Funkcionális székrekedés

A funkcionális székrekedés a gyermekkori székrekedés több mint 90%-át teszi ki, és nem társul semmilyen kóros állapothoz. A székletvisszatartás másodlagos oka az önkéntes visszatartás, ami fájdalmas székletürítést és a jövőbeni székletürítés elkerülésére irányuló kísérleteket eredményez, és így egy olyan körforgást hoz létre, amely a székrekedés súlyosbodásához vezet. Ha elegendő székletet tartanak vissza a végbélben, a páciensnél túlfolyásos bepiszkolódás, vagy encoprézis lép fel. A funkcionális székrekedésen kívül más, kevésbé valószínű okokat is figyelembe kell venni, beleértve az orvosi állapotokat és a gyógyszereket. A székrekedésben szenvedő gyermeknél a specifikus orvosi állapotok szisztematikusan értékelhetők, a család aggodalmainak érvényesítésével.

A.

A székrekedés okának kivizsgálásában fontos az alapos anamnézis. Meg kell kérdezni a születés utáni első székletürítés időpontját, valamint a tipikus székletürítési mintázat és a folyamat időtartamának leírását. Meg kell határozni, hogy van-e egyértelmű összefüggés a székletmintázat megváltozása és a szobatisztaságra szoktatás vagy más stresszes események között. A szolgáltatónak tisztáznia kell, hogy mit ért a család “székrekedés” alatt, a tünetek időtartamát, a székletürítés gyakoriságát, a széklet állagát és méretét, a székleten lévő vagy azzal keveredett vér jelenlétét, a WC-csészében vagy a WC-papíron, valamint azt, hogy a gyermek a székletürítés során tapasztal-e fájdalmat. A székletvisszatartó viselkedés, mint például a vonaglás, a lábkereszt vagy más testtartás, csökkenti az organikus betegségre vonatkozó aggodalmakat. Hasznos lehet a folyadékbevitelt, a rostbevitelt és az általános táplálkozást értékelő étrendi kórtörténet. Össze kell gyűjteni a teljes gyógyszerlistát (gyógyszerek, vitaminok és gyógynövények), mint a székrekedés lehetséges okait. A pszichoszociális anamnézis a családi struktúrát, a többi gyermekkel való interakciókat, az iskolai teljesítményt és a bántalmazás lehetőségét vizsgálja. Ezenkívül fel kell mérni az iskolai és az otthonon kívüli illemhelyhasználattal kapcsolatos szorongást. Az akut székrekedés növeli a perianális streptococcus vagy trauma gyanúját.

A Hirschsprung-kór, más gyomor-bélrendszeri rendellenességek, valamint neurológiai, endokrin, metabolikus, cisztás fibrózis és fejlődési problémák családi anamnézisét át kell tekinteni. A láz, a haspuffadás, az étvágytalanság, a hányinger és a gyenge súlygyarapodás jelentkezésével nő az organikus okokra vonatkozó aggodalom.

B.

A székrekedés súlyosságának meghatározásához hasznos az alapos fizikális vizsgálat. A beteget meg kell vizsgálni neurológiai, endokrin, metabolikus, kollagén érrendszeri vagy gasztrointesztinális betegségre utaló jelek szempontjából. A hátat meg kell vizsgálni a keresztcsonti gödröcskék vagy szőrcsomók jelenléte szempontjából. A neurológiai vizsgálat, beleértve az általános tónust és a mély ínreflexeket, neurológiai okra utalhat. Nagy figyelmet kell fordítani a fizikai vagy szexuális bántalmazásra utaló testi leletekre. A hasüregben vizsgálni kell a puffadást és a csomókat, amelyek információt adnak a székrekedés súlyosságáról. Számos anatómiai rendellenesség társul a székrekedéshez, beleértve az anális szűkületet, az elülső végbélnyílás elhelyezkedését és az anorectalis malformációkat. A végbél és a gát vizsgálata ezért központi szerepet játszik a székrekedés fizikális vizsgálatában. Értékelje a végbélnyílás elhelyezkedését, az anális kacsintás jelenlétét, repedések, aranyér, perianális tályog, gyulladás vagy erythema jeleit; értékelje a végbél tónusát és a végbél méretét; és dokumentálja a széklet vagy székletelakadás (szilárd székletgolyó a megnagyobbodott végbélboltozatban) jelenlétét a végbélboltozatban. A csecsemőnél az ujj visszahúzásakor felrobbanó széklet obstruktív folyamatra, például Hirschsprung-kórra vagy anális szűkületre utal.

C.

A hasi röntgenfelvétel hasznos lehet, ha a végbélvizsgálat szorosan követi a nagy bélmozgást, vagy ha pszichoszociális okok miatt a végbélvizsgálat elmarad. A röntgenfelvételnek nincs szerepe a kezdeti értékelésben, ha a fizikális vizsgálat egyértelműen székrekedésre utal.

D.

