A gonorrhea gyakori terjedése a férfiakkal szexuális kapcsolatot létesítő férfiak körében | Grain of sound

A szexuális úton terjedő fertőzések aránya gyorsan emelkedik a férfiakkal szexuális kapcsolatot létesítő férfiak körében (MSM) (1). A gonorrhoea különösen azért ad okot aggodalomra, mert a növekvő arányok növelik az antimikrobiális gyógyszerrezisztencia valószínűségét (2). Erre válaszul a Centers for Disease Control and Prevention a gonorrhea prevalenciájának csökkentését ajánlotta az antimikrobiális rezisztencia elleni védekezés kulcsfontosságú stratégiájaként (2). A prevalencia csökkentéséhez azonban meg kell érteni, hogy miért olyan gyakori a gonorrhoea az MSM-ben. Azt feltételezzük, hogy az MSM sajátos szexuális gyakorlatai azt eredményezik, hogy bizonyos anatómiai helyeken magas a tünetmentes fertőzés előfordulása, és hogy ezek a fertőzések az átvitel elsődleges mozgatórugói (3).

Heteroszexuálisoknál a gonorrhoeás fertőzés elsődleges helyei férfiaknál a húgycső, nőknél a méhnyak (4). A húgycsőfertőzésben szenvedő heteroszexuális férfiak többsége tünetessé válik, és gyorsan (néhány nap múlva) egészségügyi ellátást keres (5). A nők mintegy fele tünetmentes, és így nekik hosszabb időbe telik, amíg egészségügyi ellátást keresnek, mint a férfiaknak (5,6).

A MSM-eknél 3 hely fertőződik leggyakrabban: a garat, a végbél és a húgycső (7). Egy seattle-i klinikán a torok gonorrhoeás MSM-ek aránya 6,5%, a végbél gonorrhoeás 9,7% és a húgycső gonorrhoeás 5,5% volt (7). Majdnem minden húgycsőfertőzés tünetmentes volt (96%), de a legtöbb garat- és végbélfertőzés tünetmentes volt. A legtöbb garat- vagy rektális fertőzés (58%) nem járt együtt húgycsőfertőzéssel (7).

A gonorrhea-fertőzött helyek perzisztenciájának további tényezője az MSM-eknél a heteroszexuálisokhoz képest alacsonyabb partneri bejelentési arányuk (8). Ez a viselkedés olyan forgatókönyvet hoz létre, amelyben a garat- vagy rektális gonorrheában szenvedő férfiak gyakran kezeletlenek maradnak, még akkor is, ha a fertőzést a szexpartner húgycsövébe továbbítják. Ez a hosszabb fertőzőképességi idő a gonorrhea magasabb reprodukciós arányát jelenti az MSM-eknél a heteroszexuálisokhoz képest, függetlenül a szexuális partnerek számától. A gonorrhea MSM-reprodukciós rátájának meghatározásához az anatómiai helyek közötti átvitel jellemzésére van szükség, amihez az MSM helyspecifikus szexuális gyakorlatának számszerűsítése szükséges. Az MSM-ek legutóbbi szexuális aktusait értékelő tanulmányok azt mutatják, hogy a legtöbben csókolóztak (75%), gyakorolták a kölcsönös maszturbációt (64%) vagy orális szexet (77%) (9); az oro-analis szex (25%) és a pénisz-analis szex (35%) kevésbé gyakori (9). Ezzel szemben heteroszexuálisoknál a pénisz-vaginális szex a legutóbbi szexuális aktusok 95%-ában fordul elő; ezért a heteroszexuálisok közötti legtöbb olyan szexuális aktus, amelyben gonorrhea átvitel történik, olyan tüneti fertőzéshez vezet, amely kezelésre készteti őket (9,10).

A gonorrhea átvitelében fontos szerepet játszó, eddig nem jól vizsgált viselkedés a csókolózás (11). A csókolózásra nem kérdeztek rá egyetlen országos szexuális felmérésben sem, és csak alkalmanként a klinikai, szexuális úton terjedő fertőzésekkel kapcsolatos vizsgálatokban (9). Az általunk nemrégiben bemutatott adatokon kívül sem heteroszexuálisok, sem MSM-ek esetében nem találtunk olyan publikált tanulmányt a csókolózó partnerekről, amelyekben nem történt szex (úgynevezett csak csókolózó partnerek). A klinikánkon 2016-ban megjelent 1151 MSM-et kérdeztünk meg, és átlagosan 3,7 csak csókolózó partnert és átlagosan 4,5 csókolózó és szexpartnert találtunk az előző 3 hónapban (3) (technikai függelék 1. ábra). A csak csókolózó partnerek sokkal gyakoribbak voltak a fiatalabb MSM-ek körében, akiknél lényegesen nagyobb a gonorrhea kockázata, mint az idősebb MSM-eknél (3,12). A gonorrhea e túlsúlyának oka a fiatal MSM-ben jelenleg nem ismert, de összhangban van azzal, és azzal magyarázható, hogy a csókolózás fontos átviteli útvonal.

Meghatároztuk, hogy mit tekintünk a gonorrhea elfogadott átviteli útvonalainak anatómiai helyenként az MSM-ben (ábra, A panel), bár tudomásul kell venni, hogy egyetlen tanulmány sem számolt be helyspecifikus gonorrhea átvitelről az MSM partnerek között. A főbb tankönyvek és közzétett tanulmányok szerint a pénisz kulcsfontosságú a gonorrhea férfiak közötti átvitelében (ábra, A panel) (4). A tanulmányok arra utalnak, hogy a húgycsőfertőzés nagyrészt védekezés nélküli anális szexből származik, és az esetek talán egyharmadát orális szexben való részesüléssel szerzik meg (technikai függelék táblázat).

