Mi az optimális dializátumáramlás a hígítás utáni online hemodiafiltrációban? | Nefrología (English Edition)

A poszt-dilúciós online hemodiafiltráció (OL-HDF) egy olyan pótló terápiás technika, amely a hemodialízishez (HD) képest bizonyos előnyökkel rendelkezik, többek között: A dialízissel összefüggő amyloidosis előfordulásának csökkenése és a krónikus gyulladás markereinek/közvetítőinek csökkenése, jobb tápláltsági állapot és a maradék vesefunkció (RRF) jobb megőrzése, a máj encephalopathiára adott válasz javulása, valamint magasabb túlélési arány, amint azt a legújabb tanulmányok mutatják.1 Ez a technika dialízisfolyadékot (ultratisztát) használ a reponáláshoz, és bár költséghatékony lehet,2 a technika alkalmazását korlátozza a nagy mennyiségű dializátum szükségessége.

Kt/V vagy Kt-t használnak a HD-ben a dialízisdózis szabályozására olyan minimális szintek alapján, amelyek alatt a mortalitás megnő. A klinikai irányelvek legalább 1,2 Kt/V értéket vagy 65%-os karbamid-csökkentési arányt javasolnak, de a különböző HD-monitorok nem invazív beépített bioszenzorokkal rendelkeznek az effektív ionos dializancia mérésére, amely egyenértékű a karbamid (K) clearance-ével. Ezek a szenzorok további analitikai meghatározások és további költségek nélkül számítják ki a dialízis dózisát; ezzel elkerülhető a V (a karbamid eloszlási térfogata) felvételével kapcsolatos torzítás is, és az egyes üléseken adott dialízis dózisának valós mérését biztosítja az egyes üléseken adott dialízis dózisát. 1999-ben Lowrie és munkatársai azt javasolták, hogy a Kt a dialízisdózis és a mortalitás markere, és azt javasolták, hogy a minimális Kt nők esetében 40-45L, férfiak esetében pedig 45-50L legyen.3 Egy 3009 beteget vizsgáló tanulmányban a magas Kt a túlélés növekedésével járt együtt; javasolták a Kt testfelülethez (BSA) igazítását, ami igényes stratégia.4 Nem egyértelmű, hogy a dialízisdózis az OL-HDF esetében ugyanolyan-e, mint más helyettesítő terápiák esetében. A dialízis célértékeinek azonban azonosnak kell lenniük az OL-HDF és a HD betegek esetében, hacsak más bizonyítékok nem állnak rendelkezésre. Ezenkívül számos tanulmány kimutatta, hogy a konvektív térfogat mennyisége kritikusnak tűnik a túlélés javulása szempontjából. A konvektív volumenek a következők voltak: Ezek a vizsgálatok azt dokumentálták, hogy a mortalitás csökkentése érdekében magas konvektív térfogat elérésére van szükség.5 17,4 l/szekció a török vizsgálatban,6 21,9 l a konvektív transzport vizsgálatban (CONTRAST),7 és 23,1 l az online hemodiafiltrációs túlélési vizsgálatban (ESHOL).8 Ezek a vizsgálatok dokumentálták a magas konvektív térfogat elérésének szükségességét. Ezért a legmagasabb minőségi szabványnak való megfelelés érdekében 24L feletti céltérfogatot határoztunk meg.

