Hepatisches subkapsuläres Bilom: Eine seltene Komplikation der laparoskopischen Cholezystektomie
Abstract
Die Entwicklung einer intraabdominalen Gallensammlung (Bilom) ist eine seltene Komplikation der laparoskopischen Cholezystektomie (LC). Diese Bilome entwickeln sich im subhepatischen Raum, meist als Folge einer iatrogenen Verletzung der extrahepatischen Gänge. Wir stellen einen Fall eines hepatischen subkapsulären Biloms nach einer LC vor und diskutieren dessen Ätiologie und Behandlung. Eine frühzeitige Diagnose ist von entscheidender Bedeutung, und eine perkutane Drainage unter CT-Führung sollte eingesetzt werden, um diese Komplikation zu beheben.
1. Einleitung
Die laparoskopische Cholezystektomie (LC) ist die Behandlung der Wahl bei der Behandlung symptomatischer Gallensteine. Der erste Eingriff wurde 1987 von Mouret durchgeführt. Seitdem wurde über verschiedene Komplikationen berichtet. Eine PubMed/Medline-Literatursuche mit dem Maschenbegriff „hepatic subcapsular biloma“ ergab nur 14 Einträge. Solche Bilome sind also eine seltene Komplikation der LC. Wir beschreiben den Fall eines 65-jährigen Mannes, der nach einer LC ein hepatisches subkapsuläres Bilom entwickelte.
2. Fallbericht
Ein 65-jähriger Mann wurde für eine elektive LC aufgenommen. Er hatte in der Vorgeschichte Schmerzen im rechten oberen Quadranten und eine Intoleranz gegenüber fetthaltigen Nahrungsmitteln. Eine Ultraschalluntersuchung des Abdomens ergab einen einzelnen Gallenstein in der Gallenblase mit einem Durchmesser von 0,6 cm, keine hepatischen Anomalien und einen normalen Hauptgallengang mit einem Durchmesser von 0,4 cm. Die körperliche Untersuchung und die präoperativen Bluttests waren innerhalb normaler Grenzen.
Eine LC wurde unter Vollnarkose durchgeführt. Der Eingriff war aufgrund von Verwachsungen zwischen dem Ductus cysticus, dem Omentum und dem Duodenum schwierig, während die Gallenblase selbst sklerotisch und schwer zu manipulieren war. Nachdem die Verbindung zwischen dem Zystikus und dem Hauptgallengang laparoskopisch identifiziert worden war, entschieden wir uns, kein intraoperatives Cholangiogramm durchzuführen und die LC ohne Zwischenfälle fortzusetzen. Nach Abschluss der LC war nach einer sorgfältigen Spülung der Bauchhöhle mit 0,9 %iger Kochsalzlösung keine mit Galle gefärbte Flüssigkeit vorhanden.
Nach dem Eingriff wurde eine Penrose-Drainage im subhepatischen Raum belassen. In den ersten 24 Stunden nach dem Eingriff wurden insgesamt 70 cm³ mit Galle gefärbte Flüssigkeit abgelassen. An den folgenden 6 Tagen wurden insgesamt 440, 400, 350, 210, 100 bzw. 50 cm³ Gallenflüssigkeit abgeleitet. Der Patient wurde in gutem Zustand entlassen, wobei die Drainage an Ort und Stelle belassen wurde. Während des Krankenhausaufenthalts hatte der Patient kein Fieber und keine erhöhten weißen Blutkörperchen oder Leberenzyme, und die postoperative Ultraschalluntersuchung des Abdomens ergab keine intraabdominale Flüssigkeitsansammlung. Am 16. postoperativen Tag wurde er mit starken Schmerzen im rechten oberen Quadranten und im rechten Subcostalraum sowie Schüttelfrost wieder ins Krankenhaus eingeliefert. Der Patient hatte bei der Wiederaufnahme eine Anzahl weißer Blutkörperchen von 16.000 Zellen/μL, aber kein Fieber. Es bestand der Verdacht auf eine subhepatische Flüssigkeitsansammlung. Eine Ultraschalluntersuchung des Abdomens ergab keine signifikante Ansammlung im subhepatischen Raum, aber eine große hypoechoische subkapsuläre Ansammlung im rechten Leberlappen (Abbildung 1). Der Patient hatte aufgrund einer orthopädischen Operation vor 20 Jahren Metallprothesen und Metallteile im Körper, so dass wir weder eine MRT noch eine MRCP durchführen konnten und ein CT-Scan durchgeführt wurde. Die Dichte der subkapsulären Ansammlung (Abbildung 2) ließ nicht auf das Vorhandensein von Blut schließen, so dass beschlossen wurde, eine perkutane Drainage der Ansammlung unter CT-Führung durchzuführen (Abbildung 3). Ein 8-Fr-Pigtail-Schleifenkatheter (Boston Scientific, USA) wurde unter Lokalanästhesie und CT-Führung mit der Seldinger-Technik in die Höhle eingeführt. Aus diesem Pigtail flossen beim Einführen 1300 cm³ mit Galle gefärbte Flüssigkeit ab (Abbildungen 4 und 5). An den folgenden 2 Tagen wurden nur noch 50 cm³ und 10 cm³ abgelassen. Der Patient blieb weitere 7 Tage im Krankenhaus, bis sich die Anzahl der weißen Blutkörperchen normalisierte und keine weitere Gallenflüssigkeit über den Pigtail-Katheter abgeleitet wurde. Der Katheter wurde dann entfernt. Eine abdominale Ultraschalluntersuchung 1 Woche später war normal.
