Folyadék- és elektrolitkezelés

Folyadékszükséglet

Az ELBW csecsemő testösszetétele 85-90%-ban víz, amelynek egyharmada intracelluláris víz (ICW) és kétharmada extracelluláris víz (ECW). Az extracelluláris térben lévő folyadék kezelése fontossá válik mind a csecsemő térfogati állapotának azonnali kezelése szempontjából, mind pedig abból a szempontból, hogy a kezelés hogyan befolyásolja a születés utáni diurézis kezdetét és a diurézis késedelmével kapcsolatos esetleges későbbi megbetegedéseket. Az átmenet során a testvíz újraeloszlása történik az intersticiális térből az extracelluláris térbe, valamint a visszaszívott tüdőfolyadék, ami az extracelluláris víztérfogat növekedését és nátriumtartalmának növekedését eredményezi. Az ekkor, a posztnatális diurézis kialakulása előtt mért szérum nátriumtartalom alacsony lehet (130-134 mEq/L), ami a megnövekedett extracelluláris folyadék (ECF) térfogatát tükrözi. A nátrium hozzáadása ebben a szakaszban megakadályozhatja a posztnatális diurézist, tovább tágíthatja az ECF-et, és hozzájárulhat az ödémaképződéshez a periférián és a tüdőben egyaránt. A csecsemők még akkor sem képesek olyan jól kiválasztani a nátriumterhelést, mint egy felnőtt, ha a nátrium frakcionált kiválasztása (FENa) maximalizált. A nátrium megőrzésére irányuló fiziológiai kísérlet lehet fejlődési jellegű, mivel a koraszülött csecsemőnek a növekedéshez és a fejlődéshez nátriumra van szüksége. A vese adaptív válasza az, hogy antinaturetikus vese-tubuláris választ vált ki, ami azt eredményezi, hogy a vese megpróbálja konzerválni a nátriumot. A FENa magasabb a koraszülötteknél, mint a terminális újszülötteknél és a felnőtteknél (FENa = 1%). A FENa a postnatális diurézis során akár 12,4% is lehet. A magas FENa csökkenni kezd, amint a postnatális diurézis mérséklődik, majd hetekig tartó vese nátriumkonzerválás következik. A pozitív nátriumegyensúly a növekedés feltétele. Az élet első napjaiban nem szabad exogén nátriumot adni az intravénás folyadékokhoz, amíg a posztnatális diurézis meg nem áll, ami akkor következik be, amikor a vizeletürítés csökken és a fajsúly >1,012 lesz.

Hat randomizált, kontrollált vizsgálatban hasonlították össze a különböző folyadékbeviteleket az élet első napjaiban, valamint a szülés utáni súlyvesztésre, a PDA, a nekrotizáló enterokolitisz (NEC), a BPD, az IVH és a halálozás előfordulására gyakorolt hatásokat. A Cochrane Library négy ilyen vizsgálatot vizsgált meg. Ezek közül három vizsgálatot az 1980-as évek elején, egyet pedig 1992-ben publikáltak. A vizsgálatokban részt vevő csecsemők átlagos terhességi kora 29, 31 és 34 hetes volt. Az alacsony folyadékbevitel három vizsgálatban 50 és 70 ml/kg/d között változott, szemben a kontrollcsoporttal, amelynek folyadékbevitele 80 ml/kg/d (2 vizsgálat) és 150 ml/kg/d (1 vizsgálat) között változott. Mindhárom vizsgálatban 50%-os vagy maximális páratartalomként leírt párásított inkubátorokat használtak. A négy vizsgálat eredményei együttesen azt mutatják, hogy a korlátozott folyadékbevitel jelentősen növeli a születés utáni súlyveszteséget, és jelentősen csökkenti a PDA, a NEC és a halálozás kockázatát. Tendencia mutatkozott a dehidratáció kockázatának növekedésére és a BPD kockázatának csökkenésére, azonban ezek a tendenciák nem voltak statisztikailag szignifikánsak. Két nemrégiben publikált vizsgálatban még szigorúbb, 40 ml/kg/nap (korlátozott) folyadékbevitelt alkalmaztak 60 ml/kg/nap (kontroll) ellenében. Az első vizsgálat a különböző folyadékbevitelnek a tüdőfunkcióra és a compliance-re gyakorolt hatását vizsgálta. A korlátozott folyadékbevitelű csoportba tartozó csecsemőknél az élet harmadik napján magasabb volt az átlagos compliance, azonban az élet hetedik napjára lényegében nem volt különbség. Negatív korreláció volt azonban a kolloidbevitel és a tüdő compliance között (FRC P = 0,003, compliance P = 0,001). A második vizsgálatban ugyanazokat a folyadékbeviteleket alkalmazták, de értékelték e bevitelek hatását a folyadékegyensúlyra, az elektrolitokra és a metabolikus mellékhatásokra. Nem találtak statisztikai különbséget a szérum kreatinin és az arginin vazopresszin szintjében az élet első hetében, valamint a sárgaság, hipotenzió, hipoglikémia, hipernátrémia vagy hiponátrémia előfordulási gyakoriságában. A korlátozott csoportba tartozó csecsemőknél alacsonyabb volt az átlagos vizeletürítés és magasabb az átlagos vizelet ozmolalitás, mint a kontrollcsoportban. Úgy tűnik, hogy a korlátozott folyadékbevitel jelentősen növeli a szülés utáni súlyveszteséget, és jelentősen csökkenti a PDA és a NEC kockázatát anélkül, hogy növelné a dehidratációval járó káros hatások kockázatát.

A diurézis időszakában az érzéketlen vízveszteség kezelése ugyanolyan fontos lehet, mint a folyadékszükséglet kezelése. Az ELBW csecsemők epidermiszének vízvesztesége magas lehet a nagy testfelület és a testtömeg aránya miatt (akár hatszorosa a felnőttekének), és különösen akkor, ha a bőr zselatinos. Fontos a transzepidermális vízveszteség minimalizálása, különösen a születés utáni diurézis során, hogy megelőzzük vagy minimalizáljuk a hiperozmoláris extracelluláris tér előfordulását. A hiperozmoláris ECF magas ozmotikus nyomása az intracelluláris térben folyadékveszteséghez vezethet, és intravaszkuláris kimerülést, majd hipotenziót, hipernátrémia és hiperkalémia kialakulását eredményezheti.

A transzepidermális vízveszteség minimalizálására tett erőfeszítések középpontjában a párolgási gátak és a magas páratartalom (80-100%) alkalmazása áll az inkubátorban. Ezeknek a gátaknak a használata az élet első hetére korlátozódik. A petróleum alapú gátakat (bőrpuhítók), mint például az Aquaphor® (Beiersdorf, Inc., Wilton, CT), kapcsolatba hozták a staphylococcus epidermidis fertőzés megnövekedett kockázatával, valamint a gombás kolonizációval kapcsolatos anekdotikus aggodalmakkal. A vízzel terjedő baktériumokkal való szennyeződés elkerülése érdekében a nedvesített izolátumokat rutinszerűen kell cserélni vagy alaposan meg kell szárítani, és a párakamrát gyakran kell tisztítani. Ezeknek a gátaknak a hatékonysága közvetlen hatással lesz arra, hogy mennyi exogén folyadékra lesz szükség a dehidratáció megelőzéséhez, ugyanakkor a túlhidratáció és az azt követő perifériás és tüdőödéma megelőzéséhez, ami akadályozhatja a légzési distressz szindrómából (RDS) való felépülést.