Emorragia nasale nel cavallo – da dove e perché? (Proceedings)

I cavalli con evidenza di epistassi possono essere difficili da diagnosticare e gestire. Il volume di sangue visibile può variare da una traccia di scarico sieroso che è suggestivo di un passato episodio di sanguinamento, ad un elevato volume di sangue fresco da entrambe le narici. La comparsa può essere sporadica e intermittente o improvvisa, continua e fatale in un breve periodo di tempo. L’epistassi può essere secondaria a un’emorragia proveniente da qualsiasi punto del tratto respiratorio. L’epistassi unilaterale tende a sorgere da qualche parte rostrale all’estensione caudale del setto nasale, cioè dalla regione ipsilaterale del passaggio nasale/seno paranasale. L’epistassi nasale bilaterale è tipicamente causata da una lesione caudale alla fine del setto nasale, ma occasionalmente la lesione sarà situata nel passaggio nasale caudale su un lato e il sangue scende lungo entrambi i passaggi nasali. Il successo del trattamento della causa dell’epistassi dipende da una diagnosi accurata e tempestiva. L’endoscopia delle vie respiratorie e la radiografia rimangono le modalità di imaging chiave per facilitare la maggior parte delle diagnosi. La biopsia delle masse è anche necessaria per la diagnosi definitiva in molti casi. La conoscenza delle cause dell’epistassi nasale e la classica storia e i segni clinici sono utili per formulare una diagnosi differenziale e determinare se un caso rappresenta un’emergenza. Questo articolo descriverà le cause dell’emorragia nasale che si sposta dal tratto respiratorio superiore a quello inferiore. Le cause iatrogene di emorragia nasale non sono discusse (per esempio, trauma da intubazione nasogastrica e trauma chirurgico).

Origine del tratto respiratorio superiore

Sanguinamento mucoso idiopatico

Raramente, o forse più comunemente di quanto si pensi, un sanguinamento nasale costante o intermittente a basso flusso deriva da una perdita di un vaso mucoso nella parete nasale, paranasale o rinofaringea. Storicamente questi cavalli sono segnalati per avere epistassi spontanee di volume molto piccolo, a volte legate all’esercizio. L’emorragia spesso si ferma e poi si ripresenta a intermittenza a distanza di giorni, settimane o mesi. L’attenzione del veterinario viene richiesta quando l’emorragia persiste o è più frequente. La diagnosi dipende completamente dalla visualizzazione endoscopica della fonte di sanguinamento da una superficie mucosa. L’uso di un endoscopio pediatrico permette un esame approfondito delle superfici conchilifere nasali dove l’accesso nei recessi dei meati nasali è troppo stretto perché un endoscopio standard di 9-10 mm di diametro possa passare senza traumatizzare i tessuti. Un’emorragia attiva deve essere presente per trovare la fonte di questa emorragia. Si è vista una rottura di un singolo vaso, a volte con un basso flusso pulsatile se un piccolo ramo arterioso è danneggiato, o una diffusa trasudazione di sangue da una piccola superficie della mucosa. Questi casi sono stati trattati con successo cauterizzando qualsiasi vaso/mucosa sanguinante accessibile con stick di nitrato d’argento o ablazione laser.

Ematoma etmoidale progressivo (PEH)

