Orrvérzés a lóban – honnan és miért? (Proceedings)

Az epistaxisra utaló jelekkel rendelkező lovak diagnosztizálása és kezelése kihívást jelenthet. A látható vér mennyisége a korábbi vérzéses epizódra utaló szerosangvinos váladék nyomától a mindkét orrnyílásból származó nagy mennyiségű friss vérig terjedhet. Az előfordulás lehet szórványos és szakaszos vagy hirtelen, folyamatos és rövid időn belül végzetes. Az epistaxis másodlagos lehet a légutak mentén bárhol keletkező vérzés következtében. Az egyoldali epistaxis általában az orrsövény caudalis kiterjedésétől rostralisan, azaz az ipsilateralis orrjárat/paranasalis sinus régiójából ered. A kétoldali orrpostaxis jellemzően az orrsövény végétől caudalisan elhelyezkedő elváltozásból ered, de előfordul, hogy az elváltozás az egyik oldalon a caudalis orrjáratban található, és a vér mindkét orrjáratban végighalad. Az epistaxis okának sikeres kezelése a pontos és időben történő diagnózistól függ. A légúti endoszkópia és a röntgenvizsgálat továbbra is a legfontosabb képalkotó eljárások a legtöbb diagnózis felállításának megkönnyítésére. A végleges diagnózishoz sok esetben a tömegek biopsziája is szükséges. Az orrpostaxis okainak ismerete, valamint a klasszikus anamnézis és klinikai tünetek hasznosak a differenciáldiagnózis felállításához és annak eldöntéséhez, hogy az eset sürgősségi esetnek minősül-e vagy sem. Ez az írás a felső légutakból az alsó légutakba történő orrvérzés okait ismerteti. Az orrvérzés iatrogén okait nem tárgyaljuk (például a nasogastricus intubációs trauma és a sebészeti trauma).

Felső légúti eredet

Idiopátiás nyálkahártya-vérzés

Ritkán, vagy talán a megbecsültnél gyakrabban fordul elő, hogy az állandó vagy időszakos, alacsony áramlású orrvérzés az orr, az orrmelléküreg vagy az orrgarat falában lévő szivárgó nyálkahártya-érből ered. Történelmileg ezeknél a lovaknál spontán, nagyon kis térfogatú epistaxisról számoltak be, amely néha a testmozgáshoz kapcsolódik. A vérzés gyakran eláll, majd napok, hetek vagy hónapok különbséggel ismétlődik. Állatorvoshoz kell fordulni, ha a vérzés tartósan fennáll vagy gyakrabban fordul elő. A diagnózis teljes mértékben a nyálkahártya felszínéről származó vérzés forrásának endoszkópos vizualizációjától függ. A gyermekendoszkóp használata lehetővé teszi az orrkagyló felszíneinek alapos vizsgálatát, ahol az orrmelléküregek mélyedéseibe való bejutás túl szűk ahhoz, hogy a szokásos 9-10 mm átmérőjű endoszkóp a szövetek traumája nélkül áthaladjon. A vérzés forrásának megtalálásához aktív vérzésnek kell jelen lennie. Egyetlen érrepedés, néha alacsony pulzáló áramlással, ha egy kis artériás ág sérült, vagy a nyálkahártya kis felületéről diffúzan szivárgó vér látható. Ezeket az eseteket sikeresen kezelték minden hozzáférhető vérző ér/nyálkahártya kiégetésével ezüst-nitrát pálcikával vagy lézeres ablációval.

