Traitement des myomes cervicaux | Grain of sound

Étapes opératoires de la laparoscopie dans le cas d’un myome cervical

Un manipulateur utérin est normalement inséré à travers le col de l’utérus dans l’utérus avant la chirurgie, ce qui n’est parfois pas possible chez les patientes dont le myome fait saillie de l’orifice externe de l’utérus dans le vagin.

Les étapes chirurgicales standard de la laparoscopie opératoire sont suivies. Le pneumopéritoine peut être obtenu par la méthode fermée. Le trocart primaire de 10 mm peut être inséré en un point situé à 2-3 cm au-dessus de l’ombilic ou dans la région de Palmer dans de tels cas. Nous préférons trois trocarts de 5 mm (un médian et deux latéraux) dans la région abdominale inférieure.

Une étape à considérer dans les myomes cervicaux énormes est la ligature bilatérale de l’artère utérine avant la myomectomie ou l’hystérectomie. L’utérus peut être approché par l’ouverture du ligament large au niveau du ligament rond et l’identification et la ligature à son origine de l’artère iliaque interne par un repérage rétrograde du ligament ombilical.

Une moyenne de 20 U/mL diluée dans 200 ml de sérum physiologique peut être injectée par laparoscopie dans le myome en présence d’un myome de la paroi utérine postérieure et dans la couche entre le myome et la séreuse, pour tenter de réduire la perte de sang opératoire.

Le parcours de l’uretère est confirmé en accordant une attention particulière aux attaches du ligament sacro-utérin, afin de déterminer le déplacement de la position relative des artères utérines ou de l’uretère. Parfois, lorsque le myome est grand et les limites difficiles à confirmer, le ligament large est ouvert avec une approche antérieure pour délimiter le myome.

En cas de type de paroi antérieure, une incision transversale est faite dans la poche utéro-vésicale et le péritoine, pour effectuer une dissection émoussée de la vessie. Lors de la réalisation d’une traction et d’une énucléation avec une vis de myomectomie laparoscopique, la base de la plaie est maintenue avec une pince de préhension bipolaire et une homéostasie complète simultanée est réalisée en même temps que la dissection pour éviter les difficultés post énucléation dues aux capillaires rétractés.

En cas de myomes postérieurs, nous préférons une incision verticale médiane pour éviter de blesser les vaisseaux et rester à une distance sûre des uretères .

En cas de myomes postérieurs, nous préférons une incision verticale médiane pour éviter de blesser les vaisseaux et rester à une distance sûre des uretères

Après l’énucléation complète du myome cervical, la morcellation est effectuée. Si l’énucléation complète est difficile avec de grands myomes et que l’espace pelvien est limité pour la traction, le myome est parfois morcellé lorsqu’il est encore attaché à l’utérus. L’approche doit être variée en fonction de la taille et de la localisation du myome.

La partie la plus difficile de la myomectomie cervicale est la suture de la base de la plaie après l’énucléation. La dissection complète des organes environnants tels que la vessie et l’uretère, près de la base de la plaie, est difficile. Les saignements rendent difficile le maintien du champ visuel, ce qui augmente la possibilité de dommages pendant la suture. Une procédure ascendante permet de réaliser la suture en toute sécurité en fournissant un champ visuel complet .

Suture du défaut résultant

Le défaut résultant est suturé à des intervalles d’environ 1 cm avec un matériau de suture absorbable 1/0 ou 2/0. Pour la deuxième couche, des sutures continues de la couche musculaire peuvent être réalisées avec des sutures 1/0 pour la première couche de muqueuse cervicale. Il est recommandé de fermer le péritoine également avec des sutures, pour restaurer l’anatomie.