Syndrome pseudo-grippal

Diagnostic

Les symptômes pseudo-grippaux non spécifiques précédant l’apparition de l’exanthème, qui peuvent ne jamais survenir, notamment chez les personnes à la peau foncée, sont presque impossibles à reconnaître comme étant le typhus transmis par les poux ou le typhus murin.4,6,72 Historiquement, le typhus a été confondu avec le paludisme et la typhoïde et est fréquemment mal diagnostiqué en Afrique car ces deux maladies s’y manifestent actuellement dans des contextes similaires.34,39,40,110 En Asie du Sud-Est, le typhus murin est couramment confondu avec le typhus des broussailles et la leptospirose111.

Une toux persistante et des signes pulmonaires suggèrent une pneumonie ou une bronchite ; des signes neurologiques avec ou sans anomalies du LCR font envisager une méningo-encéphalite virale ou bactérienne ; des symptômes gastro-intestinaux et une sensibilité abdominale suggèrent une entérocolite virale et bactérienne ou un abdomen chirurgical aigu ; des enzymes hépatiques élevées ou un ictère suggèrent la possibilité d’une hépatite virale. Le diagnostic différentiel comprend la fièvre typhoïde, la fièvre récurrente, le paludisme, la leptospirose, les infections arbovirales, entérovirales, filovirales et arénavirales, la méningococcémie, la rougeole, la syphilis secondaire et le syndrome du choc toxique. Même lorsque les infections à typhus murin sont bien connues de la communauté médicale, le diagnostic clinique initial correct n’est posé que dans 10% des cas.72 L’épidémie de typhus au Burundi, après des années d’activité larvée, n’a été reconnue que par l’enquête sur le décès d’une infirmière suisse rapatriée d’urgence. Le typhus murin fait partie des maladies fébriles les plus répandues sous les tropiques, mais il reste généralement mal diagnostiqué chez les personnes qui consultent un médecin et non diagnostiqué chez celles qui n’ont pas accès aux soins de santé. Les infections par le typhus surviennent également chez les voyageurs revenant de zones endémiques.110,112,113

Souvent, le premier indice d’une infection par le groupe typhus est un résultat sérologique, dont même les moins sensibles et les moins spécifiques ne sont pas nécessairement disponibles dans de nombreux endroits tropicaux. Bien que le diagnostic sérologique des maladies à rickettsies soit généralement rétrospectif, la période d’incubation relativement longue et le moment tardif de l’évolution de l’infection par le typhus permettent de générer une réponse anticorps détectable dans le premier échantillon de sérum de certains patients.114 La réactivité croisée importante entre les rickettsies du groupe typhus permet d’utiliser l’une ou l’autre d’entre elles comme antigène de test, mais ne permet pas de démontrer facilement quel agent a stimulé la réponse anticorps. Moins de la moitié des patients atteints de typhus épidémique ont un titre quatre fois plus élevé contre R. prowazekii que contre R. typhi. L’absorption croisée, bien qu’elle permette de poser un diagnostic spécifique, est laborieuse, coûteuse et rarement entreprise.115 La norme est le dosage indirect des anticorps immunofluorescents (IFA), qui nécessite un microscope ultraviolet rarement disponible dans les milieux à ressources limitées.116 Un titre d’immunoglobuline G (IgG) de 128 ou un titre d’IgM de 32 est considéré comme un diagnostic. Le titre limite doit être déterminé par la prévalence et les titres des anticorps chez les personnes saines de la région. Le sérodiagnostic peut être réalisé à partir de sang déposé sur du papier filtre et envoyé par courrier à un laboratoire de référence.117 Le dosage indirect des anticorps par immunoperoxydase ne nécessite qu’un microscope optique et présente une sensibilité et une spécificité équivalentes à celles de l’IFA.4,5,52 La comparaison d’un test immuno-enzymatique (ELISA) simple et rapide avec l’IFA et le test historique, mais aujourd’hui archaïque, d’agglutination du Proteus de Weil-Felix a montré que la sensibilité et la spécificité de l’ELISA étaient respectivement de 89 % et 98 %, et que celles de l’agglutination du Proteus OX-19 étaient respectivement de 72 % et 98 %, pour un titre seuil de 320.114,118 Dans certains contextes, même l’agglutination du Proteus OX-19 est un outil utile pour reconnaître la présence de fièvres typhiques. La question de savoir si les patients atteints de typhus recrudescent produisent ou non des anticorps IgM dirigés contre R. prowazekii est controversée.119

La démonstration immunohistologique de rickettsies du groupe typhus dans une biopsie cutanée ou des tissus nécropsiques établit le diagnostic d’une infection du groupe typhus.89,120,121 Le diagnostic étiologique d’une infection par une espèce spécifique de Rickettsia nécessite l’isolement et l’identification des organismes obligatoirement intracellulaires en culture cellulaire (par ex, système de centrifugation en flacon coquille), ou l’amplification par réaction en chaîne par polymérase (PCR) d’un gène de rickettsies et l’identification de l’espèce par analyse du polymorphisme de la longueur des fragments de restriction ou séquençage.59,122-125, Bien que ces méthodes ne soient pas disponibles en routine en raison de leur coût et du manque d’expertise en rickettsiologie, leur application sur une base sélective établit la présence et stimule la sensibilisation aux différentes fièvres typhiques dans une région particulière. R. prowazekii peut être détecté par PCR dans les poux prélevés sur les patients, même après avoir été envoyé par courrier à un laboratoire de référence.126 En fin de compte, le diagnostic présomptif opportun du patient individuel repose sur une suspicion clinique éclairée. La mise en œuvre de mesures de santé publique pour contrôler le typhus épidémique ou les rats et les puces de rats dépend d’un diagnostic précis. Il est très peu probable qu’une attaque bioterroriste de typhus transmis par aérosol puisse être considérée comme un diagnostic avant l’apparition de l’éruption cutanée, voire même pas à ce moment-là.17