Flu Like Syndrome

Diagnosi

I sintomi non specifici dell’influenza prima della comparsa dell’esantema, che possono non presentarsi mai, in particolare nelle persone dalla pelle scura, sono quasi impossibili da riconoscere come tifo da pidocchi o tifo murino.4,6,72 Il tifo è stato storicamente confuso con la malaria e il tifo ed è frequentemente mal diagnosticato in Africa, dato che queste due malattie si verificano attualmente in ambienti simili.34,39,40,110 Nel sud-est asiatico il tifo murino è comunemente confuso con il tifo a macchia e la leptospirosi.111

Tosse e segni polmonari evidenti suggeriscono una polmonite o una bronchite; segni neurologici con o senza anomalie del liquor fanno pensare a una meningoencefalite virale o batterica; sintomi gastrointestinali e tenerezza addominale suggeriscono un’enterocolite virale o batterica o un addome chirurgico acuto; enzimi epatici elevati o ittero suggeriscono la possibilità di un’epatite virale. La diagnosi differenziale include febbre tifoidea; febbre recidivante; malaria; leptospirosi; infezioni arbovirali, enterovirali, filovirali e arenavirali; meningococcemia; morbillo; sifilide secondaria; e sindrome da shock tossico. Anche quando le infezioni da tifo murino sono ben note alla comunità medica, la diagnosi clinica iniziale corretta viene fatta solo nel 10% dei casi.72 L’epidemia di tifo del Burundi, dopo anni di attività sommersa, è stata riconosciuta solo dalle indagini sulla morte di un’infermiera svizzera rimpatriata d’urgenza. Il tifo murino è tra le malattie febbrili più diffuse ai tropici, ma di solito rimane mal diagnosticato in coloro che cercano assistenza medica e non diagnosticato in coloro che non hanno accesso all’assistenza sanitaria. Le infezioni da tifo si verificano anche nei viaggiatori di ritorno da aree endemiche.110,112,113

Spesso il primo indizio di un’infezione da tifo di gruppo è un risultato sierologico, anche il meno sensibile e il meno specifico dei quali non sono necessariamente disponibili in molte località tropicali. Sebbene la diagnosi sierologica delle malattie rickettsiali sia generalmente retrospettiva, il periodo di incubazione relativamente lungo e il ritardo nel decorso quando l’infezione da tifo viene solitamente considerata permettono di avere il tempo per la generazione di una risposta anticorpale rilevabile nel primo campione di siero di alcuni pazienti.114 L’estesa cross-reattività tra le rickettsiae del gruppo del tifo permette l’uso di entrambe come antigene di prova, ma non permette una facile dimostrazione di quale agente abbia stimolato la risposta anticorpale. Meno della metà dei pazienti con tifo epidemico hanno un titolo quattro volte maggiore contro R. prowazekii che contro R. typhi. L’assorbimento incrociato, sebbene capace di una diagnosi specifica, è laborioso, costoso e raramente intrapreso.115 Lo standard è il test degli anticorpi in immunofluorescenza indiretta (IFA), che richiede un microscopio a raggi ultravioletti che è raramente disponibile in ambienti con risorse limitate.116 Un titolo di immunoglobulina G (IgG) di 128 o un titolo di IgM di 32 è considerato diagnostico. Il titolo di cutoff dovrebbe essere determinato dalla prevalenza e dai titoli degli anticorpi nelle persone sane locali. La sierodiagnosi può essere ottenuta da sangue macchiato su carta da filtro e inviato a un laboratorio di riferimento.117 Il test degli anticorpi dell’immunoperossidasi indiretta richiede solo un microscopio ottico e ha sensibilità e specificità equivalenti all’IFA.4,5,52 Il confronto tra un rapido e semplice test ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay) con l’IFA e lo storico, ma ormai arcaico, test Weil-Felix per l’agglutinazione del Proteus ha dimostrato una sensibilità e specificità dell’ELISA a punti dell’89% e del 98%, rispettivamente, e dell’agglutinazione del Proteus OX-19 del 72% e del 98%, rispettivamente, con un titolo limite di 320.114,118 In certi ambienti, anche l’agglutinazione del Proteus OX-19 è uno strumento utile per riconoscere la presenza di febbri da tifo. Se i pazienti con tifo recrudescente producano o meno anticorpi IgM contro R. prowazekii è controverso.119

La dimostrazione immunoistologica di rickettsiae del gruppo del tifo in una biopsia cutanea o nei tessuti della necroscopia stabilisce la diagnosi di un’infezione del gruppo del tifo.89,120,121 Una diagnosi eziologica di una specifica infezione da Rickettsia richiede l’isolamento e l’identificazione degli organismi obbligatoriamente intracellulari in coltura cellulare (es, sistema di centrifugazione a conchiglia), o l’amplificazione della reazione a catena della polimerasi (PCR) di un gene rickettsiale e l’identificazione della specie tramite l’analisi del polimorfismo di lunghezza del frammento di restrizione o il sequenziamento.59,122-125, Mentre questi metodi non sono disponibili di routine a causa del costo e della scarsità di competenze in rickettsiologia, la loro applicazione su base selettiva stabilisce la presenza e stimola la consapevolezza delle varie febbri da tifo in una particolare regione. R. prowazekii può essere rilevato tramite PCR nei pidocchi rimossi dai pazienti anche dopo essere stato inviato per posta a un laboratorio di riferimento.126 In definitiva, la diagnosi presuntiva tempestiva del singolo paziente si basa sul sospetto clinico consapevole. L’attuazione di misure di salute pubblica per controllare il tifo epidemico o i ratti e le pulci di ratto dipende da una diagnosi precisa. Un attacco bioterroristico di tifo trasmesso per via aerosolica sarebbe molto improbabile da considerare dal punto di vista diagnostico prima della comparsa dell’eruzione cutanea, forse nemmeno allora.17