Questa è una massa in lenta espansione, localmente distruttiva, considerata non neoplastica, che nasce dalla sottomucosa del labirinto etmoidale o meno comunemente dalla mucosa del seno paranasale. La causa è sconosciuta. Il tessuto è un conglomerato di sangue coagulato, collagene, macrofagi pieni di emosiderina e cellule giganti multinucleate, contenuto da un rivestimento di mucosa respiratoria. La massa occupante spazio può crescere nel passaggio nasale, nei seni paranasali e nel rinofaringe. L’anamnesi classica è una perdita intermittente di sangue sieroso e talvolta fresco da una o entrambe le narici, non associata all’esercizio fisico. L’emorragia eccessiva è estremamente infrequente e spesso l’esame veterinario viene ritardato perché l’emorragia è considerata molto lieve e si risolve spontaneamente e non si ripresenta per settimane fino a quando la massa si sviluppa ulteriormente e l’emorragia o lo scarico sierosanguinoso diventa più regolare. L’emorragia si verifica quando la massa si espande e rompe il suo rivestimento mucoso. Il sito poi si coagula, si sigilla e rimane di nuovo subclinico fino ad un’altra rottura ed emorragia. La malattia bilaterale si verifica raramente. Molti cavalli con emorragie nasali bilaterali avranno un ematoma etmoidale che proviene da un lato e che si è espanso intorno all’aspetto caudale del setto nasale per entrare anche nel passaggio nasale controlaterale. L’età media dei cavalli colpiti è di 10 anni, con una predilezione per gli arabi e i purosangue, e i generi sono colpiti allo stesso modo. Altri segni clinici includono alitosi, rumori respiratori anomali, dispnea, tosse, scuotimento della testa e deformità facciale. Piccole PEH possono non causare segni clinici, mentre masse estese possono essere viste a livello delle narici. La rinoscopia è fondamentale per la diagnosi, integrata da radiografie e TAC, se lo si desidera. Endoscopicamente, i PEH appaiono luccicanti, rosso-verde-giallo-viola, a seconda dell’emorragia recente, con una superficie liscia, forse multilobulata. Colonie bianche di Aspergillus possono coprire parzialmente la superficie. Un attento esame della regione dei turbinati etmoidali conferma l’origine tipica dei PEH; tuttavia le masse più grandi oscurano quest’area impedendo una visualizzazione accurata. L’istopatologia fornisce una diagnosi definitiva. Polipi nasali, masse fungine e tumori possono assomigliare alle PEH endoscopicamente. I trattamenti includono l’ablazione laser transendoscopica, l’iniezione intralesionale transendoscopica di formalina al 10% e la rimozione chirurgica tramite un lembo osseo del seno. La risoluzione di successo a lungo termine della PEH è guardinga – la recidiva è fino al 50% e la persistenza con controlli regolari e trattamenti di follow-up è necessaria. Anche dopo che una lesione sembra essere risolta, si raccomanda una sorveglianza endoscopica a lungo termine una o due volte all’anno, insieme a radiografie del seno mascellare come indicato.

Micosi della tasca gutturale (GPM)

Tra tutte le cause e fonti di emorragia delle vie aeree superiori, questa è la più critica e immediatamente pericolosa per la vita. Qualsiasi conferma o sospetto di emorragia proveniente dalla sacca gutturale dovrebbe comportare la raccomandazione di rivolgersi urgentemente a una struttura chirurgica. I cavalli mostrano epistassi che vanno da sanguinamenti intermittenti di basso volume fino a emorragie catastrofiche e massicce con conseguente shock ipovolemico e morte del cavallo prima che sia possibile qualsiasi assistenza medica. L’emorragia non è associata all’esercizio fisico o a qualsiasi evento apparentemente traumatico. Il sangue uscirà da entrambe le narici a causa della posizione delle aperture delle sacche gutturali caudali al setto nasale. Prima degli eventi emorragici, ci può essere lo sviluppo di uno scarico nasale mucopurulento. L’emorragia è una conseguenza dell’organismo fungino causale (più comunemente Aspergillus spp) che invade e compromette le pareti vascolari dei vasi associati alle sacche gutturali. La lesione si sviluppa spesso nella regione dorsocaudale del sacchetto gutturale, più mediale che laterale, e quindi l’arteria carotide interna è principalmente interrotta. Anche le arterie carotidee esterne e mascellari possono essere colpite. La malattia è solitamente unilaterale. Tuttavia, alcune lesioni si espandono fino al punto di distruggere il setto mediano delle sacche gutturali e passare nel lato controlaterale. In questi casi, l’emorragia sarà evidente da entrambe le aperture delle sacche gutturali all’endoscopia ed è necessario un esame attento per determinare il lato primario della lesione. La diagnosi avviene tramite esame endoscopico. I nervi cranici e i loro rami possono anche essere danneggiati dall’infezione fungina e si possono notare segni endoscopici di emiplegia laringea e disfagia. In alcuni casi, l’emorragia sarà lieve e sarà cessata spontaneamente prima dell’esame e se i coaguli di sangue si sono liberati, una massa irregolare giallo-crema può essere vista sulla parete della tasca gutturale di dimensioni variabili. Quando l’emorragia è attiva, la mancanza di visualizzazione è un problema importante e quando un cavallo è instabile e ansioso a causa di uno shock emorragico l’esame endoscopico può essere molto scomodo. Entrare nelle sacche gutturali le cui entrate sono ostruite da coaguli di sangue è difficile nel migliore dei casi e se entrambe le sacche sono piene di coaguli di sangue, determinare quale lato potrebbe essere la malattia primaria potrebbe essere impossibile senza angiografia. Poiché l’endoscopio può rimuovere i coaguli di sangue e riattivare l’emorragia, si consiglia vivamente di essere preparati per un intervento chirurgico di emergenza prima di eseguire l’endoscopia delle sacche gutturali. Il principale differenziale endoscopico per l’emorragia derivante dalla tasca gutturale è la rottura dei muscoli retto capitis/lungo capitis (discusso più avanti). Il trattamento della GPM ha lo scopo di fermare e prevenire ulteriori emorragie dalle arterie compromesse e fornire la rianimazione dei cavalli in shock emorragico. Esistono varie tecniche chirurgiche per fermare l’emorragia (legatura delle arterie, cateteri per trombectomia con palloncino, bobina transarteriosa o embolizzazione della spina) e, se eseguita con successo, la malattia fungina si risolve invariabilmente in pochi mesi con la rara necessità di terapia antifungina supplementare. La prognosi finale dopo il trattamento della GPM dipende dal grado di disfunzione del nervo cranico.

