A tompa mellkasi aorta sérülése esetén alkalmazott endovaszkuláris stentbeültetés lehetséges hosszú távú szövődményei

Abstract

A tompa mellkasi aorta sérülése (BTAI) a gyors lassulási események ritka, de halálos következménye. A BTAI legtöbb áldozata a baleset helyszínén meghal. Azok közül, akik élve érkeznek a kórházba, a gyors aorta-beavatkozás jelentősen javítja a túlélést. A mellkasi endovaszkuláris aortajavítást (TEVAR) számos központban elfogadták a BTAI standard ellátásának, elsősorban a nyílt műtéthez képest alacsonyabb mortalitás és morbiditás meggyőző bizonyítékainak köszönhetően. Kevesebb figyelmet fordítottak azonban a TEVAR lehetséges hosszú távú szövődményeire a BTAI esetében. Ez a cikk ezekre a szövődményekre összpontosít, amelyek közé tartozik az aorta öregedéssel járó progresszív tágulása, a stentgraft nem megfelelő jellemzői, az eszköz tartósságával kapcsolatos aggályok, az utólagos komputertomográfiás vizsgálatokból eredő hosszú távú sugárterheléssel kapcsolatos aggályok, valamint a (Victims of Modern Imaging Technology) VOMIT lehetősége.

1. Háttér

A tompa mellkasi aorta sérülés (BTAI) a traumás betegek halálozásának egyik vezető oka, Észak-Amerikában évente 8000 halálesetet okoz . A legtöbb ilyen sérülésért a gépjárműbalesetek felelősek, bár jelentettek már autós-gyalogos ütközésekből , repülőgépbalesetekből , esésekből és zúzódásos sérülésekből származó BTAI-t is. A gyors lassulás nyíróerőt okoz az aortaisthmusznál, akut rekeszizom kompressziót, aorta torziót és a gerinc és a szegycsont közötti aorta kompressziót. A lassulás okozta BTAI jellemzően a ligamentum arteriosum közelében keresztirányú aorta szakadást eredményez, amelynek súlyossága a részleges körkörös intimaszakadástól, amely beavatkozás nélkül spontán gyógyulhat, a teljes aortatranszekcióig terjedhet, ami gyors elvérzéshez és halálhoz vezet. A BTAI áldozatainak körülbelül 80-90%-a meghal, mielőtt kórházba kerülne. Az élve kórházba érkező betegek közül a halálozás 65%, hacsak nem végeznek aortajavítást nyílt műtéttel vagy mellkasi endovaszkuláris aortajavítást (TEVAR) .

A közelmúltig az aorta sebészi helyreállítása volt a BTAI kezelésének standardja. A legtöbb esetben egy szintetikus graft műtéti beavatkozása történik aktív bypass-szal a distalis aorta perfúziójának elérése érdekében, bár minimális aorta-sérülések esetén egyszerű javítás is elvégezhető. Az aorta sebészeti helyreállítása azonban jelentős mortalitással és morbiditással jár. A BTAI kezelésére szolgáló TEVAR-ról szóló első, 1997-es jelentés óta ez az eljárás számos helyen a standard ellátás részévé vált a bal mellkasmetszés, az aorta keresztszűkítés, az egylégúti lélegeztetés és a szisztémás antikoaguláció elkerülése, valamint a nyílt műtéthez képest jobb rövid távú eredmények miatt. Jelenleg egyetlen endograftot sem hagytak jóvá a BTAI kezelésére, ezért az ezekkel az eszközökkel kapcsolatos tapasztalatok a kiválósági központokban végzett klinikai vizsgálatokra vagy az off-label alkalmazásra korlátozódnak.

