Rapport de cas : traitement endovasculaire du pseudo-anévrisme aortique causé par Fishbone

Les causes du pseudo-anévrisme aortique thoracique comprenaient les cinq suivantes, traumatisme , complications postopératoires , athérosclérose , infection . et la iatrogénie, comme la ponction veineuse profonde , d’autres comprennent également le surdosage de médicaments anticoagulants, etc. Les traumatismes, dont la plupart sont des lésions de décélération causées par des accidents de voiture, mais aussi des lésions dues à une chute de grande hauteur, à un poids élevé ou à un instrument tranchant, etc. L’isthme, où l’arc aortique et l’aorte descendante se rencontrent, est la partie la plus fréquente. Les complications postopératoires, y compris l’opération de l’aorte cardiaque, la reconstruction vasculaire et l’angioplastie par ponction cutanée.

Le traitement conventionnel du pseudo-anévrisme est la thoracotomie ou le remplacement du vaisseau prothétique, se caractérisant par une opération difficile, des complications péri-opératoires et une incidence élevée de mortalité. L’opération nécessite une circulation extracorporelle et une héparinisation du corps entier, des lésions organiques associées telles que des lésions crânio-cérébrales, et peut également entraîner une hémorragie crânio-cérébrale et d’autres hémorragies viscérales. Si l’aorte descendante est bloquée pendant une longue période au cours de l’opération, il peut en résulter une insuffisance rénale, une paraplégie ou un infarctus du myocarde. Attar et d’autres chercheurs ont rapporté que la moralité et la paraplégie de la thoracotomie pour un pseudo-anévrisme traumatique étaient respectivement de 26 % et 11 %.

Le pseudo-anévrisme est l’indication la plus adaptable pour la réparation intravasculaire par endoprothèse. Les lacérations du pseudo-anévrisme sont relativement localisées, et les régions supérieure et inférieure sont des artères normales, qui offrent une fixation fine pour l’endoprothèse. Depuis le début du traitement de l’anévrisme de l’aorte abdominale par Parodi en 1991, et l’application de l’endoprothèse pour l’anévrisme de l’aorte thoracique par Dake en 1994, l’endoprothèse intravasculaire pour l’anévrisme est devenue une préoccupation majeure pour les chirurgiens et les médecins interventionnels en raison de son faible traumatisme, une légère hémorragie, une opération ouverte avec des indications opératoires plus conventionnelles, une durée d’opération courte, un court repos au lit pour le patient, un rétablissement rapide, une faible moralité peropératoire et postopératoire, peu de complications ainsi qu’un traitement préventif des complications. Qui plus est, la qualité de vie postopératoire a été grandement améliorée en raison de l’hospitalisation courte et des dépenses moindres.

Depuis que Dake a rapporté pour la première fois le traitement endovasculaire de l’anévrisme disséquant aortique en 1994, la réparation endovasculaire aortique thoracique (TEVAR) a été largement utilisée dans les cliniques et a été considérée comme une solution définitive dans le traitement de l’anévrisme disséquant aortique. Bien que le TEVAR puisse provoquer des symptômes, notamment une fuite, une infection de l’endoprothèse, une dissection aortique rétrograde et une paraplégie, voire la mort, il présente toujours des avantages évidents par rapport à la thoracotomie conventionnelle. C’est la sécurité, l’invasion minimale, le rétablissement rapide, peu de complications, et la faible mortalité, qui ont doté le TEVAR d’être une solution préférée dans la thérapie de l’anévrisme aortique thoracique et de la dissection aortique.

Les complications communes comprenaient l’endofuite, la paraplégie, le déplacement de l’endoprothèse, l’embolisation des membres distaux, et l’occlusion dans l’endoprothèse. L’endofuite, comme la pire des complications pour le pseudo-anévrisme, l’embolisation de la micro-fuite pouvait être fermée naturellement après l’opération ; mais si l’endofuite était trouvée dans l’opération d’exclusion du greffon endovasculaire pour le pseudo-anévrisme, elle doit être activement gérée. L’endoprothèse peut être fixée étroitement à la paroi vasculaire par dilatation du ballonnet ou réimplantation d’une endoprothèse courte pour éliminer l’endofuite. Une localisation précise est nécessaire pour éviter l’endofuite, puis une endoprothèse appropriée doit être sélectionnée. Pour la lacération d’un pseudo-anévrisme aortique situé à l’isthme, l’artère sous-clavière gauche peut être fermée pour éviter l’endofuite si nécessaire. Bien que l’incidence de la paraplégie soit plus faible après l’implantation d’un vaisseau artificiel thoracique conventionnel, la paraplégie peut être causée par la fermeture de l’artère intercostale après l’implantation de l’endoprothèse. Une endoprothèse plus courte est préférable car l’étendue de la lésion du pseudo-anévrisme de l’aorte thoracique est faible. Dans le but de fermer la lacération, la conception de la longueur du greffon doit éviter d’obstruer les 3 couples ou plus de l’artère intercostale ainsi que l’artère radicale, dont 85 % naissent au niveau de T9 à L2, avec le plus haut de T5 et le plus bas de L4 ; par conséquent, la partie distale ne doit pas dépasser le niveau vertébral de T7 afin de moins affecter l’approvisionnement en sang de la moelle épinière et de prévenir la paraplégie. Le déplacement de l’endoprothèse pourrait bloquer l’accès aux vaisseaux secondaires au niveau de la partie distale de la tumeur, tels que l’artère intercostale, le tronc cœliaque, l’artère rénale, etc., entraînant une ischémie des viscères principaux ou des lésions nerveuses causant des blessures inattendues, voire un échec, ainsi que des complications graves telles que la paraplégie, l’insuffisance rénale, la nécrose intestinale, etc. Les principales causes de déplacement sont les suivantes : L’endoprothèse n’adhère pas en raison d’un collet d’anévrisme trop court, d’un collet d’anévrisme en forme de trompette et d’une plaque sur la paroi interne du collet d’anévrisme ; zone de lésion mal tordue, taille inappropriée de l’endoprothèse, mauvaise portance et flexibilité de l’endoprothèse, etc. La pression systolique doit être réduite et maintenue à 80-90 mmHg par une hypotension contrôlée avant la libération de l’endoprothèse, de manière à réduire l’impact du flux sanguin sur l’endoprothèse. Afin de réduire le risque d’embolisation des membres distaux, il est recommandé de relâcher le garrot tour à tour des deux côtés de l’incision de l’artère fémorale après avoir libéré l’endoprothèse et retiré le système de pose, et d’observer attentivement le jaillissement de sang ; en cas de jaillissement de sang, il faut éliminer l’embolisation susceptible d’exister dans le vaisseau. L’occlusion de l’endoprothèse représente 17 % de tous les cas d’exclusion de l’endoprothèse intravasculaire. Les causes peuvent être une mauvaise dilatation, une déformation, une torsion et un échec de l’extension complète après la libération de l’endoprothèse ; ou une réduction des vaisseaux collatéraux après la libération de l’endoprothèse ; de plus, les cellules endothéliales sont prolifératives et adhèrent à l’endoprothèse nue, ce qui est également observé à l’intérieur de l’endoprothèse et dans l’espace périvasculaire où l’endoprothèse a été placée. L’utilisation d’une endoprothèse avec de l’antithrombine et un traitement anticoagulant postopératoire normatif peut prévenir efficacement la survenue d’une occlusion . Après l’opération, il faut veiller à l’hémorragie, aux infections et à la formation d’une cicatrice cutanée, et une rupture de la couverture ou une fracture de l’endoprothèse peuvent se produire.