Cranioplastie : Indications, procédures et résultats - Une expérience institutionnelle | Grain of sound

DISCUSSION

Il a été documenté que les cranioplasties étaient réalisées par les Incas il y a plusieurs siècles. Ainsi, la cranioplastie peut bien être considérée comme l’une des premières procédures neurochirurgicales avec les trépinations crâniennes. Toutefois, ce n’est que plusieurs siècles plus tard, en 1668, qu’apparaît le premier rapport sur la cranioplastie rédigé par Job Janszoon van Meekeren. Il est bien connu que la craniotomie décompressive (DC) a été associée à des perturbations de la circulation du liquide céphalo-rachidien (LCR). En outre, la DC entraîne des changements significatifs dans la dynamique du flux sanguin cérébral local, ainsi que des modifications du taux métabolique cérébral de l’oxygène et du glucose, qui affectent la fonction et le métabolisme normaux du cerveau. Ainsi, la réalisation d’une cranioplastie peut théoriquement rétablir toutes les conditions altérées et améliorer l’état neurologique global du patient. Il a également été démontré que la cranioplastie peut augmenter le débit sanguin cérébral en augmentant la vitesse du flux sanguin des artères cérébrales moyennes et carotides internes ipsilatérales, ainsi qu’améliorer les fonctions cardiovasculaires. En outre, il existe un syndrome caractérisé par des maux de tête, des vertiges, de l’irritabilité, de l’épilepsie, des malaises et des symptômes psychiatriques observés chez les patients présentant des anomalies crâniennes, connu sous le nom de « syndrome de la tréphine ». Il y a de plus en plus de preuves dans la littérature montrant que la cranioplastie aide à la prévention ou à la récupération du syndrome de la tréphine.

Un total de 236 patients admis dans le département de neurochirurgie de SKIMS, Soura, Srinagar et ayant subi une cranioplastie d’août 2010 à septembre 2015 ont été inclus dans l’étude.

Sur les 236 patients inclus dans l’étude, le maximum était dans le groupe d’âge de 21-30 ans, soit , 30.93% (n = 73). L’âge moyen des patients était de 33,44 ans. Parmi tous les patients, 81,78 % (n = 193) étaient des hommes et 18,22 % (n = 43) des femmes. L’âge moyen des hommes était de 33,4 ans et celui des femmes de 33,58 ans. Hamandi et al. ont rapporté dans leur étude que 85,7% (n = 12) étaient des hommes et 14,3% des femmes, et que le maximum était dans le groupe d’âge de 21-30 ans, ce qui correspond à notre étude. Lal et al. ont rapporté dans leur étude que 77,3% (n = 68) étaient des hommes et 22,7% (n = 20) étaient des femmes et l’âge moyen des patients était de 33 ± 14,8 ans, ce qui correspond un peu à notre étude.

En ce qui concerne la méthode de préservation, l’os n’a pas été préservé dans 16,95% (n = 40), préservé dans le tissu sous-cutané de la paroi abdominale dans 2,54% (n = 6), et préservé dans le congélateur profond dans 80,51% (n = 190) des patients. La plupart des chirurgiens préfèrent la poche sous-cutanée car la majorité d’entre eux pensent que le fait de conserver l’os dans la poche sous-cutanée garantit la viabilité de l’os, ce qui permet une meilleure fusion et un taux d’infection moindre. Cependant, cela ajoute à la morbidité de la procédure en prolongeant la durée de l’opération et la perte de sang, qui est un facteur très important dans le pronostic, en particulier pendant la craniectomie décompressive. De plus, l’inconfort du patient et les complications de la plaie, notamment l’infection, l’hématome et le sérome, sont des facteurs importants qui découragent le maintien de l’os dans la poche sous-cutanée. Lal et al. dans leur étude ont conclu que la littérature actuelle suggère que le stockage des lambeaux osseux dans des congélateurs est la méthode la plus courante, ce qui est quelque peu en accord avec notre étude.

