Transmission fréquente de la gonorrhée chez les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes | Grain of sound

Les taux d’infections sexuellement transmissibles augmentent rapidement chez les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH) (1). La gonorrhée est particulièrement préoccupante car la hausse des taux augmentera la probabilité de résistance aux médicaments antimicrobiens (2). En réponse, les Centers for Disease Control and Prevention ont recommandé de réduire la prévalence de la gonorrhée comme une stratégie clé pour atténuer la résistance aux antimicrobiens (2). Cependant, pour réduire la prévalence, il faut comprendre pourquoi la gonorrhée est si fréquente chez les HSH. Nous suggérons que les pratiques sexuelles spécifiques des HSH font qu’ils ont une prévalence élevée d’infection asymptomatique dans des sites anatomiques particuliers et que ces infections sont les principaux moteurs de la transmission (3).

Chez les hétérosexuels, les principaux sites d’infection gonorrhéique sont l’urètre chez les hommes et le col de l’utérus chez les femmes (4). La plupart des hommes hétérosexuels atteints d’une infection urétrale deviennent symptomatiques et consultent rapidement des soins (après quelques jours) (5). Environ la moitié des femmes sont asymptomatiques, et mettent donc plus de temps à consulter que les hommes (5,6).

Chez les HSH, 3 sites sont couramment infectés : le pharynx, le rectum et l’urètre (7). Dans une clinique de Seattle, la proportion de MSM atteints de gonorrhée pharyngée était de 6,5%, de gonorrhée rectale de 9,7% et de gonorrhée urétrale de 5,5% (7). Presque toutes les infections urétrales étaient symptomatiques (96 %), mais la plupart des infections pharyngées et rectales étaient asymptomatiques. La plupart des infections pharyngées ou rectales (58%) n’étaient pas associées à une infection urétrale (7).

Un facteur supplémentaire favorisant la persistance des sites infectés par la gonorrhée chez les HSH est leur taux plus faible de notification des partenaires par rapport aux hétérosexuels (8). Ce comportement crée un scénario dans lequel les hommes atteints de gonorrhée pharyngée ou rectale ne sont souvent pas traités, même s’ils transmettent une infection à l’urètre d’un partenaire sexuel. Cette plus longue durée d’infectiosité se traduit par un taux de reproduction de la gonorrhée plus élevé chez les HSH que chez les hétérosexuels, indépendamment du nombre de partenaires sexuels. Pour déterminer les principaux facteurs du taux de reproduction de la gonorrhée chez les HSH, il faut caractériser la transmission entre les sites anatomiques, ce qui nécessite de quantifier les pratiques sexuelles spécifiques des HSH. Les études évaluant les actes sexuels les plus récents chez les MSM montrent que la plupart d’entre eux se sont embrassés (75 %), ont pratiqué la masturbation mutuelle (64 %) ou ont eu des rapports sexuels oraux (77 %) (9) ; les rapports oro-anaux (25 %) et les rapports péniens-anaux (35 %) sont moins courants (9). En revanche, chez les hétérosexuels, les rapports sexuels pénien-vaginal se produisent dans 95 % des actes sexuels les plus récents ; par conséquent, la plupart des actes sexuels entre hétérosexuels au cours desquels se produit la transmission de la gonorrhée entraîneront des infections symptomatiques qui les inciteront à consulter (9,10).

Un comportement qui peut être important pour la transmission de la gonorrhée et qui n’a pas été bien étudié est le baiser (11). Le baiser n’a fait l’objet d’aucune question dans les enquêtes nationales sur la sexualité et n’a été étudié qu’occasionnellement dans les études cliniques sur les infections sexuellement transmissibles (9). Nous n’avons pas pu trouver d’études publiées sur les partenaires de baisers dans lesquels il n’y a pas eu de rapports sexuels (appelés partenaires de baisers seulement), que ce soit chez les hétérosexuels ou les MSM, en dehors des données que nous avons récemment présentées (3). Nous avons enquêté auprès de 1 151 HSH fréquentant notre clinique en 2016 et avons trouvé une moyenne de 3,7 partenaires embrasseurs uniquement et une moyenne de 4,5 partenaires embrasseurs et sexuels au cours des 3 mois précédents (3) (Annexe technique Figure 1). Les partenaires n’ayant que des baisers étaient beaucoup plus fréquents chez les jeunes HSH, qui présentent un risque de gonorrhée nettement plus élevé que les HSH plus âgés (3,12). La raison de cette prépondérance de la gonorrhée chez les jeunes HSH est actuellement inconnue mais elle est cohérente et pourrait s’expliquer par le fait que le baiser est une voie de transmission importante.

Nous avons déterminé ce que nous considérons comme les voies de transmission acceptées pour la gonorrhée par site anatomique chez les HSH (Figure, panneau A), bien qu’il faille reconnaître qu’aucune étude n’a rapporté la transmission de la gonorrhée par site spécifique entre les partenaires HSH. Les principaux manuels et études publiés indiquent que le pénis est la clé de la transmission de la gonorrhée entre hommes (Figure, panneau A) (4). Les études suggèrent que l’infection urétrale est largement acquise lors de rapports sexuels anaux non protégés, avec peut-être un tiers des cas acquis en recevant des rapports sexuels oraux (Tableau de l’annexe technique).

