Cancro del polmone che presenta come acrometastasi al dito: A Case Report
Abstract
Il cancro ai polmoni è la causa più comune di malattia acrometastatica alle dita. Qui descriviamo un caso di cancro ai polmoni occulto che si presenta come dolore incessante alle dita e gonfiore da una frattura falangea metastatica. La gestione del paziente era in gran parte palliativa ed è morto poco dopo la scoperta del tumore primario. La malattia acrometastatica digitale raramente diventa sintomatica prima che il tumore polmonare primario sia diagnosticato e, come osservato in questo caso, porta una prognosi molto povera. I clinici dovrebbero essere consapevoli della forte associazione tra acrometastasi digitali e carcinoma broncogeno e vigili nello screening dei pazienti ad alto rischio con sintomi importati al dito.
1. Introduzione
Le ossa del dito ospitano raramente la malattia metastatica, ma quando lo fanno, è una scoperta clinica rivelatrice. La maggior parte delle metastasi ossee, compresa la malattia acrometastatica non digitale, derivano da una vasta gamma di tumori primari (ad esempio, prostata, polmone, rene, seno, gastrointestinale). Al contrario, l’eziologia delle acrometastasi digitali è quasi esclusivamente il carcinoma broncogeno. Fortunatamente, il carcinoma polmonare acrometastatico digitale è visto raramente, rappresentando circa uno su 500 tumori polmonari con metastasi ossee. Qui descriviamo un caso di carcinoma polmonare occulto che si presenta come malattia metastatica al dito.
2. Presentazione del caso
Un uomo di 53 anni guamano-americano con sette anni di fumo, esposizione all’amianto da bambino, e una storia familiare di cancro ai polmoni soffriva di un gonfiore, eritema, punta dolente del terzo dito sinistro. All’inizio ha attribuito il gonfiore a una scheggia incastrata, che ha rapidamente rimosso con impacchi caldi e pinzette. Tuttavia, il gonfiore persisteva e l’eritema si approfondiva (vedi Figura 1). Dopo due mesi di dolore incessante al dito, sviluppò un dolore all’anca destra in seguito a una caduta da una scala. Il suo medico di base ha attribuito il dolore al dito e all’anca a un trauma, ha prescritto l’etodolac e ha ordinato una radiografia dell’anca, che era irrilevante.
una punta del terzo dito sinistro gonfia e dolente.
Due settimane dopo, il paziente si è presentato al dipartimento di emergenza con un dolore al petto improvviso, esacerbato dalla respirazione profonda. Era tachipnoico, tachicardico e leggermente ipossico. La tomografia computerizzata ha rivelato una massa polmonare del lobo superiore destro e un’adenopatia ilare destra. Il carcinoma adenosquamoso scarsamente differenziato, caratterizzato da positività alla mucina, CK7, TTF1, P63 e CK5/6, è stato visto sulla patologia polmonare.
Il paziente ha ricevuto narcotici ad alte dosi per via endovenosa, ma ha comunque riportato un dolore persistente alle dita. L’ortopedia è stata consultata. Due viste radiografiche della mano sinistra hanno mostrato una lesione litica molto aggressiva che coinvolge la falange distale con margini permeabili e una leggera reazione periostale immatura. C’era un significativo gonfiore o massa dei tessuti molli associati, così come una frattura patologica minimamente dislocata attraverso la porzione media della falange. Inoltre, c’erano minuscoli frammenti ossificati o calcifici adiacenti, forse frammenti ossei spostati o calcificazione distrofica dei tessuti molli (vedi Figura 2). Presi insieme, i risultati radiografici si opponevano fortemente a una lesione traumatica, ma sostenevano invece un processo distruttivo e infiltrante, come una metastasi litica. Il paziente ha rifiutato la biopsia, ha scelto solo misure di conforto, ed è morto un mese dopo.
Una frattura patologica della falange distale.
3. Discussione
L’acrometastasi è riportata poco frequentemente, con solo una metastasi ossea su 1000 che arriva alla mano. I tumori primari più implicati, in ordine di prevalenza, sono il polmone, il rene, il seno e il gastrointestinale. Gli uomini hanno più probabilità di essere colpiti rispetto alle donne, con lesioni falangee solitarie comunemente osservate.
Si pensa che le cellule tumorali migrino verso le ossa della mano attraverso il sangue, non i linfatici. Anche se l’ampia diffusione ematogena di molti tumori degli organi viscerali è spesso limitata dai letti capillari epatici e polmonari, le cellule maligne del polmone hanno un accesso senza ostacoli al sistema arterioso distale. Questo può spiegare perché la fonte più comune di malattia acrometastica è il carcinoma broncogeno.
Mentre il carcinoma polmonare acrometastatico è raro, il carcinoma polmonare occulto che si presenta come metastasi al dito è ancora più eccezionale. Anche se non sono disponibili buoni dati epidemiologici per il cancro del polmone, un piccolo studio ha trovato che circa il 10% delle acrometastasi è diventato sintomatico prima che il tumore primario fosse identificato.
La presentazione delle lesioni acrometastatiche digitali varia. Il dito colpito può apparire infetto, con tenerezza, eritema, calore e gonfiore. Inoltre, la pelle sovrastante può piangere, sanguinare o ulcerarsi. Le falangi terminali della mano dominante sono più comunemente coinvolte.
Importante, le metastasi broncogene all’osso sono solitamente di natura litica. Anche se il caso attuale non aveva una lesione acrometastatica provata dalla biopsia, le considerazioni differenziali radiografiche erano strette e supportavano una metastasi litica aggressiva all’osso in un paziente con un cancro ai polmoni noto. Tuttavia, un altro processo, come un’osteomielite acuta o una neoplasia primaria, non poteva essere escluso senza biopsia.
Come si è visto in questo caso, i pazienti possono riportare una storia di trauma al dito interessato. È interessante notare che alcuni autori sostengono che una storia di trauma è causale, non coincidente, introducendo cellule maligne nell’osso attraverso un aumento del flusso sanguigno e il rilascio di fattori chemiotattici locali. Questi fattori, comprese le prostaglandine, promuovono la migrazione delle cellule e l’adesione all’osso, e possono creare un condotto per la malattia metastatica.
Data la prognosi infausta del cancro del polmone acrometastatico digitale, il trattamento è in gran parte palliativo. L’amputazione e la chemioterapia sono state utilizzate, ma la letteratura recente suggerisce che la radioterapia localizzata può alleviare con successo il dolore e restituire la funzione al dito colpito. Ci può anche essere un ruolo mirato per le farmacoterapie di rimodellamento osseo, come i bifosfonati o denosumab, che hanno dimostrato utilità nel trattamento di altre metastasi ossee.
Come questo caso illustra, i medici devono essere attenti nello screening dei pazienti a rischio di cancro ai polmoni con sintomi digitali persistenti.
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