Gestion des fluides et des électrolytes

Besoins en fluides

La composition corporelle du nourrisson ELBW est constituée de 85 à 90% d’eau dont un tiers d’eau intracellulaire (ICW) et deux tiers d’eau extracellulaire (ECW). La gestion du liquide dans l’espace extracellulaire devient importante à la fois pour la gestion immédiate de l’état volumique du nourrisson et pour la façon dont la gestion affectera le début de la diurèse postnatale et les éventuelles morbidités ultérieures liées à un retard de diurèse. Pendant la transition, il y a une redistribution de l’eau corporelle de l’espace interstitiel vers l’espace extracellulaire ainsi que du liquide pulmonaire réabsorbé, ce qui entraîne une expansion du volume d’eau extracellulaire et une augmentation de sa teneur en sodium. Le sodium sérique mesuré à ce moment-là, avant l’établissement de la diurèse postnatale, peut être faible (130-134 mEq/L), reflétant une expansion du volume du liquide extracellulaire (FEC). L’ajout de sodium à ce stade peut empêcher la diurèse postnatale et accroître davantage le FEC, ce qui contribue à la formation d’un œdème dans la périphérie ainsi que dans le poumon. Les nourrissons ne peuvent pas excréter une charge de sodium aussi bien qu’un adulte, même lorsque l’excrétion fractionnelle du sodium (FENa) est maximisée. La tentative physiologique de conserver le sodium peut être une tentative de développement dans la mesure où le prématuré a besoin de sodium pour sa croissance et son développement. Une réponse adaptative du rein consiste à provoquer une réponse tubulaire rénale antinaturitique, ce qui entraîne une tentative de conservation du sodium par les reins. La FENa est plus élevée chez le prématuré que chez le nouveau-né à terme et l’adulte (FENa = 1 %). La FENa peut atteindre 12,4 % pendant la diurèse postnatale. La FENa élevée commence à diminuer lorsque la diurèse postnatale s’atténue, suivie par des semaines de conservation du sodium rénal. Un bilan sodique positif est nécessaire à la croissance. Le sodium exogène ne doit pas être ajouté aux fluides intraveineux dans les premiers jours de vie jusqu’à ce que la diurèse postnatale soit établie, ce qui se produit lorsque le débit urinaire diminue et que la gravité spécifique est >1,012.

Six essais contrôlés randomisés comparent divers apports liquidiens au cours des premiers jours de vie et leurs effets sur la perte de poids postnatale, l’incidence du PDA, de l’entérocolite nécrosante (ECN), de la DBP, de l’IVH et du décès. Quatre de ces essais ont été examinés par la Cochrane Library. Trois de ces essais ont été publiés au début des années 1980 et le dernier en 1992. L’âge gestationnel moyen des nourrissons participant à ces essais était de 29, 31 et 34 semaines. Dans trois des essais, l’apport liquidien variait de 50 à 70 ml/kg/j par rapport à un groupe témoin dont l’apport variait de 80 ml/kg/j (2 essais) à 150 ml/kg/j (1 essai). Les trois essais ont utilisé des incubateurs humidifiés décrits comme ayant une humidité de 50 % ou maximale. Les résultats des quatre essais démontrent qu’une restriction de l’apport liquidien augmente de manière significative la perte de poids postnatale et réduit de manière significative les risques de PDA, de NEC et de décès. On observe une tendance à l’augmentation du risque de déshydratation et à la réduction du risque de DBP, mais ces tendances ne sont pas statistiquement significatives. Deux essais récemment publiés ont utilisé des apports liquidiens encore plus stricts de 40 ml/kg/j (restreint) contre 60 ml/kg/j (contrôle). Le premier essai a évalué les effets de différents apports liquidiens sur la fonction et la compliance pulmonaires. Les nourrissons du groupe à consommation restreinte de liquide présentaient une compliance moyenne plus élevée au troisième jour de vie ; toutefois, il n’y avait pratiquement aucune différence au septième jour de vie. Il y avait cependant une corrélation négative entre l’apport de colloïdes et la compliance pulmonaire (FRC P = 0,003, compliance P = 0,001). Le deuxième essai a utilisé les mêmes apports liquidiens mais a évalué les effets de ces apports sur l’équilibre liquidien, les électrolytes et les effets indésirables métaboliques. Ils n’ont constaté aucune différence statistique en ce qui concerne la créatinine sérique et l’arginine vasopressine au cours de la première semaine de vie, ainsi que l’incidence de la jaunisse, de l’hypotension, de l’hypoglycémie, de l’hypernatrémie ou de l’hyponatrémie. Les nourrissons du groupe restreint présentaient des débits urinaires moyens inférieurs et des osmolalités urinaires moyennes supérieures à ceux du groupe témoin. Il semblerait qu’une restriction de l’apport liquidien augmente significativement la perte de poids postnatale et réduit significativement le risque de PDA et de NEC sans augmenter le risque d’effets indésirables associés à la déshydratation.

Pendant la période de diurèse, la gestion de la perte insensible d’eau peut être tout aussi importante que la gestion des besoins liquidiens. La perte d’eau de l’épiderme d’un nourrisson de faible poids corporel peut être élevée en raison du rapport élevé entre la surface corporelle et la masse corporelle (jusqu’à 6 fois celui d’un adulte) et surtout lorsque la peau est gélatineuse. Il est important de minimiser la perte d’eau transépidermique, en particulier pendant la diurèse postnatale, pour prévenir ou minimiser l’incidence d’un espace extracellulaire hyperosmolaire. La pression osmotique élevée de l’ECF hyperosmolaire peut conduire à une perte de liquide dans l’espace intracellulaire et entraîner une déplétion intravasculaire, puis une hypotension, une hypernatrémie et une hyperkaliémie.

Les efforts pour minimiser la perte d’eau transépidermique se concentrent autour des barrières évaporatives et de l’utilisation d’une humidité élevée (80 à 100%) dans l’incubateur. L’utilisation de ces barrières doit être limitée à la première semaine de vie. Les barrières à base de pétrolatum (émollients cutanés) telles que l’Aquaphor® (Beiersdorf, Inc., Wilton, CT) ont été associées à un risque accru d’infection à staphylocoque epidermidis ainsi qu’à des préoccupations anecdotiques de colonisation fongique. Pour éviter la contamination par des bactéries d’origine hydrique, les isolats humidifiés doivent être changés régulièrement ou séchés soigneusement et la chambre d’humidité doit être nettoyée fréquemment. L’efficacité de ces barrières aura un effet direct sur la quantité de liquide exogène nécessaire pour prévenir la déshydratation tout en évitant la surhydratation et l’œdème périphérique et pulmonaire qui s’ensuit, ce qui peut interférer avec la récupération du syndrome de détresse respiratoire (SDR).