Zoom sur la gonioscopie

Un grand débat semble faire rage dans les cercles d’optométrie concernant la prononciation de la gonioscopie. Que vous disiez « go-knee-ah-scopy » ou « gah-knee-ah-scopy » dépend largement de votre situation géographique particulière ou de l’alma mater de votre école d’optométrie. Quel que soit le côté de ce grand schisme où vous vous trouvez, la technique d’examen elle-même reste l’une des plus éclairantes dont disposent les optométristes.

Elle est essentielle pour différencier le sous-type de glaucome et déterminer les interventions thérapeutiques médicales ou chirurgicales appropriées. En plus de son utilisation dans la classification du glaucome, la gonioscopie facilite l’évaluation des kystes et des tumeurs de l’iris, l’examen de la néovascularisation de l’angle de la chambre antérieure et la recherche de corps étrangers intraoculaires.

Bien que la valeur de la gonioscopie soit évidente, deux études distinctes examinant les dossiers des patients montrent que moins de la moitié des patients atteints de glaucome primaire à angle ouvert (GPAO) ont subi une seule procédure de gonioscopie au cours de leur bilan initial de glaucome.1,2 Il est possible que les cliniciens éprouvent des difficultés à obtenir des vues adéquates en raison d’une technique inadéquate, d’une mauvaise coopération du patient ou d’un manque de pratique. Cela pourrait être dû, en partie, à l’utilisation accrue de technologies plus récentes telles que l’OCT de la chambre antérieure, la biomicroscopie par ultrasons ou une confiance excessive dans l’estimation de l’angle de Van Herick. Les nouvelles technologies nous permettent d’évaluer les patients de nouvelles façons, et permettent même aux médecins optométristes de déléguer davantage aux techniciens. Aussi bénéfiques que soient les nouvelles techniques, seule la gonioscopie nous permet de visualiser l’intégralité de l’angle de la chambre antérieure. La gonioscopie est la seule technique qui permet aux cliniciens de voir l’angle en couleur véritable, par opposition aux images en coupe interpolées et présentées sur un écran.

Pour obtenir une bonne vue, assurez-vous que votre patient a le menton sur la mentonnière et le front contre le repose-front.	Veillez à expliquer au patient que vous allez contacter l’œil. N’ayez pas peur d’utiliser une petite pression douce pour aspirer la lentille sur l’œil. Assurez-vous que la lentille que vous utilisez est la lentille appropriée pour l’angle que vous essayez de vizualiser.

Parce que les rayons lumineux de l’angle de la chambre antérieure subissent une réflexion interne totale à l’interface cornée-air, il est impossible de visualiser l’angle sans aide. C’est pourquoi nous avons besoin d’une lentille de gonioscopie. Les rayons lumineux peuvent passer directement dans la lentille en raison de son indice de réfraction plus élevé, puis continuer à travers la lentille pour être vus par le clinicien. Cette capacité à voir l’angle in vivo aide à évaluer la pigmentation de l’angle, à reconnaître le sang dans le canal de Schlemm et à différencier rapidement la fermeture de l’angle apositionnelle et synéchiale.

Cet article présente une revue des techniques de gonioscopie appropriées et des stratégies pour réussir, même avec vos patients les plus appréhensifs. Alors asseyez-vous, détendez-vous et dégustez votre boisson gazeuse préférée, qu’il s’agisse d’un soda, d’un cola ou d’une boisson gazeuse. Peu importe où vous vivez, quelle école vous avez fréquentée ou comment vous l’appelez, les techniques et les compétences requises pour réussir une gonioscopie sont les mêmes.

Les lentilles

Directe ou indirecte ? Goldmann ou Sussman ? À trois miroirs, à quatre miroirs ou à six miroirs ? A collerette ou sans collerette ? Il existe plusieurs types de lentilles de gonioscopie pour voir l’angle, et celle que vous devez utiliser dépend de ce que vous essayez de voir.

La gonioscopie aide les médecins à voir, de postérieur à antérieur, l’iris, la bande du corps ciliaire, l’éperon scléral, le maillage trabéculaire pigmenté postérieur, le maillage trabéculaire moins pigmenté antérieur et la ligne de Schwalbe. Cliquez sur l’image pour l’agrandir.