Progresszív etmoidális hematóma (PEH)

Ez egy lassan növekvő, lokálisan destruktív, nem neoplasztikusnak tekintett tömeg, amely az ethmoidális labirintus submucosájából vagy ritkábban az orrmelléküreg nyálkahártyájából ered. Az ok ismeretlen. A szövet alvadt vér, kollagén, hemosiderinnel teli makrofágok és többmagvú óriássejtek konglomerátuma, amelyet a légúti nyálkahártya bélése tartalmaz. A térfoglaló massza belenőhet az orrjáratba, az orrmelléküregekbe és az orrgaratba. A klasszikus kórelőzmény az egyik vagy mindkét orrlyukból időszakosan jelentkező szerosangvinózus és néha friss vérváladék, amely nem jár együtt testmozgással. A túlzott vérzés rendkívül ritka, és az állatorvosi vizsgálatot gyakran elhalasztják, mert a vérzést nagyon enyhének tartják, és spontán megszűnik, és hetekig nem jelentkezik újra, amíg a tömeg tovább nem fejlődik, és a vérzés vagy a vérvizes váladékozás rendszeressé nem válik. A vérzés akkor következik be, amikor a tömeg kitágul és felszakítja a nyálkahártya bélését. Ezután a hely megalvad, elzáródik, és ismét szubklinikus marad, amíg újabb szakadás és vérzés nem következik be. Kétoldali betegség ritkán fordul elő. Sok kétoldali orrvérzésben szenvedő ló esetében az egyik oldalról származó ethmoidalis vérömleny keletkezik, amely az orrsövény caudalis oldala körül kiterjedt, és a másik oldali orrjáratba is bejutott. Az érintett lovak átlagéletkora 10 év, előszeretettel fordul elő araboknál és telivéreknél, és a nemek egyformán érintettek. Egyéb klinikai tünetek közé tartozik a szájszag, a rendellenes légzési zaj, a nehézlégzés, a köhögés, a fejrázás és az arc deformitása. A kis PEH-k nem okozhatnak klinikai tüneteket, míg a kiterjedt tömegek az orrlyuknál láthatók. A diagnózis felállításához döntő fontosságú a rhinoszkópia, amelyet szükség esetén röntgenfelvétel és CT-képalkotás egészít ki. Endoszkóposan a PEH-k csillogó, vörös-zöld-sárga-lila színűnek tűnnek, a friss vérzéstől függően, sima felszínnel, esetleg multilobulárisan. Az Aspergillus fehér telepek részben boríthatják a felszínt. Az ethmoid turbinatus régiójának gondos vizsgálata megerősíti a PEH-k tipikus eredetét; azonban a nagyobb tömegek eltakarják ezt a területet, megakadályozva a pontos vizualizációt. A szövettani vizsgálat biztosítja a végleges diagnózist. Az orrpolipok, gombás csomók és daganatok endoszkóposan hasonlíthatnak a PEH-ra. A kezelések közé tartozik a transzendoszkópos lézeres abláció, a 10%-os formalin transzendoszkópos intraléziós injekciója és a sebészi eltávolítás sinus csontlebeny segítségével. A PEH hosszú távú sikeres megoldása korlátozott – a kiújulás aránya akár 50% is lehet, és rendszeres ellenőrzésekkel és utókezelésekkel történő kitartás szükséges. Még azután is, hogy az elváltozás megszűnni látszik, évente egyszer vagy kétszer hosszú távú endoszkópos megfigyelés ajánlott, valamint indokolt esetben sinus röntgenfelvételek készítése.

Guttural Pouch Mycosis (GPM)

