Funktionelle Verstopfung

Funktionelle Verstopfung macht mehr als 90 % der Verstopfungen im Kindesalter aus und ist mit keiner pathologischen Erkrankung verbunden. Die Stuhlretention ist eine Folge des freiwilligen Zurückhaltens, das zu schmerzhaftem Stuhlgang und zu Versuchen führt, den Stuhlgang in Zukunft zu vermeiden, und so einen Kreislauf in Gang setzt, der zu einer Verschlimmerung der Verstopfung führt. Wenn genügend Stuhl im Rektum zurückgehalten wird, kommt es zu einer Überlaufverschmutzung oder Enkopresis. Neben der funktionellen Verstopfung gibt es noch andere, weniger wahrscheinliche Ursachen, die in Betracht gezogen werden müssen, darunter Erkrankungen und Medikamente. Bei einem Kind mit Verstopfung können spezifische medizinische Bedingungen systematisch untersucht werden, wobei die Bedenken der Familie zu berücksichtigen sind.

A.

Eine gründliche Anamnese ist wichtig, um die Ursache der Verstopfung zu untersuchen. Der Zeitpunkt des ersten Stuhlgangs nach der Geburt sowie eine Beschreibung des typischen Stuhlgangsmusters und der Dauer des Prozesses sollten erfragt werden. Stellen Sie fest, ob es klare Zusammenhänge zwischen der Veränderung des Stuhlgangs und dem Töpfchentraining oder anderen stressigen Ereignissen gibt. Der Anbieter sollte klären, was die Familie unter „Verstopfung“ versteht, die Dauer der Symptome, die Häufigkeit des Stuhlgangs, die Konsistenz und Größe des Stuhls, das Vorhandensein von Blut am oder im Stuhl, in der Toilettenschüssel oder auf dem Toilettenpapier und ob das Kind Schmerzen beim Stuhlgang hat. Verhaltensweisen, die den Stuhlgang verhindern, wie z. B. Zappeln, Überschlagen der Beine oder andere Körperhaltungen, verringern das Risiko einer organischen Erkrankung. Eine Ernährungsanamnese, bei der die Flüssigkeits- und Ballaststoffzufuhr sowie die allgemeine Ernährung untersucht werden, kann hilfreich sein. Eine vollständige Medikamentenliste (Medikamente, Vitamine und Kräuter) sollte als mögliche Ursache der Verstopfung erfasst werden. In der psychosozialen Anamnese werden die Familienstruktur, die Interaktionen mit anderen Kindern, die schulischen Leistungen und ein möglicher Missbrauch untersucht. Darüber hinaus sollten Ängste im Zusammenhang mit der Toilettenbenutzung in der Schule und außerhalb des Hauses untersucht werden. Eine akute Retention erhöht den Verdacht auf perianale Streptokokken oder ein Trauma.

In der Familienanamnese sollten Morbus Hirschsprung, andere gastrointestinale Störungen sowie neurologische, endokrine, metabolische, zystische Fibrose- und Entwicklungsprobleme überprüft werden. Die Besorgnis über organische Ursachen nimmt zu, wenn Fieber, abdominale Distension, Anorexie, Übelkeit und geringe Gewichtszunahme berichtet werden.

B.

Eine gründliche körperliche Untersuchung ist hilfreich, um den Schweregrad der Verstopfung zu bestimmen. Der Patient sollte auf Anzeichen einer neurologischen, endokrinen, metabolischen, kollagenen Gefäßerkrankung oder einer gastrointestinalen Erkrankung untersucht werden. Der Rücken sollte auf das Vorhandensein eines sakralen Grübchens oder Haarbüschels untersucht werden. Eine neurologische Untersuchung einschließlich des Gesamttonus und der tiefen Sehnenreflexe kann einen Hinweis auf eine neurologische Ursache geben. Besonderes Augenmerk sollte auf körperliche Befunde gelegt werden, die auf körperlichen oder sexuellen Missbrauch hindeuten. Das Abdomen sollte auf Blähungen und Massen untersucht werden, die Aufschluss über den Schweregrad der Verstopfung geben. Mehrere anatomische Anomalien werden mit Verstopfung in Verbindung gebracht, darunter Analstenose, ein anterior gelegener Anus und anorektale Fehlbildungen. Die rektale und perineale Untersuchung ist daher von zentraler Bedeutung bei der körperlichen Untersuchung auf Verstopfung. Beurteilen Sie die Lage des Anus, das Vorhandensein von Analfalten, Anzeichen von Fissuren, Hämorrhoiden, perianalen Abszessen, Entzündungen oder Rötungen; beurteilen Sie den Analtonus und die Größe des Rektums; und dokumentieren Sie das Vorhandensein von Stuhl oder Stuhlimpaktionen (feste Stuhlballen in einem vergrößerten Rektalgewölbe) im Rektalgewölbe. Explosiver Stuhl beim Zurückziehen des Fingers bei einem Säugling deutet auf einen obstruktiven Prozess wie Morbus Hirschsprung oder eine Analstenose hin.

C.

Eine abdominale Röntgenaufnahme kann hilfreich sein, wenn die Rektaluntersuchung kurz nach der Passage eines großen Stuhlgangs erfolgt oder wenn die Rektaluntersuchung aus psychosozialen Gründen aufgeschoben wird. Die Röntgenaufnahme spielt bei der Erstuntersuchung keine Rolle, wenn die körperliche Untersuchung eindeutig auf eine Verstopfung hinweist.

D.

Die Differentialdiagnose ist umfangreich; die meisten Fälle von Verstopfung sind jedoch funktionell und erfordern eine minimale Untersuchung. Die Differentialdiagnose sollte bei der Anamnese und körperlichen Untersuchung berücksichtigt werden (siehe Tabelle 1).