Altre infezioni fungine delle vie aeree superiori

Le infezioni micotiche delle vie aeree superiori possono stabilirsi nei passaggi nasali o nel rinofaringe. I cavalli in ambienti umidi hanno maggiori probabilità di contrarre queste infezioni. Gli organismi significativi includono Rhinosporidium seeberi, Conidiobolus coronatus, Cryptococcus neoformans e Coccidioides immitis. Generalmente si nota uno scarico nasale cronico, maleodorante, unilaterale o bilaterale, di natura mucopurulenta sanguinolenta. Scuotimento della testa, respiro stertorico, starnuti, epistassi e disfagia possono essere segni comuni. La linfoadenopatia sottomandibolare è spesso presente. La malattia può essere presente alle narici. L’esame endoscopico rivela placche o granulomi ulcerati, rossi e irregolari con distruzione tissutale localizzata. Lesioni nodulari peduncolate o sessili sono una caratteristica della rinosporidosi. La diagnosi dipende dalla citologia, dall’istopatologia e dalla coltura degli organismi. L’interpretazione della patogenicità di un organismo deve essere fatta con la consapevolezza che le spore e le ife fungine si trovano comunemente nel tratto respiratorio dei cavalli normali. I trattamenti includono lo sbrigliamento chirurgico o l’escissione delle lesioni accessibili e gli agenti antimicotici topici e sistemici.

Neoplasia delle vie respiratorie superiori

Il carcinoma a cellule squamose è la neoplasia più comune delle vie respiratorie superiori, seguito dall’adenocarcinoma e dai carcinomi indifferenziati. La diagnosi definitiva richiede la biopsia della massa, la citologia e l’istopatologia. I segni clinici includono lo sviluppo lento e insidioso di secrezioni nasali mucopurulente, sanguinose o sierose, unilaterali o bilaterali a seconda della posizione del tumore. In alcune occasioni si può notare del sangue franco, che di solito è di piccolo volume e diminuisce in uno scarico sieroso entro un giorno o due. L’emangiosarcoma dei seni paranasali causa uno scarico sanguinolento scuro persistente. Altri segni clinici includono il peggioramento della respirazione stertorica, il flusso d’aria ridotto o assente dal passaggio nasale colpito, il respiro maleodorante, la deformità facciale, linfonodi sottomandibolari ingrossati ed epifora. I cavalli anziani sono più a rischio di tumori delle vie aeree superiori. Spesso, al momento della diagnosi, la malattia è avanzata e le opzioni di trattamento sono limitate e la prognosi è scarsa. L’escissione chirurgica radicale non è generalmente fattibile nella cavità nasale o nei seni paranasali. La radioterapia è stata utile in casi isolati.

Fratture del cranio, trauma del muscolo Rectus Capitis/Longus Capitis

Fratture traumatiche dell’osso temporale petroso che si estendono alla placca cribrosa possono provocare epistassi nasale. Questi cavalli possono avere anche un’emorragia uditiva. La disfunzione neurologica associata è spesso immediatamente evidente, compresa la malattia vestibolare, la paralisi del nervo facciale, la recumbency e il coma. Il trauma del muscolo Rectus capitis e longus capitis di solito si verifica quando un cavallo cade all’indietro e colpisce il pollice sul terreno. L’improvvisa estensione della testa che si verifica quando il pollice colpisce il terreno provoca l’avulsione delle inserzioni dei muscoli capitis e l’accompagnamento della frattura delle ossa basioccipitali e/o basisphenoid. I muscoli strappati possono sanguinare abbondantemente nelle sacche gutturali e l’epistassi nasale può essere drammatica con questa lesione. Segni di commozione cerebrale e danni ai nervi vestibolari e facciali possono essere evidenti. I risultati endoscopici delle sacche gutturali e la classica storia di caduta all’indietro aiutano a determinare una diagnosi di trauma del muscolo capitis. Il trattamento è un’assistenza medica di supporto. Le fratture delle ossa facciali che sovrastano i seni paranasali e la cavità nasale di solito provocano un certo grado di sanguinamento nasale.