2. A tompa mellkasi aorta sérülésének kezelése

A BTAI-t követő aorta helyreállításának klinikai előnye, függetlenül az alkalmazott módszertől, nyilvánvaló. A BTAI nem sebészi kezelése esetén a mortalitás az első 48 órában óránként körülbelül 1% . Az aorta beavatkozás jelentősen megváltoztatja a BTAI természetes lefolyását, a TEVAR rövid távú előnyöket kínál a műtéti javítással szemben. Hoffer és munkatársai 19 tanulmányt tekintettek át, amelyek a TEVAR-t a BTAI kezelésében végzett nyílt műtéttel hasonlították össze. A TEVAR a halálozás és a paraplegia alacsonyabb kockázatával járt együtt. Xenos és munkatársai metaanalízise hasonló eredményekről számolt be a TEVAR javára: a halálozás és a paraplegia esélyhányadosa 0,44, illetve 0,32 volt. A következő évben ugyanez a csoport hasonló eredményekkel frissítette ezeket az eredményeket . Tang és munkatársai arról számoltak be, hogy a TEVAR 50%-kal csökkentette a halálozást a nyílt műtéthez képest, és nem eredményezett paraplegiát (szemben a műtét 5,6%-ával) . Végül egy prospektív, nem randomizált multicentrikus vizsgálatban a TEVAR a nyílt műtéttel szemben jobb eredményt mutatott a halálozás tekintetében (7,2% versus 23,5%), de nem volt statisztikai különbség a paraplegia tekintetében (0,8% versus 2,9%) . Összességében a nem szelektált populációkban a TEVAR nem nyújt túlélési előnyt és nem csökkenti a paraplegia kockázatát . Ez a megfigyelés annak tulajdonítható, hogy a kevésbé tapasztalt központokban a TEVAR esetében a BTAI esetében a komplikációk aránya magasabb .

A BTAI-betegek kezelésének elsődleges célja a túlélés, ezért a kedvező rövid távú eredmények elengedhetetlenek. Viszonylag kevesebb figyelmet fordítottak azonban a BTAI TEVAR lehetséges hosszú távú kimeneteleire. A mai napig a BTAI TEVAR-ral végzett egyetlen vizsgálat sem számolt be hosszú távú klinikai vagy radiológiai eredményekről. Ez a tanulmány a BTAI miatt TEVAR-ral kezelt betegek lehetséges hosszú távú szövődményeire összpontosít, beleértve az aorta öregedéssel járó progresszív tágulását, a stentgraft nem megfelelő jellemzőit, az eszköz tartósságával kapcsolatos aggályokat, az utólagos komputertomográfiás vizsgálatokból származó hosszú távú sugárterheléssel kapcsolatos aggályokat és a VOMIT (Victims of Modern Imaging Technology) lehetőségét.

3. A tompa mellkasi aorta sérülése esetén alkalmazott endovaszkuláris stentgraft lehetséges szövődményei

3.1. Az aorta tágulása az élet során

Az egészséges mellkasi aorta átmérője évtizedenként körülbelül 1,5 mm-rel nő, és ezért elméletileg közel 10 mm-t nőhet a serdülőkortól az öregkorig . A sztentgraftok ajánlott mérete a BTAI esetében 0-20%-kal nagyobb, mint az aorta átmérője. Ezen irányelvek alapján egy 27 mm átmérőjű sztentgraft biztonságosan befogadhat egy 22,5-27 mm átmérőjű aortát. Ha azonban egy 24 mm átmérőjű aortával rendelkező beteget 27 mm-es eszközzel kezelnek, az aorta körülbelül 20 év alatt a stentgraft átmérőjén túlterjeszkedhet, feltéve, hogy a stentgraft nem befolyásolja az aorta növekedését. Az ilyen mértékű tágulás nagymértékben megnövelné az eszköz összeomlásának, migrációjának és/vagy endoleakjének kockázatát, és végleges sebészeti javítás hiányában az élet során többszörös TEVAR-beavatkozásra lehet szükség, hogy ezt a progresszív növekedést figyelembe vegyék. Forbes és munkatársai 21 olyan beteg komputertomográfiás felvételét tekintették át, akiknél BTAI miatt TEVAR-t végeztek, és legalább 1 éves utánkövetéses képalkotással rendelkeztek. Ami aggodalomra ad okot, hogy az aorta átmérője közvetlenül a bal oldali kulcscsont alatti artériától distalisan 0,8 mm/év sebességgel nőtt az átlagosan 2,6 éves követési időszak alatt – ez az aorta tágulásának ötször gyorsabb üteme, mint az egészséges aortában. Az aorta viselkedése ezen időszakon túl nem ismert, de ezek az adatok még inkább rávilágítanak a rendszeres felügyelet szükségességére ezeknél a betegeknél. Az aorta növekedésével kapcsolatos aggodalmakat némileg mérsékelheti az a tény, hogy az endograftok elhelyezése rostos reakciókat eredményez a graft körül, ami elősegíti az aorta és a graft tapadását.