E.

Die Hirschsprung-Krankheit ist die häufigste Ursache für eine untere Darmobstruktion bei Neugeborenen und selten die Ursache für eine Verstopfung bei Kleinkindern und Kindern im Schulalter. Bei diesen Kindern ist die Verstopfung auf das Fehlen von Ganglienzellen im myenterischen und submukösen Plexus des distalen Kolons zurückzuführen, was zu einer anhaltenden Kontraktion des betroffenen Kolons führt. Das Segment beginnt am inneren Analsphinkter und erstreckt sich kontinuierlich. In 75 % der Fälle ist die Erkrankung auf den rektosigmoidalen Bereich beschränkt. Die Inzidenz liegt bei 1 von 5000 Lebendgeburten, wobei die häufigste assoziierte Anomalie die Trisomie 21 ist. Zu den ersten Anhaltspunkten für die Diagnose gehört der verzögerte Mekoniumdurchgang, wobei weniger als 10 % der Neugeborenen mit Hirschsprung-Krankheit in den ersten 24 Stunden Mekonium absondern, verglichen mit 90 % der normalen Neugeborenen. Weitere Symptome können galliges Erbrechen, Blähungen des Bauches und Nahrungsverweigerung sein. Die Enterokolitis ist die bedenklichste Komplikation mit einer Sterblichkeitsrate von 20 %; sie äußert sich typischerweise durch plötzlich auftretendes Fieber, abdominelle Distension und explosionsartigen blutigen Stuhlgang. Die Diagnose der Hirschsprung-Krankheit wird in der Regel durch einen Bariumeinlauf, eine rektale Biopsie oder eine anorektale Manometrie gestellt.

F.

Funktionelle Verstopfung ist die häufigste Ursache für Verstopfung bei Kindern, bei denen keine anderen Störungen festgestellt wurden. Sie tritt häufig im Zusammenhang mit dem Toilettentraining oder nach einem schmerzhaften, großkalibrigen Stuhlgang auf. Kinder können den Stuhlgang zurückhalten, wenn sie mit Spielen beschäftigt sind oder keine Toiletten außerhalb ihrer gewohnten Umgebung aufsuchen wollen. Der Stuhl, der durch den äußeren Schließmuskel (freiwillig) im Rektum zurückgehalten wird, wird oft trocken, hart und schmerzhaft beim Stuhlgang. Mit dieser negativen Erfahrung beginnt oft ein schwieriger Zyklus, in dem zunehmend trockener, großkalibriger Stuhl zurückgehalten wird und der Stuhldrang immer schmerzhafter wird. Da sich das Rektum dehnt, um das erhöhte Stuhlvolumen aufzunehmen, nimmt das verminderte rektale Gefühl vorübergehend den Stuhldrang ab. Dieser Kreislauf kann durch Disimpaktion, eine Darmkur zur Unterstützung eines weichen, kleinkalibrigen Stuhlgangs und positive Verstärkung durchbrochen werden.

G.

Die Behandlung besteht aus drei Hauptschritten: Disimpaktion, Aufrechterhaltung und schließlich Absetzen von Medikamenten. Die Entstauung ist vor Beginn einer Erhaltungstherapie erforderlich und kann entweder mit oralen oder rektalen Medikamenten durchgeführt werden (siehe Tabelle 2). Die rektale Methode ist schneller, aber auch invasiver. Seifenlauge, Leitungswasser und Magnesiumeinläufe werden wegen des Toxizitätsrisikos nicht empfohlen. Die Erhaltungstherapie wird nach erfolgreicher Disimpaktion eingeleitet und besteht aus diätetischen Maßnahmen, Abführmitteln und Verhaltensänderungen mit dem primären Ziel, ein Wiederauftreten der Verstopfung zu verhindern. Der Einsatz von Abführmitteln trägt dazu bei, die Verstopfung schneller zu beseitigen. Die tägliche Behandlung mit Abführmitteln (die Dosierung der Medikamente wird der Wirkung entsprechend angepasst) hilft den Patienten, das Ziel von ein bis zwei weichen Stuhlgängen pro Tag zu erreichen. Ein stimulierendes Abführmittel kann erforderlich sein, um ein erneutes Auftreten von Stuhlverstopfungen zu vermeiden, wobei eine kurze Behandlungsdauer einer längeren Dauer (>4 Wochen) vorzuziehen ist. Eine Verhaltensänderung mit positiver Verstärkung ist für eine erfolgreiche Behandlung der Verstopfung ebenso wichtig wie Medikamente. Ein geplanter Toilettengang 10 bis 15 Minuten nach den Mahlzeiten nutzt den gastrokolischen Reflex aus und kann die Verschmutzung reduzieren. Ein Kalender oder eine Karte mit Aufklebern sorgt für positive Verstärkung und zeigt den Erfolg des Stuhlgangs auf der Toilette an. Diätetische Maßnahmen sind ebenfalls wichtig, wobei die Erhöhung der Flüssigkeits- und Ballaststoffzufuhr eine Rolle bei der Erhaltungstherapie der Verstopfung spielt.

H.

Kinder sollten an einen pädiatrischen Gastroenterologen überwiesen werden, wenn die medizinische Basistherapie versagt hat, wenn nach der ersten Beurteilung und Behandlung die Sorge um eine organische Ursache bestehen bleibt oder wenn die Behandlung komplex ist. Eine Konsultation umfasst eine erneute Bewertung der organischen Ursachen, spezielle Tests, wenn dies angezeigt ist, eine Änderung der Häufigkeit oder Dosierung von Medikamenten oder eine Änderung der Auswahl des Behandlungsschemas mit enger Überwachung.