Le diagnostic initial des patients comprenait RTA, FFH, frappé par une pierre, frappé par une balle de cricket, gonflement peropératoire, accident vasculaire cérébral, agression physique, blessure par obus et blessure par balle. La cause la plus fréquente de l’ablation du volet osseux était l’ATR (49,15 %, n = 116), suivie par le FFH (27,12 %, n = 64) et l’AVC (7,63 %, n = 18). Lal et al. dans leur étude ont rapporté que la principale pathologie primaire était les lésions cérébrales traumatiques comprenant à la fois les blessures contondantes et pénétrantes, ce qui correspond à notre étude. Hamandi et al. dans leur étude ont rapporté que la cause de l’ablation du volet osseux était de 57,15% (n = 8) due à des blessures par balle et par obus (blessures pénétrantes), 35,70% (n = 5) due à une dépression # suite à une chute de hauteur et à des accidents de la route, 7.15% (n = 1), et défaut crânien dû à une encéphalocèle congénitale, ce qui est quelque peu conforme à notre étude.

En ce qui concerne la latéralité du défaut, le défaut crânien le plus fréquent était unilatéral (94,92%, n = 224), suivi par le bilatéral (4,24%, n = 10), et le bifrontal (0,84%, n = 2). Diverses études sur la cranioplastie ont montré que le défaut unilatéral est le défaut crânien le plus fréquent. Basheer et al. dans leur étude sur 114 patients ont rapporté que 90,35% (n = 103) étaient unilatéraux, 5,26% (n = 6) étaient bilatéraux, et 4,39% (n = 5) étaient bifrontaux, ce qui correspond à notre étude. Walcott et al. dans leur étude de 239 patients ont rapporté que 90,63 (n = 219) étaient unilatérales, 2,92% (n = 70) étaient bilatérales, et 5,44% (n = 13) étaient bifrontales, ce qui est quelque peu conforme à notre étude.

En ce qui concerne le temps de la procédure chirurgicale, la plupart des patients ont été opérés dans un délai de 61 à 120 minutes (69,49%, n = 164), suivi par un délai de 121 à 180 minutes 23,73% (n = 56), avec un temps opératoire moyen de 119,51 minutes. Le temps opératoire moyen de la cranioplastie autologue et artificielle était de 118,34 ± 34,58 minutes et 125,25 ± 27,07 minutes, respectivement, avec une valeur P de 0,235, considérée comme non significative. Al-Shalchy a mené une étude dans laquelle 90 % (n = 18) des patients ont été opérés dans un délai de 1 à 3 heures, ce qui est assez conforme à notre étude. Basheer et al. dans leur étude ont rapporté que la durée moyenne de l’opération était de 143 ± 28 minutes, ce qui est légèrement supérieur à notre étude.

Des complications ont été notées chez 15,25% (n = 36) des patients et l’infection/déhiscence de la plaie 6,78% (n = 16) était la complication la plus courante rencontrée. L’hématome postopératoire était également une complication importante à la suite d’une cranioplastie. Les autres complications comprenaient des convulsions 2,54 % (n = 6), une résorption osseuse 1,69 % (n = 4) et une plaque osseuse enfoncée 0,85 % (n = 2). Dix-neuf des 36 patients présentant des complications ont dû subir une nouvelle opération. Les complications étaient plus fréquentes chez les hommes 16,06% (31 sur 193 hommes) que chez les femmes 11,63% (2 sur 43 femmes). Walcott et al. dans leur étude ont rapporté que l’infection de la plaie 12,13% (n = 29) était la complication la plus fréquente suite à une cranioplastie. Ils ont eu un taux de complications nettes de 23,85% (n = 57), ce qui est quelque peu conforme à notre étude.

