Biloma epatico subcapsulare: Una rara complicazione della colecistectomia laparoscopica
Abstract
Lo sviluppo di una raccolta biliare intra-addominale (biloma) è una complicazione poco frequente della colecistectomia laparoscopica (LC). Questi bilomi si sviluppano nello spazio sottoepatico più spesso secondario alla lesione iatrogena dei dotti extraepatici. Presentiamo un caso di biloma epatico subcapsulare dopo LC e discutiamo la sua eziologia e gestione. La diagnosi precoce è fondamentale e il drenaggio percutaneo sotto guida CT dovrebbe essere impiegato per risolvere questa complicazione.
1. Introduzione
La colecistectomia laparoscopica (LC) è il trattamento di scelta per la gestione dei calcoli biliari sintomatici. La prima procedura è stata eseguita nel 1987 da Mouret. Da allora sono state riportate varie complicazioni. Una ricerca PubMed/Medline della letteratura utilizzando il termine di maglia “biloma epatico subcapsulare” ha dato come risultato solo 14 voci. Tali bilomi sono quindi rare complicazioni di LC. Descriviamo il caso di un uomo di 65 anni che ha sviluppato un biloma epatico subcapsulare dopo LC.
2. Case Report
Un uomo di 65 anni è stato ammesso per LC elettiva. Aveva una storia di dolore al quadrante superiore destro e intolleranza al cibo grasso. Un esame ecografico dell’addome ha rivelato un singolo calcolo nella cistifellea che era 0,6 cm di diametro, nessuna anomalia epatica, e un normale dotto biliare comune di 0,4 cm di diametro. L’esame fisico e gli esami del sangue preoperatori erano nei limiti della norma.
Un LC è stato eseguito in anestesia generale. La procedura è stata difficile a causa di aderenze tra il dotto cistico, l’omento e il duodeno, mentre la cistifellea stessa era sclerotica e difficile da manipolare. Una volta che la giunzione tra il dotto cistico e il dotto biliare comune è stato identificato laparoscopicamente, abbiamo deciso di non eseguire un colangiogramma intraoperatorio e continuare il LC senza incidenti. Dopo il completamento del LC, non c’era nessun liquido macchiato di bile presente dopo un lavaggio meticoloso della cavità peritoneale con soluzione salina normale 0,9%.
Un drenaggio Penrose è stato lasciato nello spazio sottoepatico dopo la procedura. Un totale di 70 cc di liquido macchiato di bile è stato drenato durante le prime 24 ore post-operatorie. Nei successivi 6 giorni, un totale di 440, 400, 350, 210, 100, e 50 cc di bile, rispettivamente, sono stati drenati. Il paziente è stato dimesso in buone condizioni, con il drenaggio lasciato in posizione. Durante l’ospedalizzazione, il paziente non aveva febbre e nessun aumento dei globuli bianchi o degli enzimi epatici, e la U/S postoperatoria dell’addome non rivelò alcuna raccolta di liquido intra-addominale. Il 16° giorno postoperatorio, è stato riammesso in ospedale con grave dolore al quadrante superiore destro e sottocostale destro e brividi. Il paziente aveva un conteggio dei globuli bianchi di 16.000 cellule/μL ma nessuna febbre alla riammissione. Si sospettava una raccolta di liquido sottoepatico. Un esame ecografico dell’addome non ha rivelato alcuna raccolta significativa nello spazio sottoepatico, ma una grande raccolta subcapsulare ipoecogena nel lobo destro del fegato (Figura 1). Il paziente aveva protesi metalliche e parti metalliche nel suo corpo a seguito di un intervento ortopedico di 20 anni fa, quindi non potevamo eseguire una risonanza magnetica o una MRCP e quindi è stata eseguita una TAC. La densità della raccolta sottocapsulare (Figura 2) non suggeriva la presenza di sangue, quindi si è deciso di eseguire un drenaggio percutaneo della raccolta sotto guida CT (Figura 3). Un catetere pigtail 8-Fr locking loop (Boston Scientific, USA) è stato inserito nella cavità in anestesia locale e guida CT utilizzando la tecnica Seldinger. Questo pigtail ha drenato 1300 cc di liquido macchiato di bile all’inserimento (Figure 4 e 5). Nei 2 giorni successivi, furono drenati solo 50 cc e 10 cc. Il paziente rimase in ospedale per altri 7 giorni fino a quando la conta dei globuli bianchi divenne normale e il catetere pigtail non drenò più liquido macchiato di bile. Il catetere fu quindi rimosso. Un’ecografia addominale 1 settimana dopo era normale.