Les lentilles directes sont généralement utilisées uniquement par les chirurgiens spécialisés dans le glaucome. Ce sont des lentilles convexes épaisses utilisées en salle d’opération sur des patients sédatés et couchés. Les lentilles directes sont assez peu pratiques dans le cadre clinique optométrique. En revanche, les lentilles de gonioscopie indirecte ont une surface de contact concave et utilisent un miroir pour réfléchir la lumière de l’angle vers l’observateur. Cette méthode de gonioscopie est pratique et facile à réaliser avec un patient debout assis devant une lampe à fente.

Les lentilles indirectes utilisent un miroir pour réfléchir les rayons lumineux sortant de l’angle vers l’examinateur et fournir une image miroir de l’angle opposé au miroir. Il existe de nombreux styles de lentilles indirectes, avec un nombre variable de miroirs et de rayons de courbure de la partie qui est en contact avec la cornée. On peut généralement les classer en lentilles de grand diamètre, qui ne compriment pas la cornée, et en lentilles de petit diamètre capables de gonioscopie de compression.

Quand les bons angles tournent mal

L’examen des patients par gonioscopie peut révéler ces préoccupations potentielles.

Hyperpigmentation. Les patients présentant une hyperpigmentation doivent être surveillés pour le développement d’un syndrome de dispersion pigmentaire ou d’un glaucome, d’un syndrome de pseudoexfoliation ou d’un glaucome, ou d’une récession de l’angle car elle est probablement le résultat d’un traumatisme qui peut libérer du pigment dans l’angle.

Embryotoxon postérieur. Il s’agit d’une ligne de Schwalbe déplacée antérieurement. Sous l’examen à la lampe à fente, vous verrez une ligne fine et blanche généralement au niveau du limbe temporal. Cette jonction entre le réseau trabéculaire et la cornée peut former une crête qui suit la courbe du limbe. Un embryotoxon postérieur peut être présent chez jusqu’à 24 % de la population. Il s’agit d’une observation bénigne prise isolément, mais elle peut être associée à des pathologies à forte prévalence de glaucome.9,10 Occasionnellement, vous trouverez de petits brins d’iris, ou processus iriens, qui s’avancent et adhèrent à l’embryotoxon postérieur. Encore une fois, dans les cas légers, ce n’est pas une préoccupation, mais les cas graves de processus iriens peuvent entraver l’écoulement de l’eau.

La ligne de Sampaolesi. Lorsque du pigment est trouvé en avant ou le long de la ligne de Schwalbe, on parle de ligne de Sampaolesi. Bien que cela puisse être idiopathique, la présence d’une ligne de Sampaolesi peut être associée à la fois au syndrome pigmentaire et au glaucome et au syndrome de pseudo-exfoliation et au glaucome. Si vous voyez une ligne de Sampaolesi, vous aurez typiquement une hyperpigmentation dans tout l’angle, en particulier dans le maillage trabéculaire.

Vous voyez rouge ? Il y aura un moment où vous verrez du sang dans le canal de Schlemm. C’est le signe d’une pression élevée dans l’œil ou d’une augmentation de la pression veineuse épisclérale, qui pourrait même provenir de votre lentille gonio. D’autres étiologies d’augmentation de la pression veineuse épisclérale peuvent provenir du syndrome de Sturge-Weber, d’une fistule du sinus caverneux dural ou carotidien, d’une obstruction de la veine cave supérieure ou d’une ophtalmopathie thyroïdienne.11 Bien sûr, d’autres points rouges pourraient inclure un hyphéma dû à une blessure oculaire récente ou la redoutable néovascularisation. Vous êtes probablement conscient de la possibilité d’une néovascularisation car la pathologie rétinienne peut précéder la croissance de nouveaux vaisseaux dans l’angle en raison d’une ischémie relative, mais il s’agit tout de même d’une découverte alarmante car elle peut conduire à un glaucome néovasculaire menaçant la vue.

