Hepatofugal Portal Venous Flow: From Normal to Pathological | Radiology and Medical Diagnostic Imaging | Science Repository | Open Access

Hepatofugal Portal Venous Flow: From Normal to Pathological

A B S T R A C T

Che sia segmentale o diffuso, un flusso sanguigno epatofugo è quasi sempre patologico. Nel corso degli anni, l’ecografia Doppler ha mantenuto la sua posizione come una delle tecniche di imaging più accessibili e fisiologiche per valutare la direzione del flusso sanguigno portale. Il rilevamento di un flusso inverso è importante in quanto può cambiare la cura e l’esito del paziente.

Parole chiave

Fegato, epatofuga, epatopetale, vena porta principale

Introduzione

Il fegato è uno degli organi più vascolarizzati del corpo umano. Si stima che il 10-15% del volume totale del sangue del corpo sia contenuto nel fegato. Il suo apporto vascolare è doppio, con circa il 30% di sangue arterioso e il 70% di sangue venoso. Anche se ci sono molte variazioni, l’afflusso arterioso (arteria epatica) nasce di solito dal tronco celiaco e fornisce sangue ossigenato. L’afflusso venoso (vena porta) fornisce al fegato sangue deossigenato drenato dalle vene mesenteriche superiori e inferiori, dalla vena splenica, dalla vena gastrica sinistra e dalla vena cistica (Figura 1a). Il sangue ossigenato e quello deossigenato si mescolano nei sinusoidi epatici e poi vengono drenati nelle vene epatiche e nella vena cava inferiore verso la circolazione sistemica in uscita.

Il termine “epatopetale” è usato per descrivere un flusso di sangue che è diretto verso il fegato mentre il termine “epatofugo” significa che il flusso di sangue è diretto lontano dal fegato. Nella normale circolazione venosa portale, il flusso di sangue è epatopetale ed è diretto dal tratto gastrointestinale, dalla milza e dal pancreas verso il fegato (Figura 1b). Con poche eccezioni, un flusso epatofugo nel sistema venoso portale è sempre patologico. La direzione del flusso sanguigno è meglio dimostrata con l’uso dell’ultrasonografia Doppler che è una valutazione veloce, non invasiva e fisiologica. Tuttavia, può anche essere valutato con tecniche più invasive come l’angiografia. Un normale flusso sanguigno portale all’ecografia Doppler è laminare (Figura 1c). Leggere ondulazioni legate ai movimenti respiratori e ai battiti cardiaci sono normali e si vedono frequentemente nei pazienti più giovani (Figura 1d). La velocità media temporale varia tra 20 cm/s e 40 cm/s nella vena porta principale (MPV). L’individuazione di un flusso portale epatofugo è importante in quanto è stato dimostrato che è associato a un esito clinico peggiore dopo il trapianto di fegato e a un tasso di sopravvivenza complessivamente ridotto nei pazienti cirrotici.

I Flusso epatofugo normale

Ci sono solo alcune rare situazioni in cui un flusso portale segmentale inverso può essere osservato e considerato normale. La prima si trova quando un paziente trapiantato di fegato ha ricevuto un innesto grande per le sue dimensioni corporee. In questa situazione, quando il paziente è in posizione di decubito dorsale, una vena porta sinistra epatofuga può essere osservata all’ecografia Doppler. Quando il paziente è girato sul lato sinistro, la posizione del fegato si sposta verso il centro e l’emodinamica cambia. La resistenza vascolare della vena porta sinistra si abbassa e il flusso sanguigno precedentemente epatofugo diventa epatopetale (Figura 2).

La seconda situazione in cui è considerato normale trovare un flusso portale segmentale epatofugo è nei pazienti con uno shunt portosistemico intraepatico transgiugulare (TIPS). Inoltre, è stato dimostrato che un flusso epatopetale è altamente predittivo di uno shunt disfunzionale, soprattutto se una precedente ecografia Doppler ha riportato un flusso epatofugo. Lo scopo di un TIPS è di ottenere una decompressione portale bypassando il fegato e la sua patologica alta resistenza vascolare. Avendo creato un percorso alternativo di deflusso a bassa resistenza, il flusso portale intraepatico sarà deviato, anche se ciò significa invertire, per trovare la sua strada verso la vena epatica e la circolazione sistemica. All’ecografia Doppler, ci si deve aspettare di trovare una velocità più elevata nella MPV (> 40 cm/s), una velocità sistolica di picco > 50 cm/s nel TIPS e almeno una vena porta principale epatofuga a seconda della topografia del TIPS (figura 3).