Esame ecografico dell’addome che mostra una raccolta subcapsulare ipoecogena del fegato (freccia).
CT dell’addome che mostra la raccolta subcapsulare (freccia).
Drenaggio percutaneo della raccolta sotto guida CT (freccia).
Fluido macchiato di bile prelevato percutaneamente.
Fluido macchiato di bile prelevato dal catetere all’inserimento.
3. Revisione della letteratura e discussione
Il termine biloma fu introdotto da Gould e Patel nel 1979 per descrivere una raccolta ben differenziata di bile al di fuori dell’albero biliare. Kuligowska et al. hanno esteso il termine per includere anche la raccolta intraepatica di bile. Anche se la raccolta di bile nella cavità peritoneale è una complicazione ben descritta dopo l’apertura o la LC, il biloma epatico subcapsulare è una complicazione rara.
Nel nostro caso la diagnosi è stata stabilita dall’ecografia seguita da una TAC addominale, e la complicazione è stata risolta con un’evacuazione percutanea del biloma sotto guida TAC. Il catetere drenante è stato posizionato sotto guida CT per evitare ulteriori complicazioni, come il biloma della cavità subpleurica. D’altra parte, la dimensione e il tipo di catetere sono stati decisi una volta ottenuto il primo campione della raccolta. Abbiamo deciso di utilizzare un catetere con anello di bloccaggio pigtail da 8-Fr (Boston Scientific, USA) e non uno da 10-Fr che è leggermente più traumatico. Abbiamo anche scelto un catetere ad anello bloccante perché è più difficile da rimuovere accidentalmente. La tecnica di Seldinger è una procedura consolidata nella pratica clinica utilizzata per introdurre i cateteri, con predilatazione della traccia iniziale in aggiunta prima di posizionare il drenaggio finale. Questa tecnica è meno traumatica e più dettagliata del metodo Trocar in un solo passaggio.
Alcuni autori attribuiscono lo sviluppo di un biloma a un piccolo ramo biliare a causa della contropressione associata all’irrigazione ad alta pressione utilizzata durante il colangiogramma intraoperatorio. Tuttavia, un colangiogramma non è stato eseguito nel nostro paziente. Pensiamo che l’eziologia possibile per il biloma subcapsular in questo paziente era una rottura di un piccolo ramo biliare vicino al letto della cistifellea durante la dissezione perché la procedura era tecnicamente difficile. Il fatto che il drenaggio di Penrose dello spazio sottoepatico abbia prodotto liquido macchiato di bile rafforza l’ipotesi di una lesione iatrogena di un piccolo ramo biliare periferico (possibilmente con elettrocauterizzazione) e la conseguente perdita di bile nello spazio sottocapsulare. La distensione della capsula di Glisson ha causato il dolore addominale nel quadrante superiore destro. Suggeriamo che il posizionamento di un drenaggio nello spazio sottoepatico dovrebbe essere utilizzato in tutti i casi di LC, a causa del fatto che la peritonite biliare è una situazione di pericolo di vita con occasionalmente minimi risultati clinici e di laboratorio. La colangiografia di routine durante la LC è ancora discutibile. Nel nostro istituto riserviamo questa procedura solo ai pazienti con percorso anatomico non chiaro dei dotti biliari extraepatici. Invece, eseguiamo un triplo test diagnostico preoperatorio che include l’anamnesi, i test di routine della funzionalità epatica e l’esame ecografico del quadrante superiore destro dell’addome.
In conclusione, un biloma subcapsulare è una rara complicazione della LC. La diagnosi precoce e il drenaggio percutaneo sotto guida CT è la chiave per risolvere questa complicazione.
Conflitto di interessi
Gli autori dichiarano che non c’è alcun conflitto di interessi riguardo alla pubblicazione di questo articolo.
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