Hepatikus szubkapszuláris biloma: A Laparoscopic Cholecystectomia ritka szövődménye
Abstract
A laparoszkópos cholecystectomia (LC) ritka szövődménye az intraabdominális epegyűjtemény (biloma) kialakulása. Ezek a bilómák a subhepatikus térben alakulnak ki leggyakrabban az extrahepatikus csatornák iatrogén sérülése következtében. Bemutatunk egy LC-t követő hepatikus subcapsularis biloma esetét, és megvitatjuk etiológiáját és kezelését. A korai diagnózis döntő fontosságú, és CT-vezérlésű perkután drenázst kell alkalmazni e szövődmény megoldására.
1. Bevezetés
A laparoszkópos cholecystectomia (LC) a választott kezelés a tüneti epekövek kezelésére . Az első beavatkozást 1987-ben Mouret végezte el. Azóta különböző szövődményekről számoltak be . A PubMed/Medline irodalmi keresés a “hepatic subcapsular biloma” hálós kifejezéssel mindössze 14 tételt eredményezett. Az ilyen bilómák tehát az LC ritka szövődményei. Egy 65 éves férfi esetét írjuk le, akinél LC után hepatikus subcapsularis biloma alakult ki.
2. Esetjelentés
Egy 65 éves férfit elektív LC miatt vettek fel. Kórelőzményében jobb felső kvadránsbeli fájdalom és zsíros ételintolerancia szerepelt. A has ultrahangvizsgálata egyetlen epekövet mutatott ki az epehólyagban, amelynek átmérője 0,6 cm volt, májkóros eltérés nem volt, és a közös epevezeték 0,4 cm átmérőjű, normális volt. A fizikális vizsgálat és a műtét előtti vérvizsgálatok a normális határértékeken belül voltak.
A LC-t általános érzéstelenítésben végezték. A beavatkozás nehéz volt a hólyagcsatorna, az omentum és a duodenum közötti összenövések miatt, míg maga az epehólyag szklerotikus volt és nehezen manipulálható. Miután laparoszkóposan azonosítottuk a cisztás és a közös epevezeték közötti átmenetet, úgy döntöttünk, hogy nem végzünk intraoperatív cholangiogramot, és minden incidens nélkül folytattuk az LC-t. Az LC befejezése után a peritoneális üreg 0,9%-os normál sóoldattal történő aprólékos átmosása után nem volt epefestékes folyadék jelen.
A beavatkozást követően Penrose-drain maradt a subhepaticus térben. A műtét utáni első 24 órában összesen 70 köbcenti epefestékes folyadékot ürítettek ki. Az ezt követő 6 napon összesen 440, 400, 350, 210, 100 és 50 köbcenti epét ürítettek. A beteget jó állapotban bocsátották el, a drén a helyén maradt. Kórházi tartózkodása alatt a betegnek nem volt láza, nem emelkedett a fehérvérsejtszám vagy a májenzimek száma, és a műtét utáni hasi ultrahangvizsgálat nem mutatott ki intraabdominális folyadékgyülemet. A 16. posztoperatív napon súlyos jobb felső kvadránsbeli és jobb subcostalis fájdalommal és hidegrázással újra kórházba került. A beteg fehérvérsejtszáma 16 000 sejt/μl volt, de a visszafogadáskor nem volt láza. Subhepatikus folyadékgyülem gyanúja merült fel. A has ultrahangvizsgálata nem mutatott ki jelentős folyadékgyülemet a szubhepatikus térben, de a máj jobb lebenyében nagyméretű, hipoechoikus szubkapszuláris folyadékgyülemet (1. ábra). A beteg testében egy 20 évvel ezelőtti ortopédiai műtét következtében fém protézisek és fém alkatrészek voltak, ezért nem tudtunk MRI-t vagy MRCP-t végezni, ezért ezután CT-vizsgálatot végeztünk. A szubkapszuláris gyűjtődés sűrűsége (2. ábra) nem utalt vér jelenlétére, ezért úgy döntöttünk, hogy CT-vezérlés mellett elvégezzük a gyűjtődés perkután drainázsát (3. ábra). Helyi érzéstelenítésben és CT-vezérléssel, Seldinger-technikával egy 8 fr-os copfos záróhurok-katétert (Boston Scientific, USA) vezettek be az üregbe. Ez a copfkatéter a behelyezéskor 1300 cm3 epefoltos folyadékot vezetett le (4. és 5. ábra). A következő 2 napon már csak 50 cm3 és 10 cm3 ürült ki. A beteg további 7 napig kórházban maradt, amíg a fehérvérsejtszám normális nem lett, és a copfkatéterből nem ürült további epefoltos folyadék. A katétert ezután eltávolították. Az 1 héttel későbbi hasi ultrahangvizsgálat normális volt.