A felső légúti vérzés okai és forrásai közül ez a legkritikusabb és közvetlenül életveszélyes. A gutturális tasakból eredő vérzés bármilyen megerősítése vagy gyanúja a sebészeti intézménybe való sürgős beutalás ajánlását kell, hogy eredményezze. A lovaknál az epistaxis a kis volumenű, szakaszos vérzéstől a katasztrofális, masszív vérzésig terjed, ami hipovolémiás sokkot és a ló halálát eredményezi, mielőtt bármilyen orvosi segítség lehetséges lenne. A vérzés nem jár együtt edzéssel vagy bármilyen nyilvánvaló traumás eseménnyel. A vér mindkét orrlyukon távozik, mivel az orrmelléküreg nyílása az orrsövénytől caudalisan helyezkedik el. A vérzéses eseményeket megelőzően nyálkás orrfolyás alakulhat ki. A vérzés annak a következménye, hogy a kórokozó gombaszervezet (leggyakrabban Aspergillus spp.) behatol a gutturális tasakokhoz kapcsolódó erek érfalába és veszélyezteti azokat. Az elváltozás gyakran a gutturális tasak dorsocaudalis régiójában alakul ki, inkább medialisan, mint laterálisan, és ezért elsősorban az arteria carotis interna sérül. A külső nyaki verőér és az arteria maxillaris is érintett lehet. A betegség általában egyoldali. Egyes elváltozások azonban olyan mértékben kiterjednek, hogy elpusztítják a gutturális tasakok középső szeptumát, és átterjednek a kontralaterális oldalra. Ezekben az esetekben az endoszkópos vizsgálat során mindkét gutturális tasak nyílásából vérzés látható, és gondos vizsgálat szükséges az elsődleges elváltozás oldalának meghatározásához. A diagnózis felállítása endoszkópos vizsgálattal történik. A koponyaidegeket és azok ágait is károsíthatja a gombafertőzés, és endoszkópos vizsgálattal gégészeti hemiplegia és dysphagia jelei észlelhetők. Egyes esetekben a vérzés enyhe és a vizsgálat előtt spontán megszűnik, és ha a vérrögök eltűntek, a gutturális tasak falán krémszínű-barnássárga, szabálytalan tömeg látható, amely változó méretű. Ha a vérzés aktív, a vizualizáció hiánya komoly problémát jelent, és ha a ló vérzéses sokk miatt instabil és nyugtalan, az endoszkópos vizsgálat nagyon kínos lehet. A legjobb esetben is nehéz bejutni a gutturális tasakokba, amelyek bejáratai vérrögökkel vannak eltömődve, és ha mindkét tasak tele van vérrögökkel, annak meghatározása, hogy melyik oldalon lehet az elsődleges betegség, angiográfia nélkül lehetetlen lehet. Mivel az endoszkóp kimozdíthatja a vérrögöket és újra vérzést aktiválhat, a gutturális tasakok endoszkópiája előtt erősen ajánlott felkészülni a sürgősségi műtétre. A gutturalis tasakból eredő vérzés fő endoszkópos differenciáldiagnózisa a rectus capitis/longus capitis izmok szakadása (később tárgyaljuk). A GPM kezelése a veszélyeztetett artériákból származó további vérzés megállítására és megelőzésére, valamint a vérzéses sokkban lévő lovak újraélesztésére irányul. A vérzés megállítására különböző műtéti technikák léteznek (artérialigáció, ballonos trombektómiás katéterek, transzarteriális spirál- vagy dugóembolizáció), és ha sikeresen végzik, a gombás betegség néhány hónap alatt kivétel nélkül megszűnik, és csak ritkán van szükség kiegészítő gombaellenes kezelésre. A GPM kezelését követő végső prognózis a koponyaidegek működési zavarának mértékétől függ.

A felső légutak egyéb gombás fertőzései

A felső légutak gombás fertőzései az orrjáratokban vagy az orrgaratban telepedhetnek meg. A párás környezetben élő lovak nagyobb valószínűséggel kapják el ezeket a fertőzéseket. A jelentős organizmusok közé tartozik a Rhinosporidium seeberi, a Conidiobolus coronatus, a Cryptococcus neoformans és a Coccidioides immitis. Általában krónikus, rossz szagú, egy- vagy kétoldali, vérbőséges, nyálkás-gennyes jellegű orrváladékot észlelünk. Fejrázás, szapora légzés, tüsszögés, epistaxis és dysphagia gyakori tünetek lehetnek. Gyakran jelen van a submandibularis lymphadenopathia. A betegség jelen lehet a nazálisoknál is. Az endoszkópos vizsgálat fekélyes, vörös, szabálytalan plakkokat vagy granulómákat mutat, helyi szövetpusztulással. A rhinosporidosisra jellemzőek a lábszárszerű vagy szesszilis csomós elváltozások. A diagnózis a citológiától, a szövettani vizsgálattól és az organizmusok tenyésztésétől függ. Az organizmus patogenitásának értelmezésénél figyelembe kell venni, hogy a gombaspórák és hifák gyakran megtalálhatók a normális lovak légutaiban. A kezelések közé tartozik a hozzáférhető elváltozások sebészi eltávolítása vagy kimetszése, valamint helyi és szisztémás gombaellenes szerek.