A dialízisdózis (vagy Kt) a dializátor KoA, az áramlási viszonyok (vér , dialízisfolyadék és ultraszűrés) és a dialízisidő függvénye. Az 1990-es években végzett vizsgálatok megállapították, hogy a KoA és a clearance javítható a Qd növelésével.9,10 E vizsgálatok eredményei vezettek a Qd 700-800mL/min-re történő növeléséhez a clearance javítására tett kísérletként. Az utóbbi években azonban a dializátorok teljesítményét a kialakításban végrehajtott változtatások (a szálak bizonyos szögben történő keresztezése, a szálak hullámosítása, a szálak sűrűségének megváltoztatása, valamint a dializátkompartmentek be- és kilépésénél különböző áramláselosztók) alkalmazása után javították.11-13 Ezért a legújabb tanulmányok azt mutatták, hogy ezen új dializátorok használata esetén a Qd növelésének gyakorlatilag nincs hatása a HD hatékonyságára.14-18 Nem ismert azonban, hogy ezek a megfigyelések extrapolálhatók-e az OL-HDF-re. Nem találtunk olyan vizsgálatokat, amelyek kifejezetten a különböző Qd-k OL-HDF-re gyakorolt hatásának értékelésére irányultak volna, ezért nem tudjuk, hogy melyik az optimális Qd OL-HDF esetén a Kt-re vagy a VI-ra gyakorolt hatása alapján. Az emelkedett Qd magas víz- és dializátkoncentrátum-fogyasztást eredményez. Magas Qd-t csak akkor szabad alkalmazni, ha a Kt vagy a VI javul. A víztakarékosság a természeti erőforrások védelmére irányuló átfogó terv részét képezi, egy olyan kérdés, amelyet társadalmunk nem hagyhat figyelmen kívül. A víz a világ számos pontján fogyatkozó árucikk, és bár a HD-létesítményeknek ügyelniük kell a vízfogyasztásra, gyakran nagy mennyiségű vizet pazarolnak el.19 A javításra számos alternatívát javasoltak, beleértve a visszautasított víz újrahasznosítását, de a vízzel való visszaélés megelőzése minden bizonnyal az első és alapvető lépés. Az optimális Qd meghatározása az OL-HDF-ben a racionálisabb vízfogyasztás elemi céljává válik. Ebben a tanulmányban az a célunk, hogy megvizsgáljuk a Qd hatását a Kt-re és a VI-ra az OL-HDF-ben.

Célok

• A Qd (500, 600 és 700mL/min) hatásának felmérése a Kt-re és a VI-ra az OL-HDF-ben.

• A megtakarítható vízmennyiség számszerűsítése.

Anyag és módszerek

Ez egy prospektív cross-over vizsgálat, amelyet egyetlen dializáló intézményben végeztek. A vizsgálati alanyoknak 18 évnél idősebbnek kellett lenniük, és több mint 3 hónapja OL-HDF-en kellett lenniük.

A demográfiai adatok közé tartoztak: nem, életkor, HD-ben töltött idő és a vesebetegség etiológiája. A Kt célkitűzést (Ktobj) egyénileg igazították a BSA-hoz.

Harminchét beteget vettek fel (16 nőt és 21 férfit). A monitorok és a dializátorok a vizsgálat során ugyanazok voltak. Összesen 16 beteget dializáltak AK 200® készülékkel és 21 beteget Fresenius 5008® készülékkel. A felhasznált membránok a következőképpen oszlottak meg: 20 FX800® és 17 Polyflux 210H®. Minden betegnél OL-HDF-et végeztek az alábbiak szerint:

• –

  6 ülés 500mL/min Qd mellett.

• –

  6 ülés 600mL/min Qd mellett.

• –

  6 ülés 700mL/min Qd mellett.

A dialízis ideje, az antikoaguláció és a véráramlási sebesség a teljes vizsgálati időszak alatt nem változott. Az ultrafiltrációs térfogatokat az egyéni klinikai igényeknek megfelelően állították be. Amikor a recirkulációt az 5008® mérte, a Qd időlegesen 800 ml/percig emelkedett; a recirkulációt rutinszerűen egyszer mértük a munkamenetben.

A következő paramétereket közvetlenül a monitor kijelzőjéről rögzítettük: effektív véráramlási sebesség (Qbe), Qd, effektív idő a dialízisben, végső Kt (Ktf) és végső VI.

A gyűjtött adatok alapján a következő paramétereket számoltuk ki:

Statisztika

A kvalitatív változókat százalékban, a kvantitatív változókat pedig átlagban (szórás) vagy mediánban (minimum-maximum) fejeztük ki. A mennyiségi változókat páros t-tesztekkel és ANOVA-val hasonlítottuk össze, míg. A kvalitatív változók összehasonlítására Chi-négyzet teszteket alkalmaztunk. A 0,05 alatti p-értéket statisztikailag szignifikánsnak tekintettük.

Az elemzéseket az SPSS 15.0 verziójú szoftverrel végeztük.

Eredmények

A 37 bevont beteg átlagéletkora 67,4 év (36-92) volt. A CKD etiológiája a következő volt: diabetes mellitus 13 betegnél, glomeruláris betegség 7 betegnél, ismeretlen eredetű 6 betegnél, vaszkuláris eredetű 5 betegnél, interstitialis betegség 4 betegnél és policisztás vesebetegség 2 betegnél. 36 betegnél heti háromszor, egy betegnél heti kétszer végeztek dialízist, mivel ennek a betegnek jó volt a maradék vesefunkciója: a 24 órás átlagos karbamid- és kreatinin-clearance nagyobb, mint 5mL/min. A dialízis időtartamát 7 betegnél 240 percre, 25 betegnél 255 percre, 4 betegnél 270 percre és egy betegnél 300 percre programozták. A dialízishez harminc betegnél fisztulát, míg a többi betegnél alagútkatétert használtak.

Az összesen 565 kezelés adatait gyűjtötték össze: 192 esetben 500mL/min, 194 esetben 600mL/min és 179 esetben 700mL/min. Kizártuk azokat az üléseket, amelyeknél az előírt kezelési idő, a Qb vagy a technikai problémák miatt nem állt rendelkezésre K-mérés. Minden beteg minden Qd-vel legalább 3 ülésen esett át.

A dialízis hatékonysága

A Kt vs. VI eredményeit az 1. táblázat foglalja össze. A Kt kissé magasabb volt, ha a Qd magasabb volt. A VI esetében az ellenkezőjét figyelték meg. A Kt 1,7%-kal emelkedett a Qd 500 vs. 600 vagy 700mL/min-től). A Qbe tekintetében nem volt különbség a különböző alkalmazott Qd-k között, bár az effektív idő egy perccel kevesebb volt 700mL/min Qd esetén.

A Ktobj átlaga 49 (4,2)L (36-56,7L) volt. Az elért Kt és a cél Kt közötti összehasonlítást az 1. táblázat foglalja össze. A Kt minden Qd esetében jóval magasabb volt, mint a BSA-val korrigált Ktobj. Csak egy beteg nem érte el a Ktobj-t egyik Qd-nél sem, mert vaszkuláris hozzáférési problémák miatt.

A 24L-t nem érték el: 2 betegnél 500mL/min (átlagos VI: 23,7L), 2 betegnél 600mL/min (átlagos VI: 23,8L) és 5 betegnél 700mL/min (VI 23,2L). Csak egy betegnél volt “alacsony” átlagos VI (20L). Ez egy kétoldali szuprakondiláris amputációval és alagúttal ellátott központi vénás katéterrel rendelkező beteg volt, akinek nehézséget okozott a 350mL/min feletti Qb elérése. Nem találtunk statisztikailag szignifikáns különbséget sem a Qd=700mL/perc (a legnagyobb csoport), sem a Kt vagy az effektív idő elérését elérő és nem elérő betegek között, bár a Qbe általában alacsonyabb volt: 376,5 (39,3) vs. 393 (35,2) ml/perc. Minden betegnél 5008® monitorral végeztek dialízist.

Monitorok közötti különbségek

Az eredményeket monitoronként rétegeztük a konvektív térfogat szabályozására használt különböző módszerek alapján a 2. táblázatban felsoroltak szerint. Mindkét monitor esetében megfigyelhető volt az emelkedett Qd-vel járó magasabb Kt tendencia. A VI esetében azonban, míg a Fresenius® esetében a VI-ok bármely Qd esetén hasonlóak, a Gambro® esetében kissé alacsonyabbak voltak, ha magasabb Qd-t alkalmaztak.

Dializátfogyasztás

A sav és a dializát számított fogyasztását egy 255 perces ülés során a 3. táblázat mutatja. Ehhez hasonlóan 600mL/min és 700mL/min esetén 20%-kal, illetve 40%-kal több dializátra van szükség, mint 500mL/min esetén.