A férfiakkal szexuális kapcsolatot létesítő férfiak (MSM) gonorrhoeájának hagyományos és javasolt terjedési modelljei. A) A gonorrhea általánosan elfogadott átviteli útvonalai (nyilak) az MSM-ben a fertőzött indexes betegről a nem fertőzött szexuális partnerre terjedő helyek között. B) További javasolt átviteli útvonalak (sötét nyilak) az elfogadott átviteli útvonalakkal (világos nyilak) összehasonlítva. MSM, férfiakkal szexuális kapcsolatot létesítő férfiak.

Viszonylag kevés kutatást végeztek a gonorrhea nem a péniszt érintő átviteléről. Néhány megfigyelési tanulmány alátámasztja a gonorrhea lehetséges átvitelét a garat és a végbél között, bár ezt a főbb tankönyvek nem írják le következetesen átviteli útvonalként (4). Tanulmányok kimutatták, hogy a receptív oro-anális szexet a rektális fertőzéssel, az oro-anális szexet pedig a pharyngealis gonorrhoeával hozták összefüggésbe (technikai függelék táblázat).

A gonorrhoea átvitelének új modelljeit javasoljuk: torok-garat közötti átvitel csókolózás révén és torok-anuszi átvitel (és fordítva) oro-anális szex révén (ábra, B panel). Javasoljuk, hogy a péniszre történő átvitel előfordul, de kevéssé járul hozzá a szaporodási arányhoz, mivel a többi anatómiai helyhez képest rövid ideig van ott jelen.

Sajnos kevés olyan tanulmány áll rendelkezésre a gonorrhea szexpartnerek torka közötti átviteléről, amely alátámasztaná vagy cáfolná javaslatunkat. Találtunk azonban >40 évvel ezelőtti esetjelentéseket csókolózás útján történő átvitelről, és a csókolózás jól ismert átviteli útvonal más Neisseria fajok esetében (11,13). Egy 15-19 évesek körében végzett párosított, eset-kontroll vizsgálatban a több partnerrel folytatott intim csókolózás a meningococcus megbetegedés 3,7-es esélyhányadosával járt együtt (13). Az MSM-en végzett azon kevés kohorszvizsgálatok egyike, amelyekben a csókolózásról kérdeztek, azt mutatta, hogy az szignifikánsan összefügg a torokfertőzéses gonorrheával (technikai függelék táblázat), de kevés tanulmány vizsgálta a csókolózási viselkedést.

A gonorrhea gyakori kimutatása a torokfertőzéses férfiak nyálában arra utal, hogy a nyál valószínűleg szerepet játszik a gonorrhea átvitelében (14). A nyál központi szerepet játszik az orális szexben, az oro-analis szexben, sőt a pénisz-analis szexben is; a nyálat gyakran használják síkosítóként (14).

A MSM-ben előforduló gonorrhea átviteli modelljeinek összhangban kell lenniük a jelenlegi helyspecifikus prevalenciával és incidenciával. A garat- és anális gonorrhea prevalenciáját és incidenciáját egy seattle-i klinikát felkereső 3 034 MSM-ről becsültük meg a helyspecifikus időtartam-adatok alapján (2. ábra technikai függelék) (7,15). A húgycső gonorrhea incidenciája ≈5,5,5/100 személyév volt, és az MSM-ek körében a prevalenciát alacsonyra (0,24%) becsültük, mivel a fertőzések kezelhetőségük és tüneti jellegük miatt gyakran rövid ideig tartanak. Nehéz elképzelni, hogy még a szexuális partnerek gyakori változása esetén is a garatfertőzés becsült előfordulási gyakorisága (26/100 személyév) hogyan származhatna húgycsőfertőzésből, tekintettel annak alacsony előfordulási gyakoriságára.

Az átviteli modellünk helyessége számos következménnyel jár. Először is, az óvszert használó megelőző megközelítés nem fog működni, mert a heteroszexuálisokkal ellentétben a pénisz nem felelős a legtöbb gonorrhoea átviteléért az MSM-ek körében. Másodszor, az MSM-ek számára évente javasolt szűrésnek sokkal gyakoribbnak kellene lennie a betegség reprodukciós arányának csökkentéséhez. A HIV elleni preexpozíciós profilaxist szedő MSM-eket 3 havonta szűrik; ez a szűrési gyakoriság elegendő lehet a gonorrhea prevalenciájának csökkentéséhez. Harmadszor, modellünk azt sugallja, hogy a gonorrhea ellenőrzéséhez a torokfertőzés időtartamának és átvihetőségének csökkentésére van szükség, és javaslatokat kérünk az ezt elérő beavatkozásokra. Az egyik megközelítés, amelyet vizsgálunk, egy antibakteriális szájvíz (klinikai vizsgálat száma: ACTRN1261616000247471), néhány korábbi adatunk nyomán.

Végezetül lehetséges, hogy a szifilisz MSM-ben gyorsan növekvő aránya hasonlóságokat mutat a gonorrhea terjedésével. A szifilisz heteroszexuálisoknál is ritka, és nagyobb valószínűséggel tünetmentes az anális fertőzésben szenvedő MSM-ekben. Amikor a beavatkozásokat a gonorrhea átvitelére gyakorolt hatásuk szempontjából tesztelik, a kutatók megfontolhatják, hogy a szifiliszt is bevonják a kimenetelbe.