Felső légúti daganatok

A felső légúti daganatok közül a laphámsejtes karcinóma a leggyakoribb, amelyet az adenokarcinóma és a differenciálatlan karcinóma követ. A végleges diagnózis felállításához a tömeg biopsziája, valamint citológiai és szövettani vizsgálat szükséges. A klinikai tünetek közé tartozik a lassan, alattomosan kialakuló nyálkás, véres vagy véraláfutásos orrváladék, a daganat elhelyezkedésétől függően egy- vagy kétoldali. Néha előfordulhat nyílt vér, amely általában kis mennyiségű, és egy-két napon belül szerosangvinózus váladékká csökken. Az orrmelléküregek hemangioszarkómája tartósan sötét véres váladékozást okoz. Egyéb klinikai tünetek közé tartozik a súlyosbodó szapora légzés, csökkent vagy hiányzó légáramlás az érintett orrjáratból, rossz szagú lehelet, arcdeformitás, megnagyobbodott submandibularis nyirokcsomók és epiphora. Az idős lovaknál nagyobb a felső légúti daganatok kockázata. Gyakran előfordul, hogy a diagnózis felállításának idejére a betegség már előrehaladott, és a kezelési lehetőségek korlátozottak, a prognózis pedig rossz. Az orrüregben vagy az orrmelléküregekben általában nem lehetséges a radikális sebészi eltávolítás. A sugárterápia elszigetelt esetekben hasznosnak bizonyult.

Koponyatörések, Rectus capitis/Longus capitis izomtraumák

A halántékcsontnak a cribriformis lemezig terjedő traumás törései orrpistikát eredményezhetnek. Ezeknél a lovaknál valószínűleg auralis vérzés is előfordul. A társuló neurológiai működési zavarok gyakran azonnal nyilvánvalóak, beleértve a vestibularis betegséget, az arcideg bénulását, a hátraesést és a kómát. A rectus capitis és a longus capitis izmok sérülése általában akkor következik be, amikor a ló hanyatt esik, és beveri a fejét a talajba. A hirtelen fejtágulás, amely akkor következik be, amikor a fej a földhöz ütődik, a capitis-izmok beidegződésének kitörését és a basioccipitalis és/vagy a basophenoidalis csontok törését eredményezi. Az elszakadt izmok bőséges vérzést okozhatnak a gutturális tasakokba, és az orrpangás drámai lehet ezzel a sérüléssel. Az agyrázkódás jelei, valamint a vestibularis és az arcidegek károsodása nyilvánvaló lehet. A gutturális tasak endoszkópos leletei és a hátraesés klasszikus kórelőzménye segít a capitis-izomsérülés diagnózisának felállításában. A kezelés támogató orvosi ellátás. Az orrmelléküregek és az orrmelléküreg fölötti arccsontok törései általában bizonyos fokú orrvérzéssel járnak.

Eidegen test

Ritkán idegen testek (apró gallyak, bokrok, kerítésről származó faforgácsok) akadhatnak a felső vagy alsó légutakba, és a beékelődés során elszenvedett szöveti trauma epistaxist okoz. Ezt követően, ha az idegen testet köhögéssel vagy tüsszentéssel nem távolítják el, a helyi szövetek elhalása és gyulladása további vérvizenyős-nyálkahártyás váladékozást és esetleg friss vérnyomokat eredményez. Egyéb klinikai tünetek közé tartozik a krónikus köhögés vagy tüsszentés, fejrázás, rossz szagú lehelet és rendellenes légzési zaj. A diagnózis endoszkópos vizsgálattal, a kezelés pedig az idegentest eltávolításával történik. Egyes idegen testek vándorolhatnak a hörgőbe, és gondos vizsgálatra van szükség egy 3 m-es, lehetőleg 10 mm-nél kisebb átmérőjű endoszkóppal, hogy a váladékozás bizonyítékát követni lehessen a helyéig. Az idegen testek biztonságos megragadásához és eltávolításához az alsó légutakból ideiglenes légcsőmetszésre lehet szükség, hogy a műszerek közelebb kerüljenek a helyhez.