La lentille à trois miroirs de Goldmann est une lentille indirecte courante de grand diamètre et, probablement, la première que vous avez rencontrée en tant qu’étudiant en optométrie. Le miroir le plus petit et le plus incliné est utilisé pour la gonioscopie, tandis que les deux autres miroirs et la lentille centrale sont utilisés pour l’évaluation de la rétine. Cela fait de la lentille à trois miroirs un outil polyvalent particulièrement précieux. En raison de son plus grand diamètre et de sa courbure plus prononcée que la cornée humaine, elle nécessite une substance de couplage pour combler l’espace entre la lentille et la cornée. La lentille de Goldmann offre une excellente vue de l’angle et produit généralement une certaine aspiration sur la cornée, ce qui permet de maintenir la lentille sur l’œil du sujet. En raison de son optique exceptionnelle et de sa facilité de manipulation, cette lentille est particulièrement utile pour les débutants.3

Les lentilles de plus petit diamètre, telles que les lentilles à quatre miroirs Sussman ou Posner, sont peu profondes et ont une courbure similaire à celle de la cornée humaine, elles ne nécessitent donc pas d’agent de couplage. Ces lentilles sont précieuses pour la gonioscopie par indentation – également connue sous le nom de gonioscopie par compression – qui est très utile pour différencier les pathologies de fermeture de l’angle.4 De nombreux spécialistes du glaucome préfèrent la lentille de Posner car la poignée permet un « pivot » pratique et doux de la lentille sur la cornée.

En interprétant la vue, notez à quel point l’angle est ouvert, la structure la plus postérieure que vous pouvez voir (dans ce cas, c’est la bande du corps ciliaire) et la quantité de pigment dans le maillage trabéculaire. Cliquez sur l’image pour l’agrandir.

Ces deux types de lentilles ont leur place dans le cadre des soins primaires pour vos patients atteints de glaucome, et nous vous suggérons d’en avoir une de chaque dans votre boîte à outils.

Pour obtenir votre vue de gonioscopie

Avant de commencer une approche par étapes pour réussir une gonioscopie, nous voulons souligner que ce que vous voyez dans la lampe à fente n’est pas une image statique. Les examinateurs doivent rester conscients qu’ils ont affaire à des tissus vivants, réactifs et déformables. Les réponses normales de la pupille (et leurs effets ultérieurs sur la conformation de l’iris) ainsi que la dynamique des tissus et des fluides oculaires sont totalement en jeu pendant la procédure. L’éclairage de la pièce, la lumière de la lampe à fente pénétrant dans la pupille, une pression trop forte exercée sur la lentille d’examen ou, dans le cas d’une lentille nécessitant une solution de couplage, une aspiration sur la cornée accompagnée d’une pression s’éloignant de la cornée peuvent tous modifier l’apparence de l’angle.

Indications de l’iridotomie périphérique

L’indication classique de l’iridotomie périphérique au laser (IPL) est une crise aiguë primaire de fermeture de l’angle, auquel cas les signes peuvent être évidents. Les cas moins graves peuvent se présenter au cabinet avec des symptômes de fermeture intermittente de l’angle tels que douleur, rougeur et vision trouble après dilatation de la pupille ou lorsqu’ils se trouvent dans une pièce faiblement éclairée. Cependant, de nombreux yeux occlusifs, et donc à risque, se présentent de manière asymptomatique, mais avec des signes observables à la gonioscopie, qui, s’ils sont vus, peuvent prévenir une crise de fermeture de l’angle en premier lieu. C’est là que la gonioscopie est particulièrement utile. Nous pensons que l’IPV est utile pour les yeux dans lesquels la MT n’est pas visible dans au moins deux quadrants, en particulier lorsque des signes – comme une pigmentation parcellaire, signifiant une probable fermeture intermittente antérieure – sont présents. D’autres facteurs tels que l’âge supérieur à 60 ans, le sexe féminin, l’hypermétropie et les antécédents familiaux peuvent également étayer la décision d’un traitement prophylactique.

