La carenza di farmaci minaccia la sicurezza del paziente

Abstract e Introduzione

Introduzione

È luglio, e non sono solo la temperatura e l’umidità in aumento a rendere questa un’estate di malcontento. Gli operatori sanitari stanno anche sentendo il calore di un numero allarmante di carenze di farmaci di importanza critica. Le carenze di farmaci possono compromettere o ritardare un’importante terapia farmacologica e provocare errori di medicazione. Secondo i rapporti presentati all’ISMP, gli operatori sanitari sono preoccupati più che mai per come le frequenti carenze di farmaci stanno influenzando negativamente la cura del paziente ed esaurendo una quantità enorme di risorse ospedaliere per affrontare il problema crescente.

Mentre le carenze di farmaci sono state a lungo un problema nella sanità, il numero sperimentato negli ultimi mesi è senza precedenti, in particolare con farmaci ad alto uso, compresi i farmaci di emergenza, i farmaci per il dolore e gli agenti anestetici. L’FDA (www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/DrugShortages/ucm050792.htm) e l’ASHP (http://www.ashp.org/shortages?WT.ac=hp_PopLinks_Drug_Shortages) mantengono ampie liste di carenze di farmaci. L’elenco dell’ASHP, supportato dall’University of Utah Drug Information Service, è più completo di quello della FDA, che include solo le carenze di prodotti necessari dal punto di vista medico, dato il loro impatto significativo sulla salute pubblica. Un prodotto è considerato medicalmente necessario se è usato per trattare o prevenire una grave malattia o condizione medica, e non c’è un’altra fonte disponibile di quel prodotto o un farmaco alternativo giudicato dal personale medico come un sostituto adeguato.

Le frustrazioni sono alte quando i fornitori di assistenza sanitaria sperimentano frequenti esaurimenti delle scorte di farmaci critici, spesso senza preavviso, e poi si affannano a escogitare alternative accettabili e sicure. Ma l’uso di farmaci alternativi, dosaggi o forme di dosaggio spesso richiede diverse considerazioni sul dosaggio, la preparazione e la somministrazione, il che non fa che aumentare la complessità delle cure. Questo aumenta il rischio di gravi errori, soprattutto quando i farmaci in carenza sono farmaci ad alta allerta.

La carenza di IDROMORFONE è un primo esempio. Come raccomandato nel nostro articolo sulla sicurezza degli oppioidi (www.ismp.org/Newsletters/acutecare/articles/20070222.asp), molte organizzazioni sono passate da una fiala o siringa da 2 mg/mL (1 mL) a una da 1 mg/mL (1 mL) per limitare il rischio di overdose. In alcuni ospedali, il passaggio è stato inizialmente incontrato con resistenza, ma la perseveranza ha portato al successo. Poi le fiale da 1 mg/mL (1 mL) non erano disponibili, così gli ospedali sono passati a una siringa preriempita Carpuject da 1 mg/mL (1 mL). Ora, il Carpuject non è disponibile, e le fiale da 1 mg/mL (1 mL) sono ancora poco disponibili. L’unico prodotto disponibile in alcuni ospedali sono le fiale da 2 mg/mL (1 mL). Se l’uso di IDROMORFONE è elevato, la preparazione in farmacia di siringhe da 1 mg/mL dalle fiale da 2 mg/mL sarebbe difficile. Così, questi ospedali sono tornati alla concentrazione di 2 mg/mL, dove il rischio di errore è particolarmente alto, dato che il personale si è abituato alla concentrazione di 1 mg/mL. Ora, le fiale da 2 mg/mL scarseggiano, il che può richiedere agli ospedali di stoccare le concentrazioni da 4 mg/mL o 10 mg/mL di IDROMORFONE. Il rischio di un errore potenzialmente fatale in queste circostanze è inaccettabilmente alto.

La carenza di propofol offre un altro esempio di richiesta agli operatori di acclimatarsi rapidamente all’uso di un nuovo farmaco ad alta allerta, aumentando così il rischio di un errore. Il propofol è stato usato fuori dalla sala operatoria per anni, quindi molti operatori sanitari hanno familiarità con i suoi effetti, il dosaggio e le procedure di somministrazione. Infatti, il propofol è diventato il farmaco di scelta all’interno di molti protocolli per le procedure. In alcuni luoghi, le procedure precedentemente eseguite utilizzando il propofol devono ora essere eseguite utilizzando un agente alternativo per la sedazione, che può richiedere diversi parametri di prescrizione, preparazione, conservazione, dosaggio, monitoraggio del paziente e recupero dai suoi effetti. Richiedere l’uso di un agente alternativo non familiare per la sedazione espone i pazienti a un rischio significativo di diventare vittima di un dannoso errore farmacologico.

La nostra newsletter del 17 giugno 2010 e una recente comunicazione del National Alert Network di ASHP e ISMP (www.ismp.org/NAN/files/NAN-201006.pdf) hanno descritto una preoccupazione simile relativa alla carenza di siringhe preriempite EPINEPHrine 1 mg/10 mL (0,1 mg/mL) per uso di emergenza. I carrelli dei codici ospedalieri e le scatole dei farmaci dei servizi medici di emergenza (EMS) sono entrambi forniti di queste siringhe per trattare i pazienti nel contesto pre-ospedaliero. Poiché queste siringhe non sono più disponibili dall’unico produttore di questo prodotto, una volta che il personale di emergenza ha finito il prodotto, deve diluire una forma concentrata del farmaco prima della somministrazione. Per il gran numero di pazienti in ambiente ospedaliero, questi passaggi extra causeranno solo piccoli ritardi nella consegna del farmaco. Tuttavia, immaginate un tecnico medico di emergenza (EMT) che si prende cura di un paziente in un incidente automobilistico che è stato gettato dal veicolo tra alberi e cespugli giù per un terrapieno buio alle 2 del mattino. Invece di prendere semplicemente una siringa ben etichettata dopo aver iniziato una linea IV, l’EMT ora deve mettere insieme vari componenti – siringa, ago, diluente, ampolla del farmaco – per preparare l’iniezione. In passato, abbiamo ricevuto rapporti su operatori sanitari che hanno letto male le etichette sulle minuscole fiale di EPINEPHrine e l’hanno confusa con l’ePHEDrine, o che hanno calcolato male una dose basata su espressioni di rapporto di 1:1.000 o 1:10.000, spesso portando a overdose fatali di 10 volte.