A has ultrahangvizsgálata a máj hypoechoikus, szubkapszuláris gyűlését mutatja (nyíl).
A hasüreg CT-vizsgálata, amelyen a szubkapszuláris gyűjtődés látható (nyíl).
A gyűjtődés perkután drainálása CT-vezetés alatt (nyíl).
Perkutan felvett epefestékes folyadék.
A katéter behelyezésekor a katéter által felvett epefestékes folyadék.
3. Irodalmi áttekintés és vita
A biloma kifejezést először Gould és Patel vezette be 1979-ben az epefán kívüli, jól differenciált epegyűjtemény leírására . Kuligowska et al. kiterjesztette a kifejezést az intrahepatikus epegyűjteményre is . Bár a peritoneális üregben lévő epegyűjtemény jól leírt szövődmény nyílt vagy LC után , a hepatikus szubkapszuláris biloma ritka szövődmény .
Együttesünkben a diagnózist ultrahangvizsgálat, majd hasi CT-vizsgálat állította fel, és a szövődményt a biloma CT-vezérlésű perkután kiürítésével sikerült megoldani. A további szövődmények, például a subpleurális üreg biloma kialakulásának elkerülése érdekében a drénkatétert CT-vezérlés alatt helyeztük el. Másrészt a katéter méretéről és típusáról akkor döntöttünk, amikor az első gyűjtőmintát nyertük. Úgy döntöttünk, hogy egy 8 Fr-os copfos záróhurok katétert (Boston Scientific, USA) használunk, és nem egy 10 Fr-osat, amely kissé traumatikusabb. Azért is választottunk reteszelő hurokkatétert, mert azt nehezebb véletlenül eltávolítani. A Seldinger-technika a klinikai gyakorlatban jól bevált eljárás, amelyet a katéterek bevezetésére használnak, a végleges drén felhelyezése előtt a kezdeti pálya előtágításával kiegészítve. Ez a technika kevésbé traumatikus és részletesebb, mint az egylépéses Trocar-módszer.
Egyes szerzők az intraoperatív cholangiogram során alkalmazott nagynyomású öblítéssel járó ellennyomásnak tulajdonítják a biloma kialakulását egy kis epeúti ágban . A mi betegünknél azonban nem végeztek cholangiogramot. Úgy gondoljuk, hogy a szubkapszuláris biloma lehetséges etiológiája ennél a betegnél az epehólyag ágya közelében lévő kis epeág megszakadása volt a boncolás során, mivel az eljárás technikailag nehéz volt. Az a tény, hogy a subhepaticus tér Penrose-drenázsából epefestékes folyadék került elő, megerősíti egy kis perifériás epeág iatrogén sérülésének (esetleg elektrokauterizációval) és az ebből eredő epe szivárgásának a subcapsularis térbe való feltételezését. A Glisson-kapszula tágulása okozta a jobb felső kvadránsban jelentkező hasi fájdalmat . Javasoljuk, hogy minden LC esetben a subhepaticus térbe történő drainage elhelyezését alkalmazzák, mivel az epeúti peritonitis életveszélyes helyzet, esetenként minimális klinikai és laboratóriumi leletekkel. A rutinszerű cholangiográfia LC alatt még mindig vitatható . Intézetünkben ezt az eljárást csak olyan betegek számára tartjuk fenn, akiknél az extrahepatikus epeutak anatómiai útvonala nem egyértelmű. Ehelyett preoperatívan hármas diagnosztikai vizsgálatot végzünk, beleértve a kórelőzményt, a rutin májfunkciós teszteket és a has jobb felső kvadránsának ultrahangvizsgálatát .
Végeredményben a subcapsularis biloma az LC ritka szövődménye. A korai diagnózis és a CT-vezérlésű perkután drenázs a kulcs e szövődmény megoldásához.
Érdekütközés
A szerzők kijelentik, hogy e cikk publikálásával kapcsolatban nem áll fenn összeférhetetlenség.
Leave a Reply