A differenciáldiagnózis kiterjedt; a legtöbb székrekedéses eset azonban funkcionális, és minimális értékelést igényel. A differenciáldiagnózisokat a kórtörténet és a fizikális vizsgálat során figyelembe kell venni (lásd az 1. táblázatot).

E.

A Hirschsprung-kór a leggyakoribb oka az alsó bélelzáródásnak újszülötteknél, és ritkán okozza a székrekedést kisgyermekeknél és iskoláskorú gyermekeknél. Ezekben a gyermekekben a székrekedés a disztális vastagbél myenterikus és submucosus plexusában lévő ganglionsejtek hiányának köszönhető, ami az érintett vastagbél tartós összehúzódását eredményezi. A szegmentum a belső anális záróizomnál kezdődik, és folyamatosan terjed. A betegség az esetek 75%-ában a rectosigmoid területére korlátozódik. Az incidencia 5000 élveszületésből 1, a leggyakoribb társuló anomália a 21-es triszómia. A korai diagnózisra utaló jelek közé tartozik a késleltetett meconiumürítés: a Hirschsprung-kórban szenvedő újszülöttek kevesebb mint 10%-a ürít meconiumot az első 24 órában, míg a normális újszülötteknél ez az arány 90%. További tünetek lehetnek az epés hányás, a haspuffadás és a táplálkozás megtagadása. Az enterocolitis a legaggasztóbb szövődmény, a halálozási arány 20%; jellemzően hirtelen fellépő láz, haspuffadás és robbanásszerű véres széklet jelentkezik. A Hirschsprung-kór diagnózisa általában báriumos beöntéssel, rektális biopsziával vagy anorectalis manometriával történik.

F.

A funkcionális székrekedés a székrekedés leggyakoribb oka olyan gyermekeknél, akiknél nincs más azonosított rendellenesség. Kialakulása gyakran a toalett-tréninggel vagy a fájdalommal járó nagy kaliberű székletürítést követően következik be. A gyermekek visszatarthatják a székletet, amikor játékkal vannak elfoglalva, vagy úgy döntenek, hogy nem használják a komfortzónájukon kívüli mosdókat. A külső záróizom által a végbélben tartott széklet (önkéntes) gyakran száraz, kemény és fájdalmas lesz az ürítéskor. A negatív élmény gyakran egy kihívást jelentő körforgást indít el, amelyben a széklet visszatartása egyre szárazabb, nagy kaliberű székletet és még több fájdalmat okoz a székletürítési késztetéssel. Ahogy a végbél megnyúlik, hogy befogadja a megnövekedett széklettérfogatot, a csökkent végbélérzet átmenetileg csökkenti a székletürítési késztetést. Ez a kör megtörhető diszimpakcióval, a lágy, kis kaliberű székletürítést támogató bélrenddel és pozitív megerősítéssel.

G.

A kezelés három fő lépésből áll: diszimpakció, fenntartás, végül a gyógyszerek elhagyása. A fenntartó terápia megkezdése előtt szükség van a diszimpakcióra, amely szájon át vagy végbélbe adott gyógyszerekkel végezhető (lásd a 2. táblázatot). A rektális megközelítés gyorsabb, de invazívabb. A szappanhab, a csapvíz és a magnézium beöntések a toxicitási kockázatok miatt nem ajánlottak. A fenntartó terápia a sikeres disimpaxió után kezdődik, és diétás beavatkozásokkal, hashajtókkal és viselkedésmódosítással valósul meg, amelynek elsődleges célja a székrekedés kiújulásának megelőzése. A hashajtók használata segít a remisszió gyorsabb elérésében. A hashajtókkal történő napi kezelés (a gyógyszeradagolás a hatásnak megfelelően titrálva) segíti a betegeket a napi egy-két lágy székletürítés elérésében. A székletürítés kiújulásának elkerülése érdekében serkentő hashajtóra lehet szükség, a rövid időtartamú kúrák előnyösebbek a hosszabb időtartamúakkal szemben (>4 hét). A pozitív megerősítéssel járó viselkedésmódosítás ugyanolyan fontos a székrekedés sikeres kezelésében, mint a gyógyszeres kezelés. Az étkezések után 10-15 perccel beütemezett WC-idő kihasználja a gastrocolicus reflexet, és csökkentheti a bepiszkolódást. A naptár vagy matricás táblázat pozitív megerősítést biztosít, és rögzíti a WC-n történő székletürítés sikerét. A diétás beavatkozások szintén fontosak, a folyadék- és rostbevitel növelése szerepet játszik a székrekedés fenntartó terápiájában.

H.

A gyermekeket gyermekgasztroenterológushoz kell irányítani, ha az alapvető orvosi terápia kudarcot vallott, ha a kezdeti értékelés és kezelés után is fennáll az organikus okra vonatkozó aggodalom, vagy ha a kezelés összetett. A konzultáció magában foglalja az organikus kiváltó tényezők újraértékelését, indikáció szerint speciális vizsgálatokat, a gyógyszeres kezelés gyakoriságának vagy adagolásának megváltoztatását, vagy a kezelési séma kiválasztásának megváltoztatását szoros nyomon követéssel.