Results of open arthrolysis for the treatment of stiffness after total knee replacement

A teljes térdprotézis (TKR) utáni merevség a betegek körülbelül 1%-ánál fordul elő.1 A fix-flexiós deformitás növeli a quadricepsz munkáját járás közben és a patellofemorális ízület terhelését. A térdnek 65°-ra kell hajlítania ahhoz, hogy sík felületen járjon, 85°-ra ahhoz, hogy egy hat hüvelykes lépcsőfokot leküzdjön, és 95°-ra ahhoz, hogy egy székről könnyedén felálljon.2

A merevség okai közé tartozik a fertőzés, az alkatrészek rossz pozicionálása vagy túlméretezése, a lágyrészek kiegyensúlyozásának és az osteophyták eltávolításának elmulasztása, a komplex regionális fájdalom szindróma és a lazulás. A legtöbb eset strukturált fizioterápiával rendeződik. Az altatásban végzett manipuláció hasznos lehet az ellenálló esetek korai kezelésében.3-6 Ha azonban a hegszövet megérett, a legjobb megközelítés továbbra is ellentmondásos. Egyre többen támogatják a revíziós ízületi protézisek alkalmazását.1,7,8 Mi úgy közelítjük meg ezt a problémát, hogy kiterjedt nyílt arthrolízist végzünk, szükség szerint szelektív polietilén lekicsinyítéssel és/vagy patellapótlással. Itt mutatjuk be ennek a technikának az eredményeit.

Páciensek és módszerek

A vezető szerző (MJC) 1992 augusztusa óta az Activecemented uncemented total knee replacement (Australian Surgical Design and Manufacturer, Sydney, Ausztrália) műtétet használja minden elsődleges TKR-hez. Ez egy hidroxiapatit bevonatú, hátsó keresztszalagot (PCL) megtartó konstrukció, cementált polietilén patelláris komponenssel. A betegeket a Knee Society score (KSS) segítségével értékelték.9 Megmérték a mozgástartományt és feljegyezték a szövődményeket. A vizsgálatban 1522 beteg vett részt (2022 TKR), akik közül 500 betegnél egyidejűleg kétoldali beavatkozást végeztek.

13 betegnél (0,64%) találtak olyan merevséget, amely elég súlyos volt ahhoz, hogy nyílt arthrolízist indokoljon. Öt férfi és nyolc nő volt, átlagéletkoruk 65 év (50 és 78 év között) volt az elsődleges beavatkozás időpontjában; hatan egyidejűleg kétoldali TKR-en estek át, ami a kétoldali csoportban a térdek 0,6%-át jelenti, és az egyik térdben merevség alakult ki. A 13 beteg közül kettőnél az elsődleges műtét idején patellapótlást végeztek. Nem volt fertőzéses eset (mikrobiológiai tenyésztés alapján), és nem fordult elő komponens-hiba vagy malrotáció. Egyetlen betegnél sem végeztek altatásban végzett manipulációt vagy más műtéti eljárást az artrolizis előtt.

Műtéti technika.

Minden betegnél nyílt lágyrész-artrolizist végeztek. A beavatkozást érszorítóval végezték. Az eredeti heget újra megnyitják, és a metszést a kapszuláig mélyítik. A térdet medialisan megnyitják, és a megvastagodott kapszulát kivágják az ízületből. Ez a kapszuláris hegszövet akár 15 mm vastag is lehet. A suprapatellaris tasak alatti tapadásokat felszabadítjuk. A hegszövetet eltávolítják a medialis ereszcsatornából. Oldalirányú felszabadítást végzünk, hogy felszabadítsuk a feszítő mechanizmust, és lehetővé tegyük a hozzáférést a laterális csatornában és a patelláris ín alatt lévő hegszövethez. Úgy érezzük, hogy az ín laterális oldalról történő megközelítésével a szöveti síkok könnyebben meghatározhatók, mivel ez viszonylag szűz szövet. A patelláris ínt ezután fel lehet szabadítani. A patella-ínt rögzítő hegszövet patella inferát okozhat, és a maximális gyógyulás érdekében a patella magasságát vissza kell állítani. E felszabadítás után azt tapasztaltuk, hogy a patella kifordítható anélkül, hogy szükség lenne quadriceps snipre, turn downra vagy a tibialis tuberositas osteotomiájára. Ezután a térd hajlítható, és a sípcsontbetét eltávolítható, hogy a hátsó struktúrákhoz hozzáférhessünk. A PCL-t minden esetben felszabadítjuk. A popliteus-ín és/vagy a hátsó kapszula felszabadítása szükséges lehet a fix-flexiós deformitás korrigálásához. A sípcsontbetét lekicsinyítése is segíthet ebben a korrekcióban. Három betétet csökkentettünk 11,5 mm-ről 10 mm-re (a 10 mm a legvékonyabb betét az Active knee rendszerben).

