Ipertrofia del processo coronoideo mandibolare e alterazioni strutturali dei condili associati ad apertura buccale limitata: case report

Ipertrofia del processo coronoideo mandibolare e alterazioni strutturali dei condili associati ad apertura buccale limitata: case report

Marcelo Oliveira Mazzetto; Takami Hirono Hotta

Disciplina di Occlusione, Dipartimento di Odontoiatria Restaurativa, Scuola di Odontoiatria di Ribeirão Preto, Università di San Paolo, Ribeirão Preto, SP, Brasile

ABSTRACT

Questo articolo riporta il caso di un paziente che ha presentato un’apertura buccale limitata, anche se, senza sintomatologia apparente. Il paziente era parzialmente privo di denti e l’esodontia dei denti rimanenti era indicata. L’esame clinico e il colloquio clinico sono stati eseguiti così come la radiografia panoramica, la radiografia transcranica delle articolazioni temporomandibolari (ATM) e, successivamente, la tomografia computerizzata (TC), sottolineando l’importanza degli esami complementari nella fase diagnostica. L’analisi della TAC ha confermato l’alterazione strutturale dei processi condilari e coronoidei della mascella, spiegando la limitata apertura buccale. I denti rimanenti sono stati estratti e sono state fabbricate protesi complete superiori e inferiori, ristabilendo il rapporto occlusale e le funzioni stomatognatiche del paziente. Il trattamento chirurgico del processo coronoideo è stato scartato.

Parole chiave: ipertrofia del processo coronoideo mandibolare, limitazione dell’apertura della bocca, tomografia computerizzata.

RESUMO

Questo lavoro è il resoconto del caso clinico di un paziente che presentava una limitazione dell’apertura della bocca, senza sintomatologia aparente, parzialmente desdentata e con esodontia indicata per i denti residui. L’esame clinico, l’anamnesi e la richiesta di radiografie panoramiche e transcraniche delle articolazioni temporomandibolari e successivamente la tomografia computerizzata sono state eseguite, sottolineando l’importanza degli esami complementari nella fase diagnostica. La TAC ha confermato l’alterazione strutturale dei processi condilari e coronoidei della mandibola, giustificando l’apertura ridotta della bocca. I denti rimanenti sono stati estratti e sono state realizzate protesi complete superiori e inferiori, ripristinando la relazione occlusale e le funzioni stomatognatiche del paziente, non optando per il trattamento chirurgico del processo coronoideo.

INTRODUZIONE

Il movimento mandibolare limitato sembra essere un sintomo facile da rilevare durante l’esame clinico. Tuttavia, mettere in relazione questo evento con una causa specifica può essere un compito un po’ più complesso.

Le misure di apertura massima normale, da incisale a incisale dei denti mascellari e mandibolari, sono considerate variare tra 40 e 60 mm (1), e le misure di lateralità e protrusione dovrebbero essere intorno ai 9 mm (2). Quando le misure sono ben oltre i valori medi, ciò può essere legato a problemi muscolari e intraarticolari, nonché ad anchilosi, neoplasie, infiammazioni, alterazioni strutturali e altri fattori. Inoltre, variano anche tra i ricercatori (3,4).

In considerazione della diversità dei fattori eziologici, è necessario eseguire un esame clinico e un’intervista clinica meticolosa, oltre agli esami complementari. L’allargamento del processo coronoideo è un’alterazione strutturale in cui il processo coronoideo aumentato colpisce l’arco zigomatico durante i movimenti mandibolari (5,6). Questa è una delle circostanze in cui si può verificare la presenza di caratteristiche cliniche, come l’apertura limitata. Lo spostamento della mandibola verso il lato interessato è di solito una condizione asintomatica (7,8).

L’eziologia non è completamente spiegata (9); potrebbe essere legata a osteocondroma, esostosi, osteoma, ipertrofia, iperplasia e alterazioni dello sviluppo (7). Il trattamento proposto per questa condizione è la resezione del processo coronoideo, (coronoidectomia) (5,10,11) e la biopsia per determinare la natura istopatologica del materiale isolato.

Questo articolo riporta un caso di ipertrofia del processo coronoideo, alterazioni strutturali del condilo mandibolare e apertura buccale limitata. Il paziente è stato sottoposto a terapia fisica e riabilitazione orale con protesi completa.

Rapporto del caso

Un uomo di 55 anni si è presentato per un trattamento dentale, lamentando difficoltà ad aprire la bocca. L’esame clinico dell’arcata mandibolare ha mostrato micrognazia e denti assenti. Nell’arcata mascellare, sul lato destro, assenza di denti, radici residue (primo molare) e alcuni denti rimanenti (primo premolare, secondo premolare e secondo molare) e, sul lato sinistro, il secondo molare, tutti con indicazione all’estrazione (Fig. 1).

Nonostante la condizione orale sfavorevole, non ha presentato sintomi significativi nei muscoli masticatori che potrebbero spiegare la ridotta apertura (32 mm, da bordo a bordo). Non c’era nessuna alterazione della dimensione, anche con una manipolazione digitale forzata.

Di conseguenza, sono stati richiesti esami complementari come una radiografia panoramica, una radiografia transcranica dell’articolazione temporomandibolare (ATM) e una tomografia computerizzata.