3.2. Nem megfelelő stentgraftjellemzők

A stentgraft-technológia fejlődése jelentősen elmaradt a TEVAR széleskörű, off-label alkalmazása mögött a különböző aortapatológiák kezelésére. A jelenleg az Egyesült Államokban engedélyezett három mellkasi sztentgraft (Medtronic Talent, Cook TX2 és Gore TAG) közül egyik sem javallott a traumás betegeknél történő alkalmazásra. Továbbá, mivel ezeket az eszközöket degeneratív aortabetegségben szenvedő betegek kezelésére hagyták jóvá, a jelenlegi eszközök jellemzői nem ideálisak a BTAI betegek számára. Az ideális traumaspecifikus eszköz kis hozzáférési ereken keresztül történő beültetést és kis átmérőjű aortában történő beültetést tenne lehetővé, az aorta ívének szűk sugarú görbületével és viszonylag nagyobb pulzáló compliance-vel és áramlási sebességgel.

A BTAI melletti aorta átlagos átmérője 19 mm, a legkisebbről 14 mm-ről számoltak be. A rendelkezésre álló sztentgraftok azonban nem képesek a tipikus BTAI-pácienseknél az aortaátmérők teljes skáláját befogadni. Következésképpen sok BTAI-betegnél a kis aortaátmérő miatt vagy megtagadják a TEVAR-t, vagy túlságosan túlméretezett, nem engedélyezett eszközökkel kezelik őket. A fiatal traumás betegeknél az aortaboltozat szűk szögelése további kihívást jelent az endograft helyes elhelyezése szempontjából. Mivel a legtöbb BTAI a ligamentum arteriosum közelében történik, a sérülés és az arteria subclavia bal oldali ostiuma között a kisebb ív mentén mérve átlagosan 5,8 mm hosszúság van, az endograft proximális landolási zónája általában éppen a bal oldali arteria subclavia ostiumától distalisan van, vagy egyes esetekben a bal közös nyaki verőér distalisan, ami szükségessé teszi a bal oldali arteria subclavia lefedését. A szűk aortaívben lévő landolási zóna és a viszonylag rugalmatlan stentgraft kombinációja madárcsőrösödést eredményezhet, amely jelenséget a stentgraftnak az aortafalhoz való rossz illeszkedése jellemez, ami 64%-os endoleak rátával jár, és a későbbi eszközösszeomlás ismert kockázati tényezője.