Tracheális elváltozások

A légcső nagyon ritka helye az epistaxis elsődleges eredetének. A légcsőszakadást eredményező külső trauma átmeneti vérzést okozhat az orrban. Neoplasztikus állapotok ritkák, de a szövetek inváziója és a krónikus köhögés okozta irritáció vérbőséges nyálkás váladékot okozhat. A légcsőbe szorult idegen test szintén okozhat vérzésre utaló jeleket.

Légúti eredetű alsó légúti vérzés

Az edzés által kiváltott tüdővérzés (EIPH)

A legtöbb lófajtánál kimutatták, hogy megerőltető edzést követően vér kerül az alsó légutakba. A caudodorsalis tüdőmezők a vérzés gyakori forrása. Kevesebb mint 10%-ban mutatkozik nyílt vér az orrlyukaknál. Ha az orrvérzés egyéb okait kizárták, és a vérzés terhelés után jelentkezik, az EIPH-nak a differenciáldiagnózis listáján előkelő helyen kell szerepelnie, még akkor is, ha a vérzés nem következetes terhelés után, vagy az endoszkópia nem mutat egyértelmű vért a légcsőben. A diagnózis alátámasztásához szükség lehet kiegészítő diagnosztikára, beleértve a röntgenfelvételeket, a transtracheális mosást és a bronchoalveoláris lavage-ot.

Tüdőgyulladás, tüdőtályog vagy daganat

Bakteriális tüdőgyulladás vírusfertőzéseket és stresszes eseményeket (versenyszerű bemutatók és versenyek, hosszú trélerutak a fej lehajtásának fizikai megakadályozásával, általános érzéstelenítés, túlzsúfolt és nem megfelelő takarmányozás, valamint állandóan rossz időjárásnak való kitettség) követ. Aspirációs tüdőgyulladás fordulhat elő gégeműtétek (gégeplasztika vagy arytenoidectomia) és nyelőcsőelzáródás (fulladás) következtében. A korai klinikai tünetek közé tartoznak a fokozott légúti hangok, láz és depresszió. Légzési nehézség, tachypnoe, orrváladék, köhögés, étvágytalanság, fogyás és mozgásintolerancia következik. Az orrváladék általában nyálkás-gennyes, de egyes esetekben, különösen köhögési epizód után, véres vagy nyíltan véres lehet. Az endoszkópia segít megerősíteni, hogy a váladék és a vér forrása az alsó légutakból származik. A tüdőtályogok kialakulhatnak másodlagosan egy fokális tüdőgyulladáshoz vagy egy pleuropneumonia komplex részeként. Az EIPH-t követően a légutakban és az alveolusokban összegyűlő vér kedvező környezetet biztosít a baktériumok szaporodásához és a tályog kialakulásához. A tályogok kialakulásával és kiterjedésével az erek eróziója epistaxishoz vezethet. A primer tüdőtumorok ritkák a lovaknál, és a vérzés inkább a tüdő érrendszerén keresztül erodálódó metasztatikus betegség (adenokarcinóma, hemangioszarkóma és limfóma) következménye. A klinikai tünetek hasonlóak a tüdőgyulladáséhoz, és a prognózis rossz a tüdő daganatának diagnózisát követően.

Hardy J, Leveille R. A gutturális tasakok betegsége. Vet Clin North Am: Equine Pract, 2003;19:123-158.

Freeman DE. Sinus betegség. Vet Clin North Am: Equine Pract, 2003;19:209-243.

Saulez MN. Edzés okozta tüdővérzés. In, Current Therapy in Equine Medicine, 6th Edition, Robinson NE, Sprayberry KA, editors, Saunders Elsevier, St Louis, Missouri, 2009, pp 320-323.