Figura 1: Anatomia normale e risultati ecografici Doppler. a) figura di una vista anteriore del rifornimento vascolare arterioso e venoso del fegato, b) figura della normale circolazione venosa portale epatopetale, c) immagine ecografica Doppler di una normale vena portale principale epatopetale laminare e d) immagine ecografica Doppler di leggere ondulazioni legate ai movimenti respiratori e al battito cardiaco in un giovane paziente. Si noti la lesione iperecogena del lobo destro (emangioma).

Figura 2: paziente con trapianto di fegato. Vista inferiore del fegato con modifiche della resistenza vascolare dal decubito dorsale al decubito laterale sinistro.

II Flusso epatofugo patologico

Come detto prima, con poche eccezioni, un flusso retrogrado nel sistema venoso portale è sempre patologico. Descriveremo le diverse cause di un flusso epatofugo dividendole in due gruppi. Il primo gruppo descriverà l’inversione focale o segmentale mentre il secondo gruppo discuterà l’inversione diffusa del flusso portale.

III Inversione portale segmentale

Il flusso sanguigno epatofugo intraepatico può essere trovato in entrambi i lobi epatici destro e sinistro. Il cambiamento focale nella direzione del flusso sanguigno è un indicatore di un processo loco regionale che influisce sulla resistenza vascolare del fegato.

IV Shunt artero-portale

Lo shunt artero-portale (APS) consiste in una connessione anormale tra un’arteria di alimentazione ad alta pressione e una vena di drenaggio a bassa pressione. Questi shunt possono essere tumorali, per esempio in un epatocarcinoma (Figura 4a) o in una metastasi epatica dove risultano dall’invasione tumorale o dalla compressione tumorale della vena epatica, o non tumorali, per esempio dopo un trauma o una biopsia epatica in un paziente trapiantato.

V Trapianto di fegato – trombosi della vena epatica

La trombosi della vena epatica è rara e rappresenta solo il 5% circa delle complicazioni vascolari nei pazienti con trapianto di fegato. Anche se rare, le ostruzioni venose possono insorgere nel periodo postoperatorio o come complicazione ritardata legata al tessuto cicatriziale. Questa entità deve essere tenuta presente durante l’esecuzione dell’ecografia Doppler in quanto potrebbe, se non trattata, portare al fallimento dell’innesto (Figura 4b).

VI Sindrome di Budd Chiari

Nella sindrome di Budd Chiari, l’ostruzione del deflusso è anche legata alla trombosi delle vene epatiche o della porzione terminale della vena cava inferiore. Queste ostruzioni derivano o da un trombo crudele o da un’estensione tumorale endovascolare. I risultati ecografici dipendono dal numero di vene coinvolte e dalla rapidità di insorgenza. Quando l’ostruzione si trova in un’unica sede, l’ecografia Doppler mostra un’inversione segmentale della vena porta, mentre quando l’ostruzione è diffusa, l’ecografia mostra segni di ipertensione portale con un’inversione diffusa del flusso portale (Figura 4c). Oltre al flusso sanguigno epatofugo, l’ecografia Doppler può dimostrare l’assenza di flusso sanguigno nelle vene epatiche, shunt veno-venosi epatici e ipertrofia del lobo caudato e della sua vena drenante (l’unico segmento epatico che drena direttamente nella vena cava inferiore).

VII Inversione portale diffusa

Il flusso sanguigno epatofugo diffuso è un indicatore di ipertensione portale. La causa più frequente è la cirrosi epatica ma altre eziologie come l’insufficienza cardiaca congestizia e l’insufficienza epatica acuta possono essere responsabili degli stessi risultati ecografici.

Figura 5: Inversione portale diffusa. a) immagine ecografica Doppler di flusso sanguigno epatofugo diffuso nella cirrosi epatica allo stadio finale, b) figura di un fegato cirrotico, c) immagine ecografica Doppler di insufficienza cardiaca congestizia lieve e b) immagine ecografica Doppler di insufficienza cardiaca congestizia allo stadio finale.