Az eszközösszeomlás a BTAI TEVAR-javítások 1-19%-ában megfigyelt jelenség, és elsősorban a szűk aorta görbületi sugárral kombinált túlzott eszköz-túlméretezésnek tulajdonítható. Valójában a tipikusan összeesett endograft 27 ± 12%-kal túlméretezett . Bár jellemzően a kezelést követő 30 napon belül észlelik, az eszköz összeomlásáról a TEVAR után 3 évvel is beszámoltak . Az eszköz összeomlását leggyakrabban a Gore TAG eszközzel kapcsolatban jelentették: a gyártó 2011-es éves klinikai frissítése szerint 169 összeomlást jelentettek, amelyek 72%-a újbóli beavatkozást igényelt, 8%-a pedig halálhoz vezetett. Továbbá felmerült, hogy a Gore TAG eszköz radiális szilárdsága nem elegendő az eszköz összecsukódásának megakadályozásához, amikor az eszköz alsó széle benyúlik az aorta lumenébe, különösen túlméretezett eszköz esetén kis aortában. Ezzel szemben a Talent és a TX2 eszközök állítólag viszonylag jobb radiális szilárdsággal rendelkeznek, és rendkívül ritka összeomlásokról számoltak be. Ezek az adatok arra utalnak, hogy az endograft kiválasztása befolyásolhatja a BTAI kezelési eredményeit. Jelenleg klinikai vizsgálatok folynak olyan traumaspecifikus eszközökkel, amelyek több méretezési lehetőséggel, jobb radiális szilárdsággal és az aortaívhez való jobb alkalmazkodással rendelkeznek, ezáltal potenciálisan minimalizálják a madárcsőrös hatást.

3.3 . Az eszköz tartósságával kapcsolatos aggályok

A Food and Drug Administration által szabályozott endovaszkuláris stentgraftok klinikai vizsgálatai általában a kezelés után 5 évig tartó betegkövetést írnak elő. A mellkasi endograftok pulzáló fáradásvizsgálatát általában 400 millió cikluson keresztül szimulálják, ami 10 évnek felel meg in vivo. Ezek az időtartamok megfelelőek a mellkasi aorta aneurizma vizsgálatához, mivel a betegek tipikus élettartama a TEVAR után 7 év. A TEVAR-ral kezelt, várhatóan több évtizedes élettartamú BTAI-betegek esetében azonban az eszköz hosszú távú tartóssága komoly aggodalomra ad okot, és a jelenlegi stentgraft-értékelési módszerek valószínűleg nem megfelelőek. A mai napig a BTAI TEVAR-t követő leghosszabb bejelentett átlagos követési idő 8,7 év, és 4 éven keresztül nem jelentettek jelentős túlélési előnyt a nyílt műtéttel szemben (11% versus 16%, ) . Ezen időszakon túl a klinikai eredmények nem ismertek. A stentgraftok gyártóinak fontolóra kellene venniük a traumaspecifikus stentgraftok kiterjesztett tartóssági vizsgálatát, amely arányban áll a betegek kezelés utáni hosszabb élettartamával. Továbbá a szabályozó hatóságoknak fontolóra kellene venniük, hogy hosszabb követési időszakot írjanak elő a BTAI TEVAR klinikai vizsgálataihoz, hogy legalább a mortalitási és eszközspecifikus adatokat összegyűjthessék.

3.4. Túlzott kumulatív sugárterhelés

A mellkas helikális CT-vizsgálata a lassulási sérülés gyanúja esetén a választott diagnosztikai eszközzé vált. Egyetlen mellkasi CT körülbelül 7 mSv ionizáló sugárzásnak teszi ki a beteget. Összehasonlításképpen: 10 mSv ionizáló sugárzás egyszeri expozíciója végül 1000 emberből 1-nél okoz rákot. Feltételezve, hogy egy 40 éves traumás beteg várható élettartama további 30 év, és évente kontrasztanyaggal megerősített mellkasi CT-vel végeznek utóvizsgálatokat, a kumulatív CT effektív dózisa 210 mSv lenne, ami jelentősen növeli a rosszindulatú daganatos megbetegedés kockázatát. Továbbá a sugárzás okozta rák kockázata nagyobb egy fiatalabb betegnél (pl. tipikus trauma áldozata), mint egy idősebb betegnél . Összességében az élethosszig tartó éves CT-vizsgálatok előnyét az endograft állapotának értékelésében bizonyos mértékig ellensúlyozhatja az ionizáló sugárzásnak való élethosszig tartó nagyfokú expozícióból eredő megnövekedett rákkockázat.

