Irányelvek a nem szívműtéten áteső aorta-szűkületes betegek kezelésére: ICR Journal

A súlyos aorta-szűkületben szenvedő, nem szívműtétre szoruló betegek nehéz klinikai problémát jelentenek. Jól ismert, hogy a műtét utáni kardiovaszkuláris szövődmények aránya náluk megnövekedett az aorta-szűkület nélküli betegekhez képest,1-3 optimális kezelésük azonban továbbra is bizonytalan. A súlyos aorta-szűkület bejelentett előfordulási aránya a 75 évnél idősebbeknél 3,4%-tól a 90 évnél idősebbeknél 18%-ig terjed.4,5 A népesség elöregedése és az utóbbi években az időseknél végzett műtéti beavatkozásokra való nagyobb hajlandóság azt jelenti, hogy egyre gyakrabban találkozunk ilyen betegekkel. Ezek a betegek gondos műtét előtti kivizsgálást igényelnek az aorta-szűkület súlyosságának, a tünetek jelenlétének vagy hiányának, valamint az NCS kockázatainak és előnyeinek meghatározása érdekében. A legnagyobb kihívást azonban annak eldöntése jelenti, hogy mely betegeknél kell aortabillentyű-beavatkozást végezni az NCS előtt.

Az American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA)6 és az Európai Kardiológiai Társaság (ESC)7 legújabb klinikai gyakorlati útmutatója az NCS-nek alávetett betegek perioperatív kardiovaszkuláris állapotfelméréséről és kezeléséről 2014-ben jelent meg. Egyik fő céljuk az volt, hogy iránymutatást adjanak az NCS-t megelőző aortabillentyű-beavatkozással kapcsolatos döntéshozatalhoz. Ez kihívásnak bizonyult, mivel egyetlen vizsgálat sem vizsgálta, hogy az NCS-t követő aortabillentyű-beavatkozás kumulatív kockázata alacsonyabb-e, mint az előzetes billentyű-beavatkozás nélküli, önmagában végzett NCS kockázata. Emiatt mindkét irányelv nagymértékben a konszenzusos véleményre támaszkodik (C szintű bizonyítékok), és ajánlásaik alátámasztására a saját társaságuk billentyűbetegségekről szóló klinikai gyakorlati iránymutatásaira hivatkoznak. Ezek az ajánlások közelebbi vizsgálatot érdemelnek a közelmúltban közzétett randomizált, kontrollált vizsgálati adatok fényében, amelyek a transzkatéteres aortabillentyű-implantáció (TAVI) hatékonyságára vonatkoznak az aorta szűkület kezelésére.

Klinikai eredmények a NCS után aorta szűkületben szenvedő betegeknél

Az aorta szűkületben szenvedő, előzetes aortabillentyű-beavatkozás nélkül NCS-n átesett betegek történeti sorozatai a posztoperatív kardiovaszkuláris szövődmények magas arányáról számoltak be. A kedvezőtlen kimenetel az aortaszűkület súlyosságának növekedésével, tüneti, nem pedig tünetmentes aortaszűkület esetén, valamint az NCS összetettségének növekedésével gyakoribb volt. Az egyik központban 1991-2000 között NCS-en átesett 108 aorta-szűkületes beteg körében3 például a perioperatív MI vagy halálozás aránya 11% volt a mérsékelt aorta-szűkületű betegeknél (átlagos gradiens 25-49 mmHg) és 31% a súlyos aorta-szűkületű betegeknél (átlagos gradiens ≥50 mmHg). Az aorta-szűkület a perioperatív MI vagy halálozás korrigált VAGY-értéke 5,2 (95 % CI ) volt a 216 megfelelő kontrollcsoporttal összehasonlítva. Egy korszerűbb, 634 betegből álló sorozatban, amelyet 2536 kontrollhoz igazítottak,1 az NCS-t követő 30 napon belüli halálozás vagy MI szignifikánsan gyakoribb volt a közepes aorta-szűkületű (4,4% versus 1,7%; p=0,002) és a súlyos aorta-szűkületű (5,7% versus 2,7%; p=0,02) betegeknél a kontrollokhoz képest. A halálozás vagy MI aránya a tüneteket mutató súlyos aorta-szűkületben szenvedő betegeknél 8,3 %, 4,7 % és 2,7 % volt, a tünetmentes súlyos aorta-szűkületben szenvedő betegeknél és a kontrollcsoportban. A kontrollok és a vizsgált csoportok közötti különbség szignifikáns volt a tünetes betegeknél (p=0,007), de a tünetmentes betegeknél nem (p=0,2).