Nella radiografia panoramica e transcranica dell’ATM, è stata verificata la presenza di alterazioni strutturali nei condili, con un’immagine compatibile con l’osteoartrite. Dall’analisi della tomografia computerizzata, si può analizzare il rapporto del processo coronoideo con il processo zigomatico, sia nella posizione di bocca chiusa che aperta. Dalle immagini della tomografia computerizzata, si è scoperto che a bocca chiusa, le distanze tra i processi coronoidei e i processi zigomatici dei lati destro (10,56 mm) e sinistro (9,49 mm) del paziente erano praticamente uguali. Confrontando le immagini dei lati destro (Fig. 2) e sinistro (Fig. 3) del paziente a bocca aperta, si è verificato che sul lato sinistro il processo coronoideo manteneva una distanza di 7,73 mm dal processo zigomatico, mentre, sul lato destro, il processo coronoideo era in stretto contatto, ad una distanza di 3,42 mm. Questo stesso rapporto è stato confermato dalla tomografia computerizzata spirale.

Al paziente sono state date spiegazioni e consigli sul suo problema e suggerimenti di trattamento. Inizialmente, per migliorare la condizione dei muscoli masticatori, è stata iniziata una terapia fisica (esercizi di stretching e controresistenza, entro limiti indolori). Il mantenimento dei denti rimanenti del paziente non era fattibile a causa del ridotto supporto osseo, è stata suggerita l’esodontia di questi denti e la successiva riabilitazione orale con protesi completa. Il paziente ha rifiutato l’intervento chirurgico per la correzione dell’ipertrofia del processo coronoide perché era cardiopatico con ipertensione arteriosa, artrite reumatoide, problemi respiratori ed era un tossicodipendente.

Dopo l’applicazione delle terapie, il paziente ha mostrato un miglioramento dei segni e dei sintomi (Fig. 4) e ha espresso soddisfazione per il trattamento, che aveva migliorato sia l’estetica che la masticazione.

DISCUSSIONE

In condizioni normali, la mascella può essere mossa in tutte le direzioni con una media di 10 mm per la lateralità, 9 mm per la protrusione e 4060 mm per l’apertura. Si può supporre che ci sia qualche problema quando le misure dei movimenti sono al di sotto di questi valori medi normali.

I valori di apertura buccale che sono considerati limitati, variano tra i ricercatori: da meno di 40 mm (4) a circa 37 mm (3).

Nel presente caso, il paziente presentava un’apertura buccale di circa 32 mm (misurata da bordo a bordo). Poiché questa misura è rimasta inalterata, anche con una manipolazione controllata verso il basso dell’arcata mandibolare, si è sospettata una qualche incompatibilità strutturale nei componenti della superficie ossea della TMS, per cui sono stati eseguiti gli esami complementari indicati, partendo dal meno complesso (radiografia panoramica) seguito dal più preciso (tomografia computerizzata), secondo le necessità del momento, per la visualizzazione della regione interessata.

L’analisi delle immagini, ottenute in posizione di bocca aperta e chiusa, ha permesso di confrontare il rapporto tra i processi coronoidei e i processi zigomatici, quantificando la distanza tra di essi, dimostrando che la vicinanza tra i processi sul lato destro del paziente ha agito come un impedimento meccanico al libero movimento mandibolare.

Dopo la formulazione della diagnosi, la situazione è stata spiegata al paziente creando così un elemento di partecipazione, dovuto principalmente al fatto che la procedura terapeutica appropriata per tale ipertrofia del processo condilare sarebbe, fondamentalmente, la chirurgia riparativa. Di fronte a quanto sopra, l’opzione terapeutica scelta dal paziente, in comune accordo con i professionisti, è stata il ristabilimento della condizione di salute orale, anche se senza intervento chirurgico sul processo coronoideo, in considerazione dei problemi sistemici e dell’età del paziente.

La restrizione dei movimenti mandibolari è un sintomo presente in diverse malattie, rendendo difficile la formulazione di una diagnosi precisa. L’uso di esami complementari per chiarire una condizione clinica in dubbio dovrebbe essere considerato importante.

Anche quando la diagnosi è conclusiva, non è sempre possibile fare una procedura terapeutica riconosciuta ed è necessario un approccio più conservativo, purché questo sia debitamente spiegato al paziente.

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2. Agerberg G. Movimenti mandibolari massimi in giovani uomini e donne.Swed Dent J 1974;67:81100.

3. Lundeen TF, Levitt SR, McKinney MW. Valutazione dei disturbi dell’articolazione temporo-mandibolare attraverso le valutazioni del clinico. J Prosthet Dent 1988;59:202211.

4. Sidelsky H, Clayton JA. Uno studio clinico dei suoni articolari in soggetti con occlusioni restaurate. J Prosthet Dent1990;63:580586.

5. Mavili E, Akyurek M, Kayikcioglu A. Rimozione endoscopicamente assistita di iperplasia unilaterale del processo coronoideo. Ann Plas Surg 1999;42:211216.

6. Tieghi R, Galie M, Piersanti L, Clauser L. Iperplasia bilaterale dei processi coronoidei. Rapporto clinico J Craniof Surg 2005;16:723726.

7. Nickerson JW, Grafft ML, Sazima HJ. Allargamento bilaterale del processo coronoideo: rapporto di un caso. J Oral Surg 1969;27:885890.

8. Kursoglu P, Capa N. Processo coronoideo mandibolare allungato come causa di ipomobilità mandibolare. J Craniomand Pract 2006;24:213216.

9. Munk PL, Helms CA. Iperplasia del processo coronoideo: studi CT. Radiologia 1989;171:783784.

10. Honig JF, Merten HA, Korth OE, Halling F. Allargamento del processo coronoide.Dentomaxillofac Radiol 1994;23:108110.

11. Totsuka Y, Fukuda H, Iizuka T, Shindoh M, Amemiya A. Osteocondroma del processo coronoideo della mandibola. Relazione di un caso che mostra la prova istologica di neoplasia. J Craniomaxillofac Surg 1990;18:2732.