Purtroppo, crediamo che la previsione per la carenza di farmaci sia triste. C’è poco sollievo in vista per fermare la rapida escalation delle carenze in gran parte perché le condizioni che portano alle carenze sono varie e la FDA manca dell’autorità di regolamentazione necessaria per gestire in modo proattivo le potenziali carenze. Non è sempre chiaro quali siano le cause delle carenze di farmaci, dato che le aziende farmaceutiche non sono tenute a rivelare la ragione di fondo o a notificare alla FDA la decisione di fermare la produzione, a meno che non siano l’unico fornitore del prodotto e si tratti di un prodotto medicalmente necessario. Pochi produttori forniranno lettere ai fornitori di assistenza sanitaria per quanto riguarda il motivo della carenza e la durata prevista, il che è molto frustrante per il personale sanitario. Gli elenchi di carenza di farmaci mantenuti sui siti web dell’ASHP e della FDA tentano di fornire una ragione per la carenza in termini molto generali.

Alcuni dei motivi più comuni per la carenza di farmaci includono i seguenti:

• Disponibilità di materiali sfusi e grezzi usati per produrre farmaci, di cui l’80% proviene da fuori degli Stati Uniti

• Ritardo o arresto della produzione in risposta a un’azione esecutiva della FDA riguardante la non conformità alle buone pratiche di fabbricazione identificate durante un’ispezione

• Richiamo volontariamente un farmaco dopo che il produttore scopre un problema con il farmaco, come una contaminazione batterica o fungina involontaria

• Cambiamento nel produttore o nella formulazione del prodotto (es.g., inalatori senza clorofluorocarburi) che ritarda la produzione

• Decisione aziendale del produttore di fermare la produzione di un farmaco a causa della disponibilità di prodotti generici, scadenza del brevetto, dimensioni del mercato, stato di approvazione del farmaco, requisiti di conformità normativa, domanda clinica prevista, e/o riallocazione delle risorse ad altri prodotti (la FDA non ha l’autorità di richiedere a un’azienda di continuare a produrre un prodotto medicalmente necessario)

• Fusioni di produttori che restringono l’obiettivo delle linee di prodotti, causando la sospensione di alcuni prodotti, o spostano la produzione di un farmaco in un nuovo stabilimento, causando ritardi nella produzione

• Pratiche di ordinazione di scorte inadeguate, accumulo di scorte prima dell’aumento dei prezzi, e accaparramento causato da voci di una carenza imminente

• aumenti inaspettati nella domanda di un farmaco quando è stata approvata una nuova indicazione, l’uso cambia a causa di nuove linee guida terapeutiche, o si verifica un’epidemia sostanziale

• Catastrofi naturali che coinvolgono impianti di produzione o che portano a richieste di certe classi di farmaci per trattare le vittime del disastro.

La FDA ha anche segnalato una tendenza in corso con alcuni vecchi prodotti iniettabili sterili che ha portato a meno aziende che producono questi prodotti critici perché non sono così redditizi come gli agenti più recenti. Inoltre, alcune aziende farmaceutiche dicono di non voler investire ulteriori risorse per ottenere l’approvazione FDA recentemente richiesta per i farmaci che sono stati precedentemente prodotti sotto una clausola di salvaguardia senza esplicita approvazione FDA. Le poche aziende che continuano a fare questi prodotti usano le loro linee di produzione per più prodotti, quindi programmare la produzione dei prodotti più vecchi è molto difficile. Le linee di produzione sono spesso al massimo della capacità e di solito non possono aumentare per un aumento della domanda. Se ci sono anche lievi ritardi o problemi di produzione, di solito si verifica una carenza. Un altro fattore è il basso livello di inventario mantenuto nelle aziende. Le carenze si sviluppano molto rapidamente quando la produzione si blocca per qualsiasi motivo. I problemi di capacità e di inventario sono gestiti dalle aziende farmaceutiche. La FDA non può richiedere alle aziende di aumentare la capacità o di mantenere livelli di inventario più alti per aiutare a garantire contro le carenze. Tuttavia, la FDA può facilitare l’approvazione di nuovi produttori che sono disposti a fare questi vecchi farmaci, che sono vulnerabili alla carenza.

Qualunque sia la causa, la carenza di farmaci è diventata una preoccupazione chiave per la sicurezza del paziente nella sanità di oggi. L’urgenza di questa situazione suggerisce che l’attuale approccio “business as usual” è tristemente inadeguato sotto ogni aspetto; questo problema richiede una risposta tipo disastro. ISMP e ASHP sono interessati a co-convocare un incontro pubblico e ad invitare i principali stakeholder che rappresentano la FDA, l’industria farmaceutica, gli operatori sanitari, le autorità di regolamentazione e gli esperti di sicurezza dei farmaci per esplorare e articolare la portata di questo problema, e per sviluppare un piano per ridurre il verificarsi di carenze di farmaci e gestirle meglio quando si verificano. L’inazione continua su questo problema si tradurrà senza dubbio in molto più di un’estate di malcontento.