A patella nyomvonalát értékeljük, és a patellát újra felszínre hozzuk, ha az ízületi felszín sérülésével kapcsolatban aggodalom merül fel. Ez öt betegnél fordult elő. A térdeket lecsapoljuk és flexióban lezárjuk. A folyamatos passzív mozgást a műtét napján megkezdik, és a rehabilitációt fizioterapeuta irányításával megkezdik.

Az adatok statisztikai elemzését SPSS szoftver segítségével végezték (SPSS, 10.0 verzió, Chicago, Illinois). Az artrolízis előtti és utáni mozgástartományt és a KSS-t páros t-próbával elemeztük. Az eredményeket statisztikailag szignifikánsnak tekintettük, ha p < 0,05.

Eredmények

Az artrolízis alcsoport és a teljes sorozat műtét előtti demográfiai adatai között nem volt különbség (I. táblázat). A TKR-től az arthrolízisig eltelt átlagos idő 14 hónap volt (6-21). Az átlagos utánkövetés 7,2 év (2-10) volt az elsődleges TKR után.

Egy betegnél volt szükség ismételt arthrolízisre két évvel az első feloldás után. Az egyik térd a beültetés után hat évvel fertőződött el egy pókcsípést követő szeptikémia miatt. Egy haláleset történt hét év múlva.

Az artrolízis előtt az átlagos mozgástartomány 55° (20°-75°) volt, az átlagos fix-flexiós deformitás 12,3° (0°-25°) volt (II. táblázat). Az artrolízist követő hat hónapban a mozgástartomány átlagosan 91°-ra (58°-tól 110°-ig) nőtt, ami 36°-os javulást jelent (p < 0,005). Az utolsó utánkövetéskor (átlagosan 7,2 év) az átlagos mozgástartomány 96° (75°-tól 115°-ig) maradt, és csak egy betegnél volt 5°-os fix-flexiós deformitás.

A nyitott artrolízis előtti 103-ról 147-re javult az átlagos teljes KSS (átlagos klinikai pontszám 78, átlagos funkcionális pontszám 69) (p < 0,005; III. táblázat). Az artrolízis utáni követéskor az átlagos KSS 155 volt (átlagos klinikai pontszám 83, átlagos funkcionális pontszám 72). Így a térd merevségéből adódó korlátok ellenére a TKR után még mindig jelentős javulás mutatkozott a teljes KSS-ben azoknál a betegeknél, akiknél nyílt arthrolízisre volt szükség (p < 0,005; III. táblázat). A legutóbbi utánkövetéskor nem volt szignifikáns változás a Knee Society-pontszámokban (p = 0,291). A mozgástartomány jelentős javulása ellenére tehát nem tudtuk kimutatni a KSS szignifikáns javulását az artrolízis elvégzésével.

Diszkusszió

A TKR utáni merevség előfordulása a publikált sorozatokban alacsonynak, 1% körülinek tűnik.1 Még mindig vita van e betegek definícióját, okát és kezelését illetően. A merevséget különböző tanulmányokban < 85°-os flexióként,10 < 70°-os mozgásívként,11 > 15°-os vagy < 75°-os flexiós kontraktúraként vagy < 45°-os mozgásívként definiálták.8 Kohorszunk minden betege beleesett a Kim és munkatársai1 által idézett merevség definíciójába, amely szerint a mozgás ívének < 75°-os értéke volt.