Klinikai gyakorlati irányelvek az NCS-kezelés alatt álló betegek kezeléséhez

Az ACC/AHA és az ESC irányelvei egyaránt hangsúlyozzák az általános intézkedések fontosságát a kezeletlen billentyűs szívbetegségben szenvedő, NCS-kezelés alatt álló betegek kezelésében. Különösen az anesztézia módjának gondos megválasztását, az invazív hemodinamikai monitorozás (artériás vonal, transzoesophageális echokardiográfia stb.) alkalmazását, a térfogatállapot gyors változásainak elkerülését, az aritmiák agresszív kezelését és a nagy intenzitású posztoperatív osztályos ellátást ajánlják.

ESC-irányelvek

Az európai irányelvek7 előíró jellegűek a műtét előtti aortabillentyű-beavatkozásra vonatkozó ajánlásaikkal. A tünetekkel járó súlyos aorta-szűkületben szenvedő betegek esetében az elektív NCS előtt aortabillentyű-csere (AVR) javasolt, feltéve, hogy a billentyűműtét nem járna nagy kockázattal. Azoknál a tünetekkel járó súlyos aorta-szűkületben szenvedő betegeknél, akiknél az AVR magas kockázattal járna, a ballonos aorta valvuloplasztika (BAV) vagy lehetőleg a TAVI “ésszerű terápiás lehetőség lehet”. A TAVI és a BAV közötti választásnál ajánlott figyelembe venni a várható élettartamot és az NCS sürgősségét. A súlyos aorta-szűkületben szenvedő, tünetmentes betegek esetében az ajánlások az NCS kockázati kategóriájától függően változnak (lásd az 1. táblázatot). A nagy kockázatú NCS előtt ajánlott AVR-t végezni, míg az alacsony vagy közepes kockázatú műtétre kerülő betegek esetében, akiknél az NCS kockázatát elfogadhatónak tartják, nem javasolt aortabillentyű-beavatkozás.8 Ha nagy kockázatú NCS-t terveznek tünetmentes, súlyos aorta-szűkületben szenvedő, a műtéti AVR szempontjából nagy kockázatú betegeknél, akkor ajánlott, hogy az elektív műtétet csak akkor végezzék el, ha az feltétlenül szükséges, és invazív hemodinamikai monitorozással.

ACC/AHA-irányelvek

Ezek az irányelvek6 azt az általános ajánlást teszik, hogy a billentyűbeavatkozás hatékonyan csökkenti a perioperatív kockázatot azoknál a felnőtteknél, akik a tünetek és a súlyosság alapján megfelelnek a billentyűbeavatkozás (csere vagy javítás) standard indikációinak (I. osztályú ajánlás, C szintű bizonyíték). Konkrétan azt javasolják, hogy a tüneteket mutató súlyos aorta-szűkületben szenvedő betegeknél az elektív NCS előtt AVR-t kell végezni. Azon aorta-szűkületben szenvedő betegek esetében, akik megfelelnek az AVR indikációinak, de magas kockázatúnak vagy AVR-re nem alkalmasnak minősülnek, az iránymutatások szerint három lehetőség van: NCS vállalása kezeletlen aorta-szűkület mellett, BAV és TAVI. Az ACC/AHA-irányelvek szerint a tünetmentes, súlyos aorta-szűkületben szenvedő betegeknél indokolt az emelt (közepes) kockázatú elektív NCS elvégzése, megfelelő intraoperatív és posztoperatív hemodinamikai monitorozás mellett.

A BAV-val kapcsolatos irodalomban 2-3%-os eljárási mortalitási arányról és 1-2%-os stroke arányról számolnak be,9,10 és a BAV után NCS-ben részesülő aorta-szűkületes betegek kis esetsorozatai a műtét utáni szövődmények alacsony arányáról számolnak be.11,12 A BAV-nak az aortaszűkület súlyosságára gyakorolt kiszámíthatatlan hatása és a 6 hónapos restenózis 50 %-os aránya, a TAVI-hoz használt érbejárati hüvelyek méretének csökkenésével együtt azonban a legtöbb aortaszűkületes beteg számára nem teszi vonzó kezelési lehetőséggé a BAV-ot. Mindazonáltal az eljárások rövidek, kevés technikai szakértelmet vagy drága felszerelést igényelnek, ritkán okoznak vezetési zavarokat, és gyorsan megszervezhetők. Ennek eredményeképpen a BAV továbbra is hasznos beavatkozás marad az NCS előtt a súlyos aorta-szűkületben szenvedő, sürgős műtétet igénylő vagy bizonytalan hosszú távú prognózisú betegeknél.