La plupart des patients 47,46% (n = 11) ont été opérés dans les 13-24 semaines après la procédure primaire. Les complications étaient le plus souvent observées chez les patients (18,29%, n = 15) qui avaient subi une cranioplastie après 6 mois de la procédure primaire initiale. Les raisons du report de la cranioplastie incluent les patients jugés médicalement ou neurologiquement instables jusqu’au moment de l’intervention ou la non-résolution de l’œdème cérébral ou la nature centralisée des soins neurochirurgicaux à notre endroit où il y a des difficultés logistiques à opérer les patients tôt. La valeur P concernant le délai entre la craniotomie et la cranioplastie et les complications qui en découlent était de 0,520, ce qui n’est pas significatif. Un taux de réopération de 10,98 % a été observé chez les patients subissant une cranioplastie plus de 24 semaines après l’intervention primaire, avec une valeur P de 0,316, considérée comme non significative. Le moment optimal de la cranioplastie après une craniectomie fait l’objet d’un débat intense. Des études ont été réalisées qui soutiennent ou réfutent son influence sur l’infection post-cranioplastie. Il est généralement recommandé de pratiquer une cranioplastie 3 mois après la craniectomie ; si le patient a des antécédents d’infection intracrânienne ou de lésion cranio-cérébrale ouverte, l’intervention peut être reportée d’au moins 6 mois après la première chirurgie. Cependant, certains auteurs ont avancé l’idée d’une cranioplastie précoce après une craniectomie décompressive pour atténuer les complications de la craniectomie. Une cranioplastie précoce effectuée avant la formation massive de cicatrices réduit le temps opératoire en facilitant la dissection des tissus mous. Liang et al. ont rapporté que la cranioplastie précoce était sûre et contribuait à améliorer la fonction neurologique et le pronostic du patient. En outre, la cranioplastie précoce présente un avantage dans la dissection pour la cranioplastie. Dans leur étude, Joon et al. ont conclu que la cranioplastie précoce permet une sécurisation satisfaisante du plan de dissection pendant les procédures opératoires par rapport à une cranioplastie plus tardive, sans entraîner de complications supplémentaires, notamment une infection, un hygroma sous-dural et des lésions du parenchyme cérébral dans certains cas.

Des complications ont été observées chez 14,79% (n = 29) des patients qui avaient subi une cranioplastie autologue, contre 17,5% (n = 7) des patients qui avaient subi une cranioplastie artificielle. Un taux net de complications de 14,79% a été observé dans le groupe autologue contre 17,5% dans le groupe artificiel, avec une valeur P de 0,665, qui est considérée comme non significative. Basheer et al. dans leur étude ont rapporté que le taux de complication était légèrement plus élevé dans le groupe artificiel.

La méthode la plus courante de stockage des os était la congélation profonde 80,51% (n = 190). Les complications ainsi que le taux de réopération étaient le plus souvent observés dans le stockage osseux sous-cutané. Basheer et al. ont rapporté un taux de complications de 21,4 % (n = 8), avec un taux de réopération de 14,3 % (n = 12) dans le cas de la conservation des os par voie sous-cutanée, et un taux de complications de 22,22 % (n = 4) avec un taux de réopération de 11.1 % (n = 2) observé chez les patients dont l’os a été stocké dans un congélateur.

Le taux de réopération était le plus souvent observé chez les patients qui avaient subi une cranioplastie bilatérale 20 % (n = 2) par rapport aux patients qui avaient subi une cranioplastie unilatérale 7,59 % (n = 17). Le taux de réopération était également plus élevé chez les patients qui avaient subi une cranioplastie autologue. Basheer et al. ont rapporté un taux de réopération de 13,5 % (n = 14) chez les patients qui avaient subi une cranioplastie unilatérale, comparativement à 16,7 % (n = 1) chez les patients qui avaient subi une cranioplastie bilatérale. Un taux de réopération de 13,3 % (n = 14) a été observé dans le groupe autologue comparativement à 16,7 % noté dans le groupe artificiel.

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