Étape 1 : expliquer la procédure au patient. Les patients expriment invariablement un certain degré d’appréhension lorsqu’ils ont quelque chose à proximité de leurs yeux. Les patients sont beaucoup plus susceptibles de coopérer s’ils comprennent quelles procédures sont effectuées et pourquoi. Faites savoir au patient que la lentille touchera l’œil, mais qu’elle ne causera pas de gêne importante. Pour ceux d’entre vous qui pourraient avoir du mal à savoir comment discuter de cette procédure avec leurs patients, nous avons fourni une vidéo démontrant notre technique ainsi que notre conversation typique avec les patients.

Étape 2 : Instillez une ou deux gouttes d’anesthésique ophtalmique topique, tel que la proparacaïne à 0,5 %, dans les deux yeux. Même si vous prévoyez de ne faire la procédure que sur un seul œil, cela permet de ralentir le taux de clignement, ce qui peut aider à faciliter la procédure.

Étape 3 : Lorsque vous utilisez la lentille de Goldmann à trois miroirs, remplissez la lentille à moitié avec une solution de couplage, comme la méthylcellulose à 2,5 % ou la carboxyméthylcellulose à 1 %. Chaque type de milieu présente des avantages. La méthylcellulose fournit une image beaucoup plus nette et de haute définition que la carboxyméthylcellulose. Cependant, la méthylcellulose est beaucoup plus toxique pour la cornée et doit être irriguée de l’œil du patient. La lentille de Sussman ne nécessite pas de solution de couplage.

S’il est difficile de distinguer la bande du corps ciliaire et le maillage trabéculaire pigmenté, ou dans un angle particulièrement tenace où toutes les structures sont difficiles à identifier, vous pouvez utiliser la technique du coin cornéen pour vous aider à trouver vos repères. Lorsque vous utilisez la technique du coin, rendez votre faisceau aussi brillant et étroit que possible. L’endroit où les deux faisceaux se rejoignent pour former le coin sera toujours la ligne de Schwalbe. Le pointeur expose le coin dans cette image. Cliquez sur l’image pour l’agrandir.

Etape 4 : Placez le patient confortablement dans la lampe à fente et assurez-vous qu’il est à un niveau approprié avec le marquage du canthus latéral sur la lampe. Cela permettra un déplacement facile entre les miroirs sans avoir à réajuster le patient après avoir placé la lentille sur l’œil. Idéalement, le dos du patient est droit et il ne s’efforce pas de maintenir son front contre l’appui-tête. Conseillez à votre patient de garder son front contre la sangle, son menton dans la mentonnière et ses deux yeux ouverts – mais gardez toujours ses dents ensemble.

Étape 5 : Diminuez les lumières ambiantes de sorte que la pièce soit presque sombre. Assurez-vous que le faisceau en fente est en clic. Un bon point de départ pour les réglages de votre lampe à fente est d’utiliser un grossissement de 10x et un faisceau lumineux étroit et court qui ne pénètre pas dans la pupille et n’ouvre pas artificiellement l’angle irido-cornéen.

Etape 6 : Appliquez la lentille. Pour le miroir de Goldmann à trois miroirs, il y a plusieurs façons différentes de le faire. Pour les cliniciens moins expérimentés, une approche à deux mains est de mise. Dites au patient de regarder vers le haut. Tirez doucement la paupière inférieure du patient vers le bas avec votre pouce gauche tout en plaçant la paupière supérieure contre le front avec votre index. Avec votre main droite, placez la lentille de gonioscopie légèrement inclinée afin de ne pas renverser la solution de couplage dans le fornix inférieur, puis inclinez rapidement la lentille sur la cornée. Demandez au patient de regarder droit devant lui, relâchez la paupière supérieure et échangez les mains. Une autre solution – un peu plus efficace, bien que difficile pour les débutants – consiste à utiliser votre main gauche seule pour tenir la lentille de gonioscopie pendant que votre troisième doigt tire la paupière inférieure vers le bas et que votre deuxième doigt fixe la paupière supérieure pendant que le patient regarde vers le haut. Inclinez la lentille dans le cul-de-sac inférieur, puis pivotez sur la cornée. Demandez au patient de regarder droit devant lui et de relâcher les paupières. Pour équilibrer la main, posez les doigts contre le repose-front et le talon de la main contre la joue du patient.