Corpo estraneo

Frequentemente, corpi estranei (piccoli ramoscelli, rovi, schegge di legno da una recinzione) possono essere catturati nelle vie aeree superiori o inferiori e il trauma tissutale sostenuto durante l’alloggiamento causa l’epistassi. Successivamente, se il corpo estraneo non viene espulso con la tosse o gli starnuti, la necrosi del tessuto locale e l’infiammazione provocano un ulteriore scarico sieroso-mucopurulento e possibilmente l’evidenza di sangue fresco. Altri segni clinici includono tosse o starnuti cronici, scuotimento della testa, respiro maleodorante e rumori respiratori anomali. La diagnosi avviene tramite esame endoscopico e il trattamento consiste nell’estrazione del corpo estraneo. Alcuni corpi estranei possono migrare in un bronco ed è necessario un attento esame con un endoscopio di 3 m, preferibilmente di diametro inferiore a 10 mm, per seguire le prove di scarico fino alla posizione. Per afferrare ed estrarre in modo sicuro i corpi estranei dalle vie aeree inferiori, può essere necessaria una tracheotomia temporanea per avvicinare gli strumenti alla sede.

Le lesioni tracheali

La trachea è una sede molto rara per l’origine primaria dell’epistassi. Un trauma esterno che provoca lacerazioni tracheali può causare un’emorragia transitoria al naso. Le condizioni neoplastiche sono rare, ma l’invasione dei tessuti e l’irritazione da tosse cronica possono causare uno scarico mucopurulento sanguinolento. Un corpo estraneo alloggiato nella trachea può anche causare prove di sanguinamento.

Origine delle vie respiratorie inferiori

Emorragia polmonare indotta dall’esercizio fisico (EIPH)

Nella maggior parte delle razze di cavalli è stata rilevata la presenza di sangue nelle vie respiratorie inferiori dopo un esercizio fisico intenso. I campi polmonari caudodorsali sono la fonte comune di emorragia. Meno del 10% mostra sangue franco alle narici. Quando altre cause di epistassi nasale sono state escluse e il sanguinamento si verifica dopo l’esercizio, l’EIPH dovrebbe essere in cima alla lista della diagnosi differenziale, anche se il sanguinamento non è coerente dopo l’esercizio o un’endoscopia non riesce a vedere sangue evidente nella trachea. La diagnostica ausiliaria che include radiografie, lavaggi transtracheali e lavaggi broncoalveolari può essere necessaria per aiutare a sostenere una diagnosi.

Polmonite, ascesso polmonare o neoplasia

La polmonite batterica segue le infezioni virali e gli eventi stressanti (esibizioni e corse competitive, lunghe cavalcate su rimorchio con prevenzione fisica dell’abbassamento della testa, anestesia generale, alimentazione sovraffollata e inadeguata ed esposizione costante alle intemperie). La polmonite da aspirazione può verificarsi in modo secondario alla chirurgia laringea (laringoplastica o aritenoidectomia) e all’ostruzione esofagea (soffocamento). I segni clinici precoci includono aumento dei suoni nelle vie aeree, febbre e depressione. Seguono distress respiratorio, tachipnea, scolo nasale, tosse, inappetenza, perdita di peso e intolleranza all’esercizio fisico. Lo scarico nasale è solitamente mucopurulento, ma in alcuni casi può essere sanguinolento o francamente ematico, in particolare dopo un episodio di tosse. L’endoscopia aiuterà a confermare che la fonte dello scarico e del sangue sono le vie aeree inferiori. Gli ascessi polmonari possono svilupparsi secondariamente a una polmonite focale o come parte di un complesso pleuropolmonare. Il sangue che si accumula nelle vie aeree e negli alveoli dopo l’EIPH, fornisce un ambiente favorevole alla proliferazione batterica e allo sviluppo dell’ascesso. Quando gli ascessi si sviluppano e si espandono, l’erosione dei vasi può portare all’epistassi. I tumori polmonari primari sono rari nei cavalli e l’emorragia è più probabilmente secondaria alla malattia metastatica (adenocarcinoma, emangiosarcoma e linfoma) che erode attraverso i vasi polmonari. I segni clinici sono simili a quelli della polmonite e la prognosi è scarsa dopo una diagnosi di neoplasia polmonare.

Hardy J, Leveille R. Malattia delle sacche gutturali. Vet Clin North Am: Equine Pract, 2003;19:123-158.

Freeman DE. Malattia del seno. Vet Clin North Am: Equine Pract, 2003;19:209-243.

Saulez MN. Emorragia polmonare indotta dall’esercizio fisico. In, Current Therapy in Equine Medicine, 6th Edition, Robinson NE, Sprayberry KA, editors, Saunders Elsevier, St Louis, Missouri, 2009, pp 320-323.