3.5. A VOMIT lehetőségei

A nagy felbontású helikális CT-vizsgálat megjelenésével párhuzamosan a BTAI gyanújának diagnosztikájában a minimális aortaelváltozások azonosítása egyre elterjedtebbé vált. A BTAI-s betegek körülbelül 10%-ánál fordulnak elő olyan minimális aorta sérülések, amelyek fokális intimaszakadásokhoz vezetnek, és a médiumot nem vagy csak kis mértékben érintik . A minimális aorta-sérülésekkel rendelkező BTAI betegek 21%-ánál azonban TEVAR-t végeznek, annak ellenére, hogy a Society of Vascular Surgery klinikai gyakorlati útmutatója ezzel ellentétes . In vitro és in vivo állatkísérletek kimutatták, hogy az intimára és a belső médiumra korlátozódó artériasérülések beavatkozás nélkül teljesen meggyógyulnak . Malhotra és munkatársai 9, minimális traumás aorta-sérüléssel járó, nem operatív kezelésen átesett betegnél nem jelentettek aorta-repedést . Összességében a minimális definíciója nem egyértelmű, és e sérülések természetes lefolyása az esetek akár 50%-ában pszeudoaneurizma kialakulását is magában foglalhatja . Mindazonáltal egyre nagyobb aggodalomra ad okot, hogy a CT-n azonosított minimális aorta-sérülés a sztentbeültetés iránti széles körű lelkesedéssel együtt szükségtelen TEVAR-kezeléshez vezethet. A minimális BTAI jelenlétében szükségtelenül TEVAR-nak alávetett betegek, más néven VOMIT (Victims of Modern Imaging Technology, a modern képalkotó technológia áldozatai) alcsoportja szükségtelenül van kitéve az eljárással és az eszközzel kapcsolatos kockázatoknak, tekintettel a kezeletlen minimális aorta-sérülés általános kedvező prognózisára. Bár önmagában nem hosszú távú szövődmény, ezek a betegek hajlamosak az összes korábban említett hosszú távú eszközkockázatra (beleértve az eszközzel kapcsolatos szövődmény 20%-os kockázatát a posztoperatív időszakban ), amikor valójában vitathatatlanul sikeresen kezelhetők lettek volna nem operatív intézkedésekkel.

4. Összegzés

A BTAI TEVAR-t követő hosszú távú szövődmények értékelése a legjobban a betegek rendszeres klinikai és radiográfiai követésével kezelhető. A tipikus BTAI-beteg azonban közismerten megbízhatatlan a tervezett nyomonkövetési vizitek látogatásában . Valójában a BTAI TEVAR-ral kapcsolatos egyik tanulmány arról számolt be, hogy a betegek 70%-a nem tért vissza a kórházi elbocsátás után a követéses képalkotásra, annak ellenére, hogy az elbocsátás előtt a betegeket felvilágosították, és az elbocsátás után agresszívan próbálták felvenni a kapcsolatot a beteggel . Ezért a BTAI kezelésére szolgáló TEVAR hosszú távú szövődményeinek lehetőségét tovább fokozhatja a folyamatos orvosi felügyelet hiánya. Még ha a stentgraft-gyártók folytatják is a trauma-specifikus endograftok kifejlesztésére irányuló erőfeszítéseket, az aorta folyamatos tágulásának, az eszköz ismeretlen tartósságának, a túlzott sugárterhelésnek és a VOMIT lehetőségének kérdései továbbra is fennállnak. Összefoglalva, a TEVAR egyértelmű rövid távú előnyei ellenére a BTAI-betegek esetében az eljárás súlyos hosszú távú szövődményeinek nagyrészt fel nem ismert lehetősége áll fenn.

Érdekellentét

A szerző kijelenti, hogy nem áll fenn érdekellentét.

Közzététel

A szerző ellenőrizte a döntést, hogy ezt a tanulmányt publikálásra benyújtja.