Modèles de transmission traditionnels et proposés pour la gonorrhée chez les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH). A) Voies de transmission généralement acceptées (flèches) pour la gonorrhée entre sites chez les HSH à partir d’un cas-patient index infecté vers un partenaire sexuel non infecté. B) Autres voies de transmission proposées (flèches sombres) comparées aux voies de transmission acceptées (flèches claires). HSH, hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes.

Des recherches relativement peu nombreuses ont été menées sur la transmission de la gonorrhée n’impliquant pas le pénis. Certaines études d’observation soutiennent la transmission potentielle de la gonorrhée entre le pharynx et le rectum, bien que cela ne soit pas systématiquement décrit comme une voie de transmission dans les principaux manuels (4). Des études ont montré que les rapports oro-anaux réceptifs ont été associés à une infection rectale, et que les rapports oro-anaux ont été associés à une gonorrhée pharyngée (Tableau de l’annexe technique).

Nous proposons de nouveaux modèles de transmission de la gonorrhée : la transmission de la gorge à la gorge par le baiser et la transmission de la gorge à l’anus (et vice versa) par les rapports oro-anaux (Figure, panneau B). Nous proposons que la transmission au pénis se produise mais qu’elle contribue peu au taux de reproduction parce qu’elle y est présente peu de temps par rapport aux autres sites anatomiques.

Malheureusement, il existe peu d’études sur la transmission de la gonorrhée entre la gorge des partenaires sexuels pour appuyer ou réfuter notre suggestion. Nous avons cependant trouvé des rapports de cas de transmission par le baiser datant de >40 ans, et le baiser est une voie de transmission bien reconnue pour d’autres espèces de Neisseria (11,13). Dans une étude cas-témoins appariée portant sur des jeunes de 15 à 19 ans, le baiser intime avec des partenaires multiples était associé à un rapport de cotes de 3,7 pour la méningococcie (13). L’une des rares études de cohorte chez les HSH à poser des questions sur le baiser a montré qu’il était significativement associé à la gonorrhée pharyngée (tableau de l’annexe technique), mais peu d’études ont examiné le comportement de baiser.

La détection fréquente de la gonorrhée dans la salive des hommes atteints d’une infection pharyngée suggère que la salive joue probablement un rôle dans la transmission de la gonorrhée (14). La salive joue un rôle central dans les rapports sexuels oraux, oro-anaux et même péniens-anaux ; la salive est couramment utilisée comme lubrifiant (14).

Les modèles de transmission de la gonorrhée chez les HSH doivent être cohérents avec la prévalence et l’incidence actuelles spécifiques au site. Nous avons estimé la prévalence et l’incidence de la gonorrhée pharyngée et anale à partir de 3 034 HSH fréquentant une clinique de Seattle sur la base de données de durée spécifiques au site (annexe technique figure 2) (7,15). L’incidence de la gonorrhée urétrale était de ≈5,5/100 personnes-années, et nous avons estimé que la prévalence chez les HSH était faible (0,24 %) car les infections sont souvent de courte durée en raison de leur caractère traitable et symptomatique. Il est difficile de voir comment, même avec des changements fréquents de partenaires sexuels, l’incidence estimée de l’infection pharyngée (26/100 personnes-années) pourrait provenir de l’infection urétrale, étant donné sa faible prévalence.

Il y a plusieurs implications si notre modèle de transmission est correct. Premièrement, une approche préventive utilisant des préservatifs ne fonctionnera pas car, contrairement aux hétérosexuels, le pénis n’est pas responsable de la plupart des transmissions de la gonorrhée chez les HSH. Deuxièmement, le dépistage qui est préconisé annuellement pour les HSH devrait être beaucoup plus fréquent pour réduire le taux de reproduction de la maladie. Les HSH prenant une prophylaxie pré-exposition au VIH sont dépistés tous les 3 mois ; cette fréquence de dépistage pourrait être suffisante pour réduire la prévalence de la gonorrhée. Troisièmement, notre modèle suggère que la réduction de la durée et de la transmissibilité pharyngée est nécessaire pour contrôler la gonorrhée, et nous demandons des suggestions d’interventions qui pourraient y parvenir. Une approche que nous étudions est un bain de bouche antibactérien (essai clinique n° ACTRN12616000247471), faisant suite à certaines de nos données antérieures.

Enfin, il est possible que les taux de syphilis en augmentation rapide chez les HSH partagent des similitudes avec la transmission de la gonorrhée. La syphilis est également peu fréquente chez les hétérosexuels et plus susceptible d’être asymptomatique chez les HSH présentant une infection anale. Lorsque les interventions sont testées pour leurs effets sur la transmission de la gonorrhée, les enquêteurs pourraient envisager d’inclure la syphilis comme résultat.