Ultraschalluntersuchung des Abdomens mit einer hypoechoischen subkapsulären Ansammlung der Leber (Pfeil).
CT des Abdomens mit subkapsulärer Ansammlung (Pfeil).
Perkutane Drainage der Sammlung unter CT-Führung (Pfeil).
Perkutan abgezogene Gallenflüssigkeit.
Gallengefärbte Flüssigkeit, die beim Einführen des Katheters entnommen wurde.
3. Literaturübersicht und Diskussion
Der Begriff Bilom wurde erstmals 1979 von Gould und Patel eingeführt, um eine gut differenzierte Ansammlung von Galle außerhalb des Gallenbaums zu beschreiben. Kuligowska et al. erweiterten den Begriff, um auch intrahepatische Ansammlungen von Galle einzuschließen. Obwohl Gallenansammlungen in der Peritonealhöhle eine gut beschriebene Komplikation nach offener oder LC sind, ist das hepatische subkapsuläre Bilom eine seltene Komplikation.
In unserem Fall wurde die Diagnose durch Ultraschall, gefolgt von einem abdominalen CT-Scan, gestellt, und die Komplikation wurde mit einer perkutanen Evakuierung des Biloms unter CT-Führung behoben. Der Drainagekatheter wurde unter CT-Führung gelegt, um weitere Komplikationen, wie z. B. ein Bilom in der Subpleuralhöhle, zu vermeiden. Andererseits wurden die Größe und der Typ des Katheters festgelegt, sobald die erste Probe der Entnahme gewonnen war. Wir entschieden uns für einen 8-Fr-Pigtail-Katheter mit Verriegelungsschlaufe (Boston Scientific, USA) und nicht für einen 10-Fr-Katheter, der etwas traumatischer ist. Außerdem wählten wir einen Katheter mit Verriegelungsschlaufe, weil es schwieriger ist, ihn versehentlich zu entfernen. Die Seldinger-Technik ist ein in der klinischen Praxis gut etabliertes Verfahren zum Einführen von Kathetern, bei dem vor dem Platzieren der endgültigen Drainage zusätzlich eine Prädilatation der ersten Bahn vorgenommen wird. Diese Technik ist weniger traumatisch und detaillierter als die einstufige Trokar-Methode.
Einige Autoren führen die Entstehung eines Biloms auf einen kleinen Gallengang auf den Gegendruck zurück, der durch die Hochdruckspülung während des intraoperativen Cholangiogramms entsteht. Bei unserem Patienten wurde jedoch kein Cholangiogramm durchgeführt. Wir denken, dass die mögliche Ursache für das subkapsuläre Bilom bei diesem Patienten eine Unterbrechung eines kleinen Gallengangs in der Nähe des Gallenblasenbettes während der Dissektion war, da der Eingriff technisch schwierig war. Die Tatsache, dass die Penrose-Drainage des subhepatischen Raums eine mit Galle gefärbte Flüssigkeit ergab, bestärkt die Hypothese einer iatrogenen Verletzung eines kleinen peripheren Gallenastes (möglicherweise durch Elektrokauterisation) und des daraus resultierenden Austritts von Galle in den subkapsulären Raum. Die Dehnung der Glisson-Kapsel verursachte die Schmerzen im rechten oberen Quadranten des Abdomens. Wir schlagen vor, dass in allen Fällen einer LC eine Drainage in den subhepatischen Raum gelegt werden sollte, da eine Gallenperitonitis eine lebensbedrohliche Situation mit gelegentlich minimalen klinischen und Laborbefunden darstellt. Eine routinemäßige Cholangiographie während einer LC ist nach wie vor umstritten. In unserem Institut behalten wir uns dieses Verfahren nur bei Patienten mit unklarem anatomischem Verlauf der extrahepatischen Gallengänge vor. Stattdessen führen wir präoperativ einen dreifachen diagnostischen Test durch, der eine Anamnese, Routineleberfunktionstests und eine Ultraschalluntersuchung des rechten oberen Quadranten des Abdomens umfasst.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass ein subkapsuläres Bilom eine seltene Komplikation der LC ist. Eine frühzeitige Diagnose und perkutane Drainage unter CT-Führung ist der Schlüssel zur Behebung dieser Komplikation.
Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass es keinen Interessenkonflikt in Bezug auf die Veröffentlichung dieser Arbeit gibt.
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