Gestione dei fluidi e degli elettroliti

Requisiti dei fluidi

La composizione corporea del neonato ELBW è composta dall’85 al 90% di acqua, di cui un terzo è acqua intracellulare (ICW) e due terzi è acqua extracellulare (ECW). La gestione del fluido nello spazio extracellulare diventa importante sia per la gestione immediata dello stato volumetrico del neonato, sia per il modo in cui la gestione influenzerà l’inizio della diuresi postnatale e le potenziali patologie successive legate a un ritardo nella diuresi. Durante la transizione si verifica una ridistribuzione dell’acqua corporea dallo spazio interstiziale allo spazio extracellulare, nonché del liquido polmonare riassorbito, con conseguente espansione del volume di acqua extracellulare e un aumento del suo contenuto di sodio. Un sodio sierico misurato in questo momento prima dell’instaurarsi della diuresi postnatale può essere basso (130-134 mEq/L), riflettendo un’espansione del volume del liquido extracellulare (ECF). L’aggiunta di sodio in questa fase può impedire la diuresi postnatale ed espandere ulteriormente l’ECF e contribuire alla formazione di edema nella periferia e nel polmone. I neonati non possono espellere un carico di sodio come un adulto anche quando l’escrezione frazionata di sodio (FENa) è massimizzata. Il tentativo fisiologico di conservare il sodio può essere un tentativo di sviluppo in quanto il neonato pretermine ha bisogno di sodio per la crescita e lo sviluppo. Una risposta adattativa del rene è quella di suscitare una risposta tubulare renale antinaturietica, con conseguente tentativo di conservare il sodio da parte dei reni. La FENa è più alta nel neonato pretermine rispetto al neonato a termine e all’adulto (FENa = 1%). La FENa può raggiungere il 12,4% durante la diuresi postnatale. L’alta FENa comincia a diminuire quando la diuresi postnatale diminuisce, seguita da settimane di conservazione del sodio a livello renale. Un bilancio positivo del sodio è un requisito per la crescita. Il sodio esogeno non dovrebbe essere aggiunto ai fluidi endovenosi nei primi giorni di vita fino a quando la diuresi postnatale è stata stabilita, che si verifica quando la produzione di urina diminuisce e il peso specifico è >1,012.

Sei studi randomizzati controllati confrontano varie assunzioni di fluidi durante i primi giorni di vita e gli effetti sulla perdita di peso postnatale, l’incidenza di PDA, enterocolite necrotizzante (NEC), BPD, IVH e morte. Quattro di questi studi sono stati esaminati dalla Cochrane Library. Tre di questi studi sono stati pubblicati nei primi anni ’80 e uno è stato pubblicato nel 1992. L’età gestazionale media dei neonati in questi studi era di 29, 31 e 34 settimane. La bassa assunzione di fluidi in tre degli studi variava da 50 a 70 mL/kg/d contro un gruppo di controllo la cui assunzione variava da 80 mL/kg/d (2 studi) a 150 mL/kg/d (1 studio). Tutte e tre le prove hanno utilizzato incubatrici umidificate descritte come 50% o umidità massima. I risultati dei quattro studi insieme dimostrano che l’assunzione limitata di liquidi aumenta significativamente la perdita di peso postnatale e riduce significativamente i rischi di PDA, NEC e morte. C’era una tendenza verso un aumento del rischio di disidratazione e una riduzione del rischio di BPD, tuttavia queste tendenze non erano di rilevanza statistica. Ci sono due studi pubblicati di recente che hanno utilizzato assunzioni di fluidi ancora più rigide di 40 mL/kg/d (restrizione) rispetto a 60 mL/kg/d (controllo). Il primo studio ha valutato gli effetti delle diverse assunzioni di fluidi sulla funzione polmonare e sulla compliance. I neonati nel gruppo con assunzione limitata di fluidi avevano una compliance media più elevata il terzo giorno di vita; tuttavia non c’era essenzialmente alcuna differenza al settimo giorno di vita. C’era, tuttavia, una correlazione negativa tra l’assunzione di colloidi e la compliance polmonare (FRC P = 0.003, compliance P = 0.001). Il secondo studio ha utilizzato le stesse assunzioni di fluidi ma ha valutato gli effetti di queste assunzioni sull’equilibrio dei fluidi, gli elettroliti e gli effetti avversi metabolici. Non hanno trovato differenze statistiche nella creatinina del siero e nell’arginina vasopressina durante la prima settimana di vita, così come nell’incidenza di ittero, ipotensione, ipoglicemia, ipernatremia o iponatremia. I neonati nel gruppo ristretto hanno avuto una produzione media di urina più bassa e un’osmolalità media di urina più alta rispetto al gruppo di controllo. Sembrerebbe che un apporto limitato di fluidi aumenti significativamente la perdita di peso postnatale e riduca significativamente il rischio di PDA e NEC senza aumentare il rischio di effetti avversi associati alla disidratazione.

Durante il periodo di diuresi, la gestione della perdita insensibile di acqua può essere altrettanto importante quanto la gestione del fabbisogno di fluidi. La perdita di acqua dall’epidermide di un neonato ELBW può essere elevata a causa dell’elevato rapporto tra superficie corporea e massa corporea (fino a 6 volte quello di un adulto) e soprattutto quando la pelle è gelatinosa. È importante minimizzare la perdita d’acqua transepidermica soprattutto durante la diuresi postnatale per prevenire o minimizzare l’incidenza di uno spazio extracellulare iperosmolare. L’alta pressione osmotica dell’ECF iperosmolare può portare a una perdita di fluido nello spazio intracellulare e provocare una deplezione intravascolare, e conseguente ipotensione, ipernatremia e iperkaliemia.

I tentativi di minimizzare la perdita d’acqua transepidermica si concentrano sulle barriere evaporative e sull’uso di un’alta umidità (dall’80 al 100%) nell’incubatrice. L’uso di queste barriere è meglio limitato alla prima settimana di vita. Le barriere a base di petrolatum (emollienti cutanei) come Aquaphor® (Beiersdorf, Inc., Wilton, CT) sono state associate ad un aumento del rischio di infezione da stafilococco epidermidis e a preoccupazioni aneddotiche di colonizzazione fungina. Per evitare la contaminazione con batteri portati dall’acqua, gli isolati umidificati dovrebbero essere cambiati di routine o asciugati accuratamente e la camera di umidità pulita frequentemente. L’efficacia di queste barriere avrà un effetto diretto su quanto fluido esogeno sarà necessario per prevenire la disidratazione e tuttavia prevenire la sovraidratazione e il successivo edema periferico e polmonare, che può interferire con il recupero dalla sindrome da distress respiratorio (RDS).