VIII Cirrosi e ipertensione portale

Il flusso portale non in avanti nei pazienti cirrotici è un segno di ipertensione portale avanzata e di compromissione avanzata della funzione epatica. Questi pazienti hanno un tasso di sopravvivenza significativamente più basso di quelli con un flusso portale in avanti. Il meccanismo può essere spiegato con l’alterazione del parenchima, lo sviluppo della fibrosi, l’aumento della resistenza vascolare epatica e lo sviluppo di entrambe le piccole ostruzioni della vena epatica e shunt artero-portali diffusi (Figura 5a, 5b). Nelle prime fasi della cirrosi, la velocità sistolica di picco scende sotto i 20 cm/s nella MPV. Con il tempo, e in correlazione con la progressione della malattia e il punteggio di Child-Plug, la velocità scende ulteriormente (

IX Insufficienza cardiaca congestizia con rigurgito tricuspidale

Il meccanismo nei pazienti con insufficienza cardiaca è diverso. Infatti, nei pazienti cirrotici, l’aumento della resistenza vascolare si trova all’interno del fegato. Nei pazienti con insufficienza cardiaca congestizia, l’aumento della resistenza vascolare è situato sul tratto di deflusso del fegato: le vene epatiche e la vena cava inferiore. All’ecografia Doppler, il flusso sanguigno portale mostra delle ondulazioni che provengono dalla trasmissione dei battiti cardiaci (Figura 5c, 5d).

X Insufficienza epatica acuta

L’insufficienza epatica fulminante è caratterizzata da un danno epatico acuto in assenza di una malattia epatica cronica sottostante. Ci sono molte cause che possono portare all’insufficienza epatica acuta e la diagnosi non è sempre evidente. All’ecografia Doppler in tempo reale, si può trovare una MPV epatofuga, una diminuzione dell’ecogenicità del fegato e un parenchima eterogeneo.

XI Epatite acuta indotta da farmaci

L’epatite acuta indotta da farmaci è causata da una quantità tossica di un certo farmaco, tossina o integratore (vitamina, erbe). La diagnosi è essenzialmente stabilita sulla storia clinica, l’anamnesi del consumo di droga e i test di laboratorio, ma i medici possono voler escludere l’ostruzione biliare e prescrivere un’ecografia.

XII Trapianto di fegato – rigetto cellulare acuto

Il rigetto cellulare acuto è raro ma rimane una causa importante di aumento della mortalità nei pazienti con trapianto di fegato. Il meccanismo è complesso, con un’importante infiltrazione infiammatoria lungo il tratto portale, nonché colangite ed endotelite (venulite). Anche se il gold standard rimane la biopsia epatica, l’ecografia Doppler è utile per la diagnosi differenziale (complicazioni vascolari e biliari). In caso di rigetto cellulare acuto, lo spazio periportale è iper-ecoico con una MPV a velocità ridotta o una MPV epatofuga. Si può anche notare un’epatomegalia, un’attenuazione dei dotti biliari intraepatici e un’attenuazione dei rami intraepatici dell’arteria epatica.

XIII Sindrome da ostruzione sinusoidale epatica

La sindrome da ostruzione sinusoidale è caratterizzata da un’occlusione non trombotica delle venule epatiche terminali e dei sinusoidi epatici. Il restringimento luminale, causato dalla lesione e dal rigonfiamento delle cellule dell’endotelio, è responsabile di un aumento della resistenza vascolare e, quindi, dell’ipertensione portale. Le prime manifestazioni sull’ecografia Doppler sono una diminuzione della velocità della vena porta principale, epatomegalia, ispessimento della parete della colecisti, un rapido aumento delle dimensioni della milza e ascite. Con il tempo, e in correlazione con la gravità della malattia, l’ultrasonografia Doppler può mostrare l’inversione del flusso portale.

Conclusione

In linea con gli studi recenti e la migliore comprensione della complessa vascolarizzazione del fegato, l’ultrasonografia Doppler rimane una delle tecniche di imaging più accessibili e fisiologiche per valutare il sistema venoso portale. Con poche eccezioni, un flusso sanguigno epatofugo, sia segmentale che diffuso, è sempre patologico e la sua individuazione è importante in quanto gioca un ruolo importante nella cura e nell’esito del paziente.

Conflitti di interesse

Tutti gli autori sono d’accordo per la pubblicazione e non riportano alcun conflitto di interesse.