Etape 7 : Le retrait de la lentille nécessite généralement que le patient serre les yeux fermés. Parfois, une légère pression de l’index de l’examinateur contre le globe est nécessaire pour briser la succion.5,6 Comme pour toute chose, c’est en pratiquant qu’on devient parfait.

Avec le miroir à quatre miroirs de Sussman, la procédure est moins compliquée. Pour examiner l’œil droit du patient, tenez la lentille de Sussman avec votre pouce et votre index. Demandez au patient de regarder vers le bas. Pincez la paupière supérieure avec votre deuxième doigt. Ensuite, demandez au patient de regarder droit devant lui. Utilisez votre troisième doigt pour abaisser doucement la paupière inférieure du patient. Ensuite, placez doucement la lentille contre la cornée. Selon la coopération du patient, vous pouvez relâcher les paupières à ce stade. Pour équilibrer la main, posez vos doigts contre le front du patient et le talon de votre main contre la joue du patient.

La gonioscopie peut être difficile pour les cliniciens ayant des bras courts. L’utilisation de l’étui à goniolens ou d’une boîte à mouchoirs sur laquelle reposer le coude peut être utile. En outre, des repose-coudes disponibles dans le commerce peuvent également être utilisés.

Interpréter votre vue de gonioscopie

La clé pour interpréter et enregistrer correctement votre vue est de toujours effectuer la procédure de la même manière afin d’obtenir des résultats cohérents. Nous recommandons de toujours commencer votre gonioscopie en visualisant l’angle inférieur. C’est généralement l’angle le plus large et le plus facile à identifier en raison de la pigmentation accrue. Rappelez-vous que, avec la gonioscopie indirecte, votre miroir est à 180° de l’angle que vous visualisez.

Sous cet angle, l’iris, la bande du corps ciliaire, l’éperon scléral, le réseau trabéculaire pigmenté postérieur, le réseau trabéculaire non pigmenté antérieur et la ligne de Schwalbe sont tous visibles. La visualisation de ces structures peut fournir des informations précieuses dans le glaucome à angle ouvert, le glaucome à angle étroit et d’autres pathologies du segment antérieur. Cliquez sur l’image pour l’agrandir.

Pour visualiser l’angle inférieur, commencez avec le miroir à 12 heures. Une rotation dans le sens des aiguilles d’une montre vous aidera à vous souvenir de l’emplacement de toute découverte anormale. Commencez par un faible grossissement et augmentez-le si nécessaire pour obtenir plus de détails. Parfois, surtout chez les patients légèrement pigmentés, les détails sont difficiles à vérifier. Dans ce cas, nous utilisons une technique spéciale appelée « coin cornéen ». Le coin cornéen est une fente très lumineuse et très fine, dont la source lumineuse est décalée de 10 à 20 degrés par rapport à l’axe. Le coin cornéen révélera la ligne de Schwalbe comme le point où deux réflexions cornéennes proéminentes se rejoignent.

Structures

La limite antérieure du trabéculum, là où elle rencontre la terminaison postérieure de la membrane de Descemet, crée une ligne irrégulière et opaque appelée ligne de Schwalbe. Cette ligne peut être difficile à voir chez les jeunes qui ont généralement moins de pigmentation dans l’angle. La technique du coin cornéen est utile pour identifier une ligne de Schwalbe discrète.

Le trabéculum se situe en arrière de la ligne de Schwalbe et se termine à l’éperon scléral. Il comporte deux parties, une partie antérieure, non fonctionnelle, et une partie postérieure, fonctionnelle. Avec l’âge, la partie postérieure devient de plus en plus pigmentée en raison de l’écoulement trabéculaire et des débris pigmentaires associés. La pigmentation est inhabituelle avant la puberté, et une répartition inégale des pigments doit faire suspecter un contact intermittent avec l’iris. Le canal de Schlemm, qui se trouve en profondeur du réseau trabéculaire, doit apparaître sous la forme d’une ligne sombre. La présence de sang dans le canal indique une pression veineuse épisclérale supérieure à la normale.

