, che è la chiave per il successo del trattamento, non è possibile se non teniamo presente la possibilità di questa complicazione in ogni aneurisma dell’aorta addominale.