A 2022 térdből álló sorozatunkban a flexió átlagos tartománya 116° volt. Az artrolízis csoportban a fix flexiós deformitás átlagosan 12,3° volt, és az átlagos flexiós tartomány 55°. A nyílt arthrolízisről szóló más jelentések kisebb csoportokat mutattak ki merevebb térdekkel (átlagos mozgásívek 36°-38°).1,7,12 A mi betegeink közül csak háromnak volt < 30°-os hajlítási tartománya.

A komponensek méretezésének és elhelyezésének technikai problémái okozhatnak merevséget a TKA után.13 Lesz azonban olyan csoport, amelynél a helyesen méretezett és beültetett protézis ellenére súlyos merevség alakul ki. Ez a merevség a térden belüli túlzott hegesedésnek vagy arthrofibrózisnak tulajdonítható.12 Felvetődött, hogy egyes betegek hajlamosak a hegesedésre, és ez összefügghet a térd körüli heterotópos meszesedéssel.14 Érdekes módon a mi sorozatunkban hat olyan beteg volt, akinek egyidejűleg kétoldali TKR-je volt, és az egyik oldalon merev volt, de a másikon nem. Ries és Badalamente12 a merev térdek hegszövetén belül a fibro-kartilaginosus metaplasia megnövekedett sűrűségét mutatta ki. Ezt a mechanikai kompresszió okozhatja, és a műtét utáni rehabilitációt lehetséges kiváltó tényezőként jelölték meg.15 Nem világos, hogy miért csak néhány betegnél jelentkezik ez a túlzott reakció.

A TKR után egy hónappal a komplex regionális fájdalom szindróma előfordulása elérheti a 21%-ot,16 a végtag fájdalmának és duzzanatának növekedésével, és ez közvetlen hatással van a beteg rehabilitációjára. A krónikusan merev térd a fel nem ismert komplex regionális fájdalom szindróma végstádiumát jelentheti, de ez további vizsgálatokat igényel.

Az altatásban végzett manipuláció, az artroszkópos felszabadítás, a nyitott artrolízis polietilén cserével és a revíziós TKR mind a merev térdprotézisben szenvedő betegek kezelési lehetőségei. A manipulációnak szerepe van a korai merevség kezelésében, és általában a mozgástartomány javulása várható.5,6 Azonban azok a betegek, akiknek előnyös a korai manipuláció, különbözhetnek azoktól, akiknél érett arthrofibrózis alakul ki. Az artroszkópos felszabadításnak is van szerepe a korai esetekben, és különösen azoknál a betegeknél, akiknél patellarepedés van.17 Úgy érezzük, hogy az érett hegszövet térdízületből való felszabadításához szükséges kiterjedt reszekciót artroszkóposan nem lehet elvégezni. Ez különösen fontos a flexiós kontraktúra korrekciója során, amikor poszterior release és capsulectomia elvégzésére van szükség.

A nyílt arthrolízist követő gyenge eredményekről számoltak be7 , és a tibia insert cseréjét megkérdőjelezték, mint a merev TKR-ben szenvedő betegek kezelésének életképes stratégiáját.18,19 Érdekes elmozdulás tapasztalható a revíziós TKR felé, mint az ilyen betegek esetében választandó kezelés felé. A revíziós műtétek publikált eredményei javulást mutatnak a mozgástartományban és a fájdalomértékekben, bár ezek a javulások szerények.1,14 A mi tapasztalataink ezekkel a betegekkel kapcsolatban eltérőek. Legjobb tudomásunk szerint ez a legnagyobb bejelentett sorozat a nyílt arthrolízisről, a leghosszabb követési idővel. Sorozatunkban egyetlen beteg sem igényelt revíziós műtétet a vele járó fokozott szövődményekkel.

Úgy érezzük, hogy az aprólékos nyílt arthrolízis, a szelektív patella újrafelszínre hozás és/vagy a tibia-insert downsizing megfontolásával, érvényes kezelési stratégia erre a nehéz és kevéssé ismert problémára. Jelentős és tartós javulást eredményez a mozgástartományban. Úgy érezzük, hogy a nyílt arthrolízis hatékony és reprodukálható technika a merev TKR kezelésében, és jó, hosszú távú eredményekkel jár.

A cikk tárgyához közvetlenül vagy közvetve kapcsolódó kereskedelmi féltől semmilyen formában nem részesült vagy részesül előnyben.