Le corps ciliaire se présente comme la structure de l’angle la plus postérieure, et sa pigmentation varie de l’absence de pigment (rose) au brun foncé en passant par le gris ardoise6-8.

Conseils pour les angles difficiles

Parfois, les structures de l’angle sont difficiles à voir, soit en raison d’une pigmentation faible ou nulle, soit parce que la vue de l’angle est obscurcie par un iris qui s’incline vers l’avant, comme on le voit avec le bombement de l’iris.

Dans le cas d’un angle légèrement pigmenté, il est utile de commencer par l’angle inférieur, car il sera le plus large et le plus pigmenté. Une fois que vous aurez identifié les structures ici, vous serez familier avec l’anatomie du patient particulier et à l’aise pour identifier les structures dans les autres quadrants. En outre, la technique du coin cornéen est utile dans ces situations. Notez que cette technique ne peut être réalisée avec succès que dans les quadrants supérieurs et inférieurs, car elle nécessite que la source lumineuse soit hors axe.

Lorsque l’angle est obscurci par un iris médio-périphérique abrupt, incliner la lentille dans la direction de l’angle que vous voulez voir ou demander au patient de regarder légèrement dans la direction du miroir d’observation permettra aux rayons lumineux de passer au-dessus de l’iris obstruant et dans l’angle, permettant une vue.

Pour distinguer la fermeture de l’angle synéchique et appositionnelle, utilisez le goniolens de petit diamètre pour appliquer une pression douce contre la cornée du patient. La pression doit être suffisante pour provoquer un plissement de la cornée. Cette pression doit pousser l’eau de la chambre antérieure contre le diaphragme iris/lentille, et élargir une fermeture d’angle appositionnelle. Dans le cas d’une fermeture synéchiale ou d’un iris en plateau, l’angle ne s’élargira pas avec la pression. Cette technique de gonioscopie par compression est utile pour déterminer si un patient peut bénéficier d’une iridotomie périphérique au laser (IPL). S’il n’y a pas d’amélioration/ouverture significative de l’angle avec la compression, alors une LPI ne serait probablement pas utile chez un patient à angle étroit.

Avec une population vieillissante, l’incidence du glaucome est susceptible d’augmenter. En tant que fournisseurs de soins oculaires primaires, nous voulons nous assurer que nous employons tous les outils disponibles pour fournir la meilleure qualité de soins possible.

La gonioscopie est une procédure facile à réaliser – et inestimable. Ne laissez pas l’angle prendre le dessus sur vous.

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2. Hertzog, LH, Albrecht KG, LaBree L, Lee PP. Soins du glaucome et conformité avec les modèles de pratique préférés. Examen de l’ophtalmologiste privé et communautaire. Ophthalmology. 1996 juillet;103(7):1009-13.

3 Casser L, Murray F, Woodcome HT. Gonioscopy : Objectif à trois miroirs. In : Atlas des procédures de soins oculaires primaires. 2nd Ed. Norwalk, Connecticut : Appleton & Lange;1997:74-87.

4. Casser L, Murray F, Woodcome HT. Gonioscopie : Objectif à quatre miroirs. In : Atlas of Primary Eyecare Procedures. 2nd Ed. Norwalk, Connecticut : Appleton & Lange;1997:88-92.

5. Faschinger C, Hommer A. How to Perform Gonioscopie. In : Gonioscopy. 1st ed. Springer;2012:5-10.

6. Kanski JJ, Bowling B. Glaucome. In : L’ophtalmologie clinique : Une approche systématique. 7th ed. Elsevier-Saunders;2011:316-23.

7. Faschinger C, Hommer A. Structures anatomiques de l’angle de la chambre. In : Gonioscopy. 1st ed. Springer;2012:11-23.

8 Remington LA. Angle de la chambre antérieure. In : Anatomie clinique du système visuel. 2e éd. Elsevier;2005:103-8.

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11. Greenfield DS. Glaucome associé à une pression veineuse épisclérale élevée. Journal of Glaucoma. 2000;9(2)190-94.