A TAVI lehetséges alkalmazásának tárgyalásakor az ACC/AHA irányelvek az első Placement of Aortic Transcatheter Valves (PARTNER) vizsgálat 1 éves halálozási arányait idézik: 24,2 % és 26,8 % a TAVI és az AVR esetében az A kohorszban, 30,7 % és 50,7 % a TAVI és a gyógyszeres kezelés esetében a B kohorszban13,14. Talán lényegesebbek lettek volna a 30 napos eredmények. A PARTNER A-ban a 30 napos mortalitás 3,4 % volt a TAVI-t követően és 6,5 % az AVR-t követően (p=0,07). A transzfemorális kohorsz esetében a “kezelt” adatok 3,7 % és 8,2 % voltak (p=0,046). Az átlagos tartózkodási idő 8 és 12 nap volt (p<0,001) a TAVI és az AVR után. Az irányelvek megjegyzik továbbá, hogy nincsenek olyan adatok, amelyek a TAVI hatékonyságát vagy biztonságosságát bizonyítanák az NCS-ben részesülő, aorta-szűkületben szenvedő betegek esetében. Ugyanígy nincsenek azonban ilyen adatok a műtéti AVR esetében sem.

Kortárs TAVI-adatok

A műtét előtti kezelésre vonatkozó klinikai gyakorlati irányelvek kidolgozása óta három fontos randomizált, kontrollált vizsgálatot és új megfigyelési adatokat tettek közzé a TAVI súlyos aorta-szűkület kezelésére történő alkalmazásával kapcsolatban.

Egy 795 nagy kockázatú, átlagosan 7,4%-os Society of Thoracic Surgeons (STS) pontszámmal rendelkező betegen végzett randomizált, kontrollált vizsgálatban a Medtronic CoreValve® (Medtronic) öntáguló protézist alkalmazó TAVI jobb klinikai eredményeket ért el, mint az AVR.15,16 A TAVI összhalálozási aránya az AVR-hez képest az 1 és 2 éves követés során 14,2 % volt a 19,1 %-kal szemben (p=0,04), illetve 22,2 % a 28,6 %-kal szemben (p<0,05), míg az 1 éves stroke aránya 8,8 % volt a TAVI betegeknél a 12 %-kal szemben.6 % a műtéti csoportban (p=0,1).

A Nordic Aortic Valve Intervention (NOTION) vizsgálatban 280 alacsony kockázatú betegnél (átlagos STS pontszám 3 %) egyenértékű 1 éves klinikai eredményeket mutattak ki a TAVI és az AVR után.17 A teljes halálozás aránya 4,9 % és 7,5 % (p=0,38), míg a stroke aránya 2,9 % és 4,6 % (p=0,44) volt a TAVI és a sebészi AVR után.

A PARTNER 2a vizsgálat, amely egy közepes kockázatú AVR-populációt vizsgált (átlagos STS score 5.8 %), 2016 áprilisában publikálták.18 A halálozás vagy stroke együttes előfordulása 6,1 % versus 8,0 % (p=0,11) volt 30 napon belül és 14,5 % versus 16,4 % (p=0,24) 1 évvel a TAVI és az AVR után. Az események aránya azoknál a betegeknél volt a legalacsonyabb, akiket véletlenszerűen a transzfemorális úton történő TAVI-ra osztottak be (12,3 % 1 év múlva), és ezeknél a betegeknél szignifikánsan alacsonyabb volt, mint azoknál a betegeknél, akiket sebészi AVR-re osztottak be (15,9 %; p=0,05). A beavatkozás utáni kórházi tartózkodás medián hossza szignifikánsan rövidebb volt a TAVI-t követően, mint az AVR-t követően (6 nap versus 9 nap; p<0,001). A közepes vagy nagyobb súlyosságú aorta regurgitáció minden időpontban szignifikánsan (p<0,001) ritkábban fordult elő AVR után, mint TAVI után. A PARTNER 2a vizsgálatot azonban az immár félig elavult második generációs SAPIEN XT protézissel (Edwards Lifesciences) végezték. A nem randomizált adatok következetesen jobb eredményeket mutattak a harmadik generációs SAPIEN 3 (Edwards Lifesciences) protézist alkalmazó esetekben, a paravalvuláris szivárgás (PVL) és a halálozás 1 éves aránya 2,0 %, illetve 6,5 % volt a közepes kockázatú betegeknél19.

Végül a Lotus billentyűvel (Boston Scientific) kapcsolatos regiszteradatok egy 112, AVR szempontjából magas kockázatú betegből álló kis kohorszból (átlagos STS pontszám 7,1 %) származó adatok 30 napon belül csak az esetek 1 %-ában mutattak ki közepes vagy súlyosabb PVL-t, és 5,9 %-ban fordult elő halál vagy rokkantságot okozó stroke.20

Koszorúér-betegség és DAPT

Az ACC/AHA21 és az ESC22 klinikai gyakorlati útmutatója a szívbillentyű-betegségben szenvedő betegek kezelésére azt javasolja, hogy a jelentős (a luminális átmérő >70%-os csökkenése) koszorúér-betegséget az AVR idején végzett koszorúér-bypass-graftinggal (CABG) kezeljék (a bizonyíték C szintje). Az NCS-nek alávetett betegek kezelésére vonatkozó irányelvek e kérdésben a szívbillentyű-betegségre vonatkozó irányelvekre támaszkodnak. Ezek az iránymutatások nem tesznek ajánlásokat a koszorúér-betegség kezelésére vonatkozóan a TAVI-n átesett betegek esetében, azon kívül, hogy a kezeletlen koszorúér-betegség relatív ellenjavallata a TAVI-nak, különösen a súlyos, több érből álló koszorúér-betegségben szenvedők esetében. Az azonban egyértelmű, hogy a perkután koszorúér-beavatkozást (PCI) követően kettős trombocitaellenes kezelés szükséges, de nem feltétlenül szükséges a kombinált CABG- és AVR-műtétek vagy az előzetes koszorúér-beavatkozás nélkül végzett TAVI után. TAVI után általában kettős trombocitaellenes terápiát írnak elő,13,14,18 de nincsenek bizonyítékokon alapuló irányelvek, amelyek alátámasztanák alkalmazásukat, és az operátoroknak általában nincsenek olyan aggályaik a trombocitaellenes terápia TAVI utáni abbahagyásával kapcsolatban, mint PCI után. Így a jelentős koszorúér-betegség jelenléte fontos tényező annak eldöntésekor, hogy az aortabillentyű-beavatkozás melyik formáját kell elvégezni bármely olyan NCS előtt, amely nem végezhető biztonságosan trombocitaellenes terápiát kapó betegeken.

Translating Evidence into Practice

A TAVI-ra vonatkozó fő bizonyíték az NCS-en átesett betegek perioperatív kezeléséről szóló jelenlegi klinikai gyakorlati irányelvek kiadását megelőzően az első PARTNER vizsgálatból származott. Ez kimutatta, hogy a TAVI legalább olyan hatékony, mint az AVR a súlyos aorta-szűkületben szenvedő betegeknél, akiknél magas az AVR szövődményeinek kockázata. Azóta további adatokat tettek közzé, amelyek megerősítették a TAVI szerepét a nagy kockázatú betegeknél, és azt mutatják, hogy a TAVI a közepes kockázatú betegeknél is biztonságos és hatékony. A jelenlegi irányelvek azt javasolják, hogy a tüneteket mutató betegeknél a súlyos aorta-szűkületet az NCS minden formája előtt kezeljék. Az európai irányelvek azt javasolják, hogy a súlyos aorta-szűkületet tünetmentes betegeknél is kezeljék, akiknél nagy kockázatú NCS-t terveznek. A TAVI csak a nagy kockázatú NCS-t megelőzően ajánlott opcióként, olyan tünetes betegek esetében, akiknél az AVR nagy kockázatot jelent. A TAVI-t nem említik a tünetmentes betegek kezelési lehetőségeként. Az NCS-t megelőzően aorta-szűkület miatt kezelésre szoruló betegek esetében azonban a TAVI-nak számos előnye van az AVR-rel szemben: a magas és közepes kockázatú betegeknél alacsonyabb az eljárási halálozási arány, kevésbé invazív és gyorsabb a felépülési idő, ami megkönnyíti a korai NCS-t az eljárás után. Ezenkívül a TAVI-protézisek legújabb változatai kisebb hüvelyméretet igényelnek, ami a tartózkodási idő további csökkenését ígéri, és egyes esetekben lehetővé teszi a másnapi elbocsátást, valamint a PVL alacsonyabb aránya eloszlatja a TAVI-t követő hosszú távú eredményekkel